Сучасні уявлення про патогенез і принципи терапії кропивниці та ангіоневротичний набряк Квінке

Л. В. Лусс, Доктор медичних наук, професор

Алергодерматози, або алергічні захворювання шкіри, являють собою одну з найбільш поширених форм аллергопатологии. У структурі алергічних захворювань шкіри у дітей перше місце займає атопічний дерматит, у дорослих - кропив'янка та ангіоневротичний набряк Квінке.

Кропивниця характеризується висипаннями островоспалітельних бесполостной елементів - пухирів (пухир - urtica) різної форми, величини і забарвлення (від блідої до темно-коричневої). Уртикарний висипання в ряді випадків супроводжуються сверблячкою різного ступеня інтенсивності.

В основі кропивниці лежить гострий, обмежений набряк сосочкового шару дерми і розширення капілярів. Набряки Квінке та кропив'янка мають спільні механізми розвитку і розрізняються лише глибиною набряку. При ангіоневротичний набряк він поширюється на більш глибокі шари дерми.

Особливістю кропивниці і набряків Квінке є їх швидкий розвиток і настільки ж швидке зникнення (від декількох хвилин до декількох годин) після призначення адекватної терапії.

В формуванні аллергодерматозов взагалі і кропив'янки зокрема можуть брати участь як справжні алергічні реакції (ІАР), так і псевдоалергічні реакції (ПАР). Ми не будемо розглядати ті випадки кропивниці, які пов'язані з наявністю системних захворювань, симптомами яких можуть бути завзято рецидивуючі уртикарний висипання.

Кропивниці, протікають по механізмам істинних алергічних реакцій, обумовлені участю у їхньому розвитку специфічних алергічних антитіл (АТ) або сенсибілізованих лімфоцитів.

В Нині виділяють п'ять типів істинних алергічних реакцій, в відповідно до яких протікають алергодерматозів, в тому числі кропив'янка. Механізми цих реакцій широко висвітлені у вітчизняній і зарубіжній літературі.

Своє назву псевдоалергічні реакції, або помилкова алергія, отримали в зв'язку з тим, що чіткий зв'язок розвитку кропивниці з впливом причинного фактора, а т

акож клінічні симптоми роблять їх дуже схожими на справжню алергію, але відрізняються від останньої механізмами розвитку.

Одним з найважливіших механізмів ПАР при кропив'янка є неспецифічна либерация медіаторів, і в першу чергу гістаміну, з клітин-мішеней алергії (опасисті клітини, базофіли та ін.)

Участь ІАР у механізмі кропивниці та ангіоневротичний набряк Квінке (АОК) було нами доведено лише в 38, 5% випадків, на відміну від атопічного дерматиту, що протікає за механізмом першого типу ІАР.

Критерії участі ІАР у механізмі кропивниці є загальними для всіх алергічних захворювань і включають наступні ознаки:

наявність специфічних алергічних АТ у сироватці;

позитивні шкірні тести з алергенами;

позитивні провокаційні тести з алергенами;

позитивний алергологічний, фармакологічний, харчовий анамнез;

позитивний тест гальмування природної еміграції лейкоцитів in vivo (по А. Д. Адо) з медикаментами;

позитивний тест Шеллі;

можливість пасивного перенесення чутливості;

позитивний тест специфічного вивільнення гістаміну з базофілів;

негативний тест-плацебо та ін

При кропив'янка, що протікають по механізмам ПАР, вищевказані ознаки відсутні, за винятком наявності позитивного фармакологічного або харчового анамнезу.

На підставі багаторічних спостережень як вітчизняних, так і зарубіжних дослідників, а також спираючись на власні дані, ми змогли виділити два основних види кропив'янки і АОК, що розрізняються механізмами розвитку: імунологічний і неіммунологіческіе.

Розвиток і формування імунологічної кропивниці пов'язано в основному з порушеннями функціонування різних ланок імунної системи.

Імунологічна кропивниця може бути трьох типів:

протікає за участю специфічних імунних реакцій (алергічний тип);

протікає за участю неспецифічних імунних реакцій (неалергічний тип);

змішані форми.

В Залежно від типу алергічних реакцій, які беруть участь у розвитку імунологічної кропивниці, можна виділити різні форми кропив'янки, що протікають за різними механізмами і вимагають різних методичних підходів до терапії: атопічна форма, інфекційно-алергічна, імунокомплексний та інші.

В Зокрема, в наших дослідженнях атопічна форма кропив'янки і АОК зустрічалися в 13, 6% випадків, холодова кропивниця, що протікає по механізмах ІАР, - в 2, 9% випадків, імунокомплексний - в 2, 2% випадків.

Імунологічна кропив'янка і АОК неалергічний генезу часто пов'язані з порушеннями в неспецифічних ланках імунної системи, зокрема в системі комплементу, калекреин-кінінової системі та інших біологічних системах організму. У наших дослідженнях такий тип кропив'янки виявлявся приблизно у 31% обстежених. Основними етіологічними чинниками цієї форми імунологічної кропивниці служили екзотичні продукти: салати з морських тварин і водоростей (мідії, омари, краби, раки, і т. п.), страви з плавників акули і багато інших; екзотичні фрукти; продукти, багаті біологічно активними речовинами; медикаменти; контакт з хімічними речовинами і т. д.

Основними причинними і провокуючими факторами неиммунологической кропив'янки, яка в наших дослідженнях становила 36, 8% випадків, були: патологія ШКТ і гепатобіліарної системи, патологія нейроендокринної системи, патологія з боку сечовидільної системи, обмінні порушення, фізичні фактори (Тиск, вібрація, температура та ін), хімічні фактори (луги, кислоти, солі кислот і лугів, медикаменти і т. п.), біологічні чинники та ін

Як правило, на розвиток неиммунологической кропивниці впливають одночасно декілька факторів.

Клінічні прояви кропив'янки, незалежно від її виду, обумовлені участю медіаторів, що з клітин-мішеней під дією специфічних або неспецифічних факторів.

Основні медіатори, що приймають участь у розвитку клінічних симптомів кропивниці, представлені в табл. 1.

Тактики ведення і лікування кропив'янки, що протікає по механізмах ІАР та ПАР, принципово розрізняються. Однак при будь-якій формі кропив'янку та ангіоневротичний набряк Квінке повинні дотримуватися принципи комплексного і етапного підходу в лікуванні.

Основні принципи терапії кропивниці

Виявлення причинного фактора розвитку кропивниці.

Усунення прічіннозначімих факторів.

Фармакотерапія кропивниці, що передбачає купірування гострого стану і базисну терапію. Для купірування гострого стану проводиться інтенсивна терапія, що включає призначення антигістамінних препаратів, глюкокортикостероїдів, у разі необхідності вводяться препарати епінефрину, проводиться інфузійна терапія (Гемодез), плазмаферез. Вибір терапії при гострих станах, способи введення препаратів, дози, тривалість проведеної терапії визначаються лікарем Залежно від тяжкості стану, віку хворого, наявності супутніх захворювань та інших факторів.

Базисна терапія, яка включає застосування антигістамінних препаратів другого і третього поколінь; у разі необхідності призначаються системні глюкокортикостероїди, седативні засоби та інші препарати.

Адекватна терапія основного захворювання.

Корекція терапії, що призначається хворим з приводу супутніх захворювань.

При наявності клінічних показань проведення адекватної імуномодулюючу терапії.

Призначення дієти, відповідної за обсягом і співвідношенню основних харчових інгредієнтів віку, вазі і супутнім захворюванням, якими страждає пацієнт.

Проведення профілактичних заходів щодо попередження загострень кропивниці.

Виділяють специфічні і неспецифічні методи лікування кропивниці і ангіоневротичних набряків Квінке.

Основними патогенетичними методами лікування кропив'янки, що протікає по механізмах ІАР, є елімінація алергену. При можливості і в разі необхідності призначається специфічна імунотерапія, якщо є клінічні показання - імуномодулююча терапія, однак ці методи вимагають окремого висвітле...ння.

Неспецифічні методи лікування, тобто фармакотерапія, спрямовані на усунення клінічних симптомів кропивниці, зниження чутливості рецепторів і зниження гіперреактивності тканин до медіаторів алергії.

Серед фармакологічних засобів важливу роль у лікуванні кропивниці займають антимедиаторного (в першу чергу антигістамінні) препарати, які інгібують секрецію та вивільнення медіаторів алергії, а також медикаменти, що пригнічують запальні реакції (протизапальні засоби), в т. ч. глюкокортикостероїди.

Препарати, володіють антигістамінними властивостями, можна розбити на кілька груп, що розрізняються механізмом дії: препарати, що блокують гістамінові - Н1 - рецептори першої, другої і третьої генерації; препарати, що підвищують здатність сироватки крові зв'язувати гістамін (гистаглобин, гистаглобулин); препарати, які гальмують вивільнення гістаміну з тучних клітин (кетотифен).

Оскільки в розвитку симптомів кропивниці, що протікає по механізмах ІАР та ПАР, беруть участь одні й ті ж медіатори, симптоматична терапія, спрямована на усунення клінічних ознак захворювання, має багато спільного.

При загостренні кропивниці широко використовуються антигістамінні препарати-блокатори Н1-гістамінових рецепторів першої, другої і третьої генерації як вітчизняних, так і зарубіжних фармацевтичних фірм.

Вибір антигістамінного препарату, спосіб введення та доза залежать від віку, ступеня тяжкості захворювання та стадії його розвитку, від наявності супутніх захворювань та індивідуальної переносимості препаратів та ін

В Нині відомо понад 150 різних антигістамінних препаратів, що знайшли широке застосування в лікуванні кропив'янки.

Антагоністи Н1-гістамінових рецепторів першого покоління мають ряд побічних фармакологічних ефектів, що обмежують можливості їх використання в клінічній практиці. Тим не менше в деяких випадках показане призначення саме антигістамінних препаратів першого покоління.

Поява нової генерації антигістамінних препаратів другого і третього покоління, не проникають через гематоенцефалічний бар'єр і позбавлених побічних ефектів (Центрального, холінолітичну та седативного), розширило можливості використання цієї групи препаратів в осіб, професія яких вимагає підвищеної уваги і активності.

В сучасній клінічній практиці для лікування аллергодерматозов використовують наступні антигістамінні препарати другого покоління: піперідінового похідні (терфенадин, БРОНАЛ, терідін, тофрін та ін), піперидин-імідазолового похідні (астемізол, астелонг, астемісан, гісманал, гістолонг та ін), пиперазинового похідні (зіртек, цетрин та ін), азатідіновие похідні (кларитин, Ломілан та ін), оксіпіперідіни (кестин).

До препаратів третього покоління ставиться телфаст (фексофенадин), клінічна ефективність якого при різних формах кропивниці була показана в сучасних дослідженнях.

Телфаст володіє всіма властивостями, характерними для антигістамінних препаратів другого покоління: висока специфічність і висока спорідненість до Н1-рецепторів, швидке початок дії, тривалий основний ефект (24 і більше годин), відсутність блокади інших типів рецепторів, непрохідність через гематоенцефалічний бар'єр у терапевтичних дозах, відсутність зв'язку абсорбції з прийомом їжі, відсутність тахіфілаксії (звикання). Крім того, поєднання з телефастом не змінює фармакокінетику еритроміцину і кетоконазолу і не викликає подовження інтервалу QT. В даний час телфаст відноситься до препаратів з високим профілем безпеки.

В табл. 2 представлені деякі диференціальні ознаки різних форм кропивниці та атопічного дерматиту, дозволяють визначити основні механізми формування захворювання і підібрати адекватну терапію.

Безумовно, висвітлити в рамках однієї статті все різноманіття механізмів і тактики ведення хворих не представляється можливим, тому ми представили тут лише частина відомостей про особливості формування однієї з форм аллергодерматозов - кропив'янки і АОК.

Таблиця 1. Кропив'янка та її основні медіатори Клінічні прояви

Патофізіо-

логічний механізм

Передбачувані медіатори Набряк Підвищення проникності судин Гістамін, ПГД2, ФАТ, брадикінін ЛТС4, ЛТД4, ЛТЕ4 Гіперемія Вазодилатація Гістамін, простагландини, ФАТ, брадикінін ЛТС4, ЛТД4, ЛТЕ4 Сверблячка Роздратування чутливих нервових закінчень Гістамін Таблиця 2. Основні диференціальні ознаки різних форм алергодерматозів Ознака Діагноз

Атопічний дерматит Атопічна кропив'янка Інфекційно-алергічна кропив'янка псевдоалергічні кропив'янка

Етіологічний фактор Атопічні алергени: пилок рослин, побутові, епідермальні, харчові та ін Атопічні алергени: пилок рослин, побутові, епідермальні, харчові та ін Інфекційні алергени: бактерії, гриби, віруси Медикаменти, харчові продукти, психоемоційні і фізичні перевантаження, отрута комах та ін

Строки розвитку загострення після впливу етіологічного фактора Від декількох хвилин до 6 годин Від декількох хвилин до 12 годин Від 6 до 72 годин Від декількох хвилин до декількох днів

Залежність від дози алергену Ні Ні Ні Та

Залежність від шляху впливу алергену Ні Ні Ні Є

Алергологічний анамнез сімейний Позитивний Позитивний Позитивний Негативний

Алергічний анамнез власний Позитивний Позитивний Позитивний Негативний

Супутні захворювання Атопічні хвороби: поліноз, бронхіальна астма, харчова та лікарська алергія і. т. п. Атопічні хвороби: поліноз, бронхіальна астма, харчова та лікарська алергія і т. п. Хронічні запальні захворювання, уповільнені, торпідний до традиційної терапії Захворювання ШКТ, нейроендокринної системи, обмінні порушення і ін

Шкірні тести з атопічними алергенами Позитивні Позитивні Негативні Негативні

Шкірні тести з інфекційними алергенами Негативні Негативні Позитивні Негативні

Специфічні АТ в сироватці Є Є Можуть бути Ні

Пасивний перенос чутливості Можливий Можливий Неможливий Неможливий

Еозинофілія Часто Часто Нерідко Ні

Тест специфічного вивільнення гістаміну Позитивний Позитивний Негативний

Зміни в імунному статусі Підвищено рівень загального IgE, активація Т-хелперної ланки імунітету Підвищено рівень загального IgE, активізація Т-хелперної лан...ки імунітету Зниження показників фагоцитозу, можливо зниження окремих субпопуляцій Т-лімфоцитів Відсутні або відповідає тяжкості супутніх захворювань

Ефект елімінації Є Є Ні

Список літератури

Для підготовки даної роботи були використані матеріали з сайту medinfa.ru/