DataLife Engine > Версия для печати > Організаційно-економічні аспекти впровадження фармакогенетичних тестування в практичну охорону здоров'я

Дипломна робота

"Організаційно-економічні аспекти впровадження фармакогенетичних тестування в практичну охорону здоров'я "

Зміст

Анотація

Введення

Мета і завдання дослідження

Гіпотези дослідження

Огляд літератури

Предмет і завдання клінічної фармакогенетики

Історія розвитку фармакогенетики

Матеріали і методи

Результати та обговорення

Висновки

Практичні рекомендації

Література

фармакогенетичних тестування дозування варфарин

Анотація

Незважаючи на досягнення медичної науки, проблеми ефективної та безпечної фармакотерапії зберігають свою актуальність і в даний час. Впровадження фармакогенетичних тестів в клінічну практику - це реальний шлях до персоналізованої медицини і, як наслідок, підвищення ефективності та безпеки фармакотерапії.

Метою даного дослідження є проведення комплексної оцінки організаційних проблем впровадження фармакогенетичних тестування в практичну охорону здоров'я.

Матеріали і методи: Було організовано та проведено одномоментне дослідження, що складається з декількох етапів: дослідження рівня знань у студентів медичних вузів, лікарів та організаторів охорони здоров'я в області фармакогенетичних тестування; дослідження російського ринку комерційних лабораторій, що виконують фармакогенетичних тестування для підбору дози варфарину; аналіз доступності фармакогенетичних тестування в суб'єктах РФ; оцінка економічної переваги фармакогенетичних підходу до дозування варфарину порівняно з традиційним.

Результати: Серед всіх опитаних відзначається недолік необхідної та повної інформованості про сучасні можливостях фармакогенетики і способах її впровадження в клінічну практику. Аналіз російського ринку лабораторій показав, що в РФ спостерігається нестача інформації про лабораторіях, що проводять фармакогенетичних тестування для виявлення індивідуальної чутливості до варфарину. Аналіз доступності фармакогенетичних тестування в суб'єктах РФ свідчить про дуже низький рівень застосування тестування практично по всій території РФ. Підбір дози при призначенні лікарської терапії варфарином, здійснюваний традиційним методом без фармакогенетичних тестування, супроводжується підвищенням частоти кровотеч, що може позначитися на витратах на ведення хворих.

Введення

Незважаючи на досягнення медичної науки і впровадження величезної кількості нових лікарських засобів (ЛЗ), проблеми ефективної та безпечної фармакотерапії зберігають свою актуальність і в даний час. Одним із шляхів підвищення ефективності і безпеки фармакотерапії є впровадження в клінічну практику технологій т.зв. персоналізованої (персоніфікованої) медицини. В основі цих технологій лежить індивідуальний підхід до вибору ЛЗ та його режиму дозування з урахуванням факторів, що впливають на фармакологічний відповідь, які маються у конкретного пацієнта. Клінічна фармакогенетика надає реальну можливість індивідуалізації вибору ЛЗ та режимів їх дозування на підставі вивчення генотипу конкретного пацієнта. В основі фармакогенетичних тестів лежить виявлення алельних варіантів генів системи біотрансформації і транспортерів ЛЗ, що визначають фармакологічний відповідь (генотипування пацієнтів). Однак існування ряду поки невирішених проблем, пов'язаних з фармакогенетики є причиною того, що фармакогенетичних тести в клінічній практиці застосовуються вкрай рідко. Серйозним перешкодою до впровадження фармакогененетіческіх тестів в клінічну практику є їх висока вартість і низька доступність, а також недостатній рівень знань в галузі клінічної фармакогенетики у лікарів та організаторів охорони здоров'я. В даний час вже немає ніяких сумнівів в тому, що впровадження фармакогенетичних тестів в клінічну практику є реальним шляхом до персоналізованої медицини, і, як наслідок підвищенням ефективності та безпеки фармакотерапії. Вже розроблений ряд фармакогенетичних тестов.Однако темпи впровадження фармакогенетики в реальну клінічну практику невиправдано низькі.

Мета і завдання дослідження

Метою даного дослідження є проведення комплексної оцінки організаційних проблем впровадження фармакогенетичних тестування в практичну охорону здоров'я і розробка шляхів (підходів) їх вирішення. У ході дослідження планувалося вирішити наступні завдання:

1. Оцінити рівень компетентності в області фармакогенетичних тестування у студентів, ординаторів, лікарів та організаторів охорони здоров'я.

2. Провести аналіз російського ринку комерційних послуг проведення фармакогенетичних тестування.

3. Провести аналіз доступності фармакогенетичних тестування в суб'єктах РФ.

4. Оцінити вартість лікування пацієнтів з постійною формою миготливої вЂ‹вЂ‹аритмії варфарином в залежності від генетичних особливостей хворих: носійство різних генотипів по CYP2C9, VKORC1.

5. Оцінити економічну перевагу фармакогенетичних підходу до дозування варфарину в порівнянні з традиційним.

Гіпотези дослідження

1. Мається недостатній рівень знань в області фармакогенетики у медичних працівників.

2. Доступність фармакогенетичних тестування для лікарів та пацієнтів в РФ обмежена

3. Призначення варфарину без фармакогенетичних тестування супроводжується підвищенням частоти кровотеч і збільшенням загальних витрат на ведення хворих

Огляд літератури

Предмет і завдання клінічної фармакогенетики

Клінічна фармакогенетика являє собою розділ клінічної фармакології та клінічної генетики, що вивчає генетичні особливості пацієнта, що впливають на фармакологічний відповідь. Ці генетичні особливості, як правило, являють собою поліморфні ділянки генів білків, що беруть участь у фармакокінетиці або фармакодинаміку лікарських засобів (ЛЗ) [13]. До першої групи відносяться гени, що кодують ферменти біотрансформації і гени транспортерів, беруть участь у всмоктуванні, розподілі і виведенні ЛЗ з організму. В даний час, активно вивчається роль генів, контролюючих синтез і роботу ферментів метаболізму ЛЗ, зокрема ізоферментів цитохрому Р-450 (CYP2D6, CYP2C9, CYP2C19). В останні роки розпочато вивчення впливу на фармакокінетику ЛЗ поліморфізму генів т.зв. транспортерів ЛЗ [Бочков Н.П., 2002, Кукес В.Г., 2004]. До другої групи віднесені гени, що кодують В«молекули-мішеніВ» ЛЗ (рецептори, ферменти, іонні канали) і гени, продукти яких залучені в патогенетичні процеси [12]. Саме виявлення конкретних алельних варіантів цих генів і є суттю фармакогенетичних тестів. Очевидно, що застосування таких тестів дозволить заздалегідь прогнозувати фармакологічний відповідь на ЛЗ, а, отже, індивідуалізовано підійти до вибору ЛЗ та його режиму дозування, а, в деяких випадках і тактику ведення пацієнтів [8, 9, 10] [Ляхович В.В., 2004, Середенін С.Б., 2004].

Переваги фармакогенетичних тестування наступні:

В· тест не вимагає прийому ЛЗ-маркерів тобто може прогнозувати фармакологічний відповідь до прийому ЛЗ;

В· необхідний одноразовий забір крові або, навіть іншого біологічного матеріалу (зішкріб з внутрішньої поверхні щоки, волосся) в будь-який час (!);

В· тест не вимагає визначення в декількох тимчасових В«точкахВ»;

В· результати не змінюються в часі протягом усього життя, що створює перспективу для створення т.зв. В«Фармакогенетичних паспортаВ» пацієнта;

В· тести оцінюють лише В«генетичнийВ» компонент, що впливає на фармакологічний відповідь;

В· тести відносно не дорогі (вимагається обладнання тіль...ки для виконання ПЛР);

В· з допомогою цих тестів можна проводити великі популяційні дослідження.

Історія розвитку фармакогенетики

Різними авторами дається різна інформація про те, хто ввів термін фармакогенетика: за одними джерелами це був VogelF. (1959), за іншими - MotulskyAG (1957). З цього часу фармакогенетика пройшла ряд умовно виділяються етапів:

В· I етап- накопичення фармакогенетичних феноменів (1932 - початок 1960-х);

В· II етап- становлення фармакогенетики як фундаментальної науки (початок 1960-х-1990-і роки);

В· III етап- становлення фармакогенетики як прикладної клінічної науки, перехід від фармакогенетики до фармакогеноміке (початок 2000-х років).

Найбільш важливі події у розвитку фармакогенетики представлені в таблиці 1. Однак, фармакогенетика активно розвивалася і в СРСР, і в Росії: в її розвиток внесли великий вклад вітчизняні фармакологи, генетики та клініцисти. Інтерес вітчизняних дослідників до фармакогенетику з'являється вже в 60-х роках ХХ століття. В основному це були публікації, що стосуються таких фармакогенетичних феноменів як підвищена чутливість до суксаметонію і дефіцит глюкозо-6-фосфатдегідрогенази.

У грудні 1973 року в 2-му МОЛГМИ ім. Н.І. Пирогова створюється перша в СРСР лабораторія фармакологічної генетики в якій починають активно проводиться фармакогенетичних дослідження психотропних ЛЗ. До 1986 року це науковий підрозділ працювало в складі 2-го ММІ ім. Н.І. Пирогова, а потім, по даний час, в ГУ НДІ фармакології РАМН. Головним підсумком роботи лабораторії фармакогенетики в 1975-1980 роках явилась формулювання наукового положення про закономірності індивідуальних реакцій на феназепам та сиднокарб [Вальдман А.В., 1979], створення ЛЗ афобазол, успішно пройшов клінічні випробування і застосовується в клінічній практиці [Середенін С.Б., 2004]. Іншою важливою проблемою лабораторії з'явилися дослідження по мутагенезу. Проведено великий обсяг робіт по скринінгу більш 50 розроблених нових ліків на мутагенність. Значущою подією стало доказ індукції хромосомних пошкоджень у ссавців при емоційно-стресових впливах [Середенін С.Б., Дурнев А.Д., 1998]. У 2000 році на базі відділу фармакогенетики ГУ НДІ фармакології ім. В.В. Закусова була організована перша, і поки що єдина в Росії кафедра фармакогенетики РГМУ, очолювана Середенін С.Б., на якій читаються лекції, проводяться заняття зі студентами Медико-біологічного факультету РГМУ.

У 1974 році Бочков Н.П. у статті В«Стан та перспективи розвитку медичної генетикиВ», опублікованій у Віснику АМН СРСР, підкреслює велике значення проведення фармакогенетичних дослідження для оптимізації застосування ЛЗ [Бочков Н.П., 1974]. У цьому ж році виходить перші детальні огляди російською мовою, присвячені стану фармакогенетики на той період часу: В«Основні напрямки генетичних досліджень у фармакологіїВ», написаний Мхеідзе М.О., опублікований в журналі В«Клінічна медицинаВ» [Мхеідзе М.О., 1974] і В«Фармакогенетика, її досягнення і перспективи (огляд літератури)В», опублікований у журналі В«Лікарська справаВ» і написаний Скакуном Н.П., який двома роками пізніше опублікував першу монографію з фармакогенетику російською мовою В«Основи фармакогенетики В»[Скакун Н.П., 1974, 1976]. У цій монографії були викладені основні принципи цієї нової науки. Ця монографія була перевидана зі значними доповненнями в 1981 і 2002 роках, протягом багатьох років залишаючись єдиним посібником з фармакогенетику російською мовою. У цьому ж 1976 році вийшло ще декілька оглядових статей по фармакогенетику, написаних колективом авторів під керівництвом Скакуна Н.П.. [Кудрін О.М. і співавт., 1976].

У 1984 році виходить ще 2 монографії по фармакогенетику: В«Вступ до сучасної фармакогенетикиВ» [Лільїн Є.Т., Трубників В.І., Ванюков М.М.] і В«Основи та педіатричні аспекти фармакогенетикиВ» [Тішиться І. (пер. з угорського), 1984]. В даний час глави по фармакогенетику присутні у всіх великих підручниках і посібниках з фармакології та клінічної фармакології [Белоусов Ю.Б., 1997, 2002, Кукес В.Г., 1999, 2004, 2006].

З кінця 1990-х років на кафедрі клінічної фармакології ММА ім. І.М. Сєченова та Інституті клінічної фармакології НЦ ЕСМП Росздравнадзора, очолювані Кукес В.Г. активно ведуться клінічні фармакогенетичних дослідження системи біотрансформації (CYP2C9, CYP2D6, CYP3A4) і транспортерів (глікопротеїн-Р) лікарських засобів, метою яких є розробка алгоритмів вибору ЛЗ (непрямі антикоагулянти, серцеві глікозиди, ОІ-адреноблокатори, статини та ін) і їх режимів дозування залежно від генетичних особливостей пацієнтів. Крім того, у представників різних етнічних груп Росії та країн СНД проводяться дослідження, спрямовані на вивчення частот алелів і генотипів по клінічно значущим алельних варіантів генів, що кодують ізоферменти цитохрому Р-450 і транспортери ЛЗ, відмінності в яких є основою етнічної чутливості до ЛЗ. Першим подібним дослідженням російського населення м. Воронежа було дослідження, виконане під керівництвом Чернова Ю.М., в якому брали участь російські Воронежа [GaikovitchEA, 2003].

Вивченню впливу носійства різних алельних варіантів генів, що кодують ферменти I і II фаз біотрансформації на ефективність фармактерапіі бронхіальної астми і ендометріозу проведені під керівництвом Баранова В.С. [Баранов В.С., 2002]. Цим же колективом створений перший вітчизняний фармакогенетичних чіп [Глотов А.С., 2005]. Роль поліморфізму гена MDR1, що кодує глікопротеїн-Р, в плині лейкозів вивчається під керівництвом Ляховича В.В. [Ляхович В.В., 2004]. Під керівництвом Носикова В.В. і Затещікова Д.А. виконано ряд робіт з вивчення впливу поліморфізму генів, що кодують ізоферменти цитохрому Р-450 та різні молекули-мішені ЛЗ, на ефективність ЛЗ, що застосовуються в кардіологічній практиці [Носиков В.В., Затейщіков Д.А., 2005].

Таким чином, в Росії в перебігу декількох десятків років проведено цілий ряд фармакогенетичних досліджень і інтерес до неї в нашій країні зростає з кожним роком. Однак, на шляху до реальної клінічній практиці фармакогенетика в Росії, також як і у всьому світі, стикається з поки не вирішеними пролемамі про які піде мова нижче.

Таблиця 1.1 Найважливіші події і відкриття в області фармакогенетики

Рік

Подія

1932 Опис сімейних випадків гемолітичної анемії при застосуванні примахіну (Cherman, 1932) 1952 Опис сімейного випадку акаталаземіі (Takahara, 1952) Опис випадку підвищеної чутливості до суксаметонію (Bourne, 1952) 1957 Висунуто припущення, що підвищена чутливість до суксаметонію в слідстві зниженою активності бутрілхоліестерази (Kalow, Genest, 1957) Висунуто припущення, що В«ідіосинкразія по відношенню до лікарських засобів може бути викликана генетичними особливостями і дефіцитом ферментів, нічим іншим себе не проявляють В»(Motulsky AG, 1957) 1959 Виявлено, що причиною гемолізу при застосуванні деяких ЛЗ є спадковий дефіцит глюкозо-6-фосфатдегідрогенази (Marks, Gross, 1959) Введений термін В«фармакогенетикаВ», що означає В«Вивчення клінічно значущих спадкових особливостейВ» (Vogel F., 1959) 1960 Виявлено, що варіабельність концентрації ізоніазиду в плазмі крові обумовлена вЂ‹вЂ‹різною швидкістю його ацетилювання (Evansetal., 1960, Blumetal., 1990) 1962 Опублікована книга В«Фармакогенетика - спадковість і відповідь на... лікарські засоби В»(Kalow W., 1962) 1969 Визначено, що частоти В«повільнихВ» ацетиляторів серед європеоїдів і монголоїдів розрізняються (Evans, 1969) 1970 Описана низька активність параоксанази в плазмі крові (Humbert et al., 1970) Описано підвищення частоти поліневритів при застосуванні ізоніазиду у В«повільнихВ» ацетиляторів (Karnow, 1970) беззвучний тип успадкування дефіциту глюкозо-6-фосфатдегідрогенази (Artus, 1970) 1975 Описано фенотип повільного метаболізму дебризохіну (Eichelbaum, 1975) 1977 Встановлено, що фенотип повільного метаболізму дебризохіну пов'язаний з поліморфізмом гена CYP2D6 (Iddle і Mahgoub, 1977) ВООЗ випускає серію технічних доповідей № 524 В«ФармакогенетикаВ» 1980 Описано спадковий дефіцит тіопуринметилтрансферази, пов'язаний з токсичною дією 6-меркаптопурину (Weinshilboum, Sladek, 1980) 1985 Описано генетичний поліморфізм дигідропіримідиндегідрогенази як причину підвищеної чутливості до 5-фторуацілу (Touchman, 1985) 1987 Описано генетичний поліморфізм CYP2C9 (Aithal, 1988) 1988 Охарактеризовано алельні варіанти гена СYP2D6 (Gonzalez et al., 1988) 1990-ті роки по теперішній час Дослідження асоціацій між носійством алельних варіантів різних генів і зміни фармакокінетики і фармакодинаміки ЛЗ. Дослідження частот алелей і генотипів по алельних варіантів різних генів, відповідальних за зміни фармакокінетики і фармакодинаміки ЛЗ в різних етнічних групах 2000 Національний інститут здоров'я (National Institute of Health - NIH) (США) оголосив про створення дослідницької мережі з фармакогеноміке (Pharmacogenetics Research Network) Початок 2000 років Розробка та впровадження в клінічну практику фармакогенетичних тестів для вибору ЛЗ та їх режимів дозування 2003 Завершення проекту В«Геном людиниВ» 2004 FDA схвалено застосування першого фармакогенетичних чіпа AmpliChip P450 2005 Рада міжнародних організацій з наукової медицині (Council for International Organizations of Medical Sciences - CIOMS) 2005

За займає перше місце. захворюваннями. При цьому вартість питань.

1. Вартість пацієнтів. Однак

2. Вартість

3. Ефективність для

4. Поширеність Якщо захворювання

5. Переваги лікуванням.

В· які

В· у

В· яким

Таким [3]

В [4],

Розглянемобразності застосування фармакогенетичних тестування по CYP2C9 і VKORC1 в клінічній практиці.

1. Вартість фармакогенетичних тестування. Вартість фармакогенетичних тестування по CYP2C9 і VKORC1 в США коливається від 250 до 630 доларів за 1 дослідження, що здається відносно недорогим [3]. У Росії подібні тестування проводяться у ряді комерційних лабораторій, однак, часто в неповному обсязі (не визначають поліморфізм VKORC1).

2. Вартість лікарського лікування, для якого використовується фармакогенетичних тестування. Варфарин сам по собі є недорогим ЛЗ (середня вартість Варфарин Нікомед тб 2.5мг конт N50х1 Нікомед Данія в аптеках Москви 108р 28коп) [.aptechka.ru/]. Головною складовою вартості його застосування є збиток від можливих НЛР і, перш за все кровотеч. Так, в 2003 і 2004 м. в США антикоагулянти займали перше місце серед ЛЗ, які викликали НЛР, що призводять до смерті. D. Hughes і співавт. (2008) [5] оцінювали вартість лікування варфарином у 257 пацієнтів в залежності від генотипу по CYP2C9 іVKORC1, яка включала: первинну допомогу (в т.ч. швидку медичну допомогу), спеціалізовану медичну допомогу (стаціонарне та амбулаторне лікування), вартість препарату. Також були враховані втручання, що проводяться через виникнення НЛР (в вЂ‹вЂ‹основному кровотеч) і недостатній ефективності лікування варфарином. Середня вартість лікування пацієнта варфарином протягом шестимісячного періоду становила 249,50 фунтів стерлінгів. Значущі відмінності були у пацієнтів, які перенесли НЛР Вѕ 889,00 фунтів стерлінгів (n = 76) по порівнянні з тими, у кого лікування проходило без ускладнень Вѕ 171,70 фунтів стерлінгів (95% ДІ 155.2 - 188.3) (n = 181). Для 168 пацієнтів з генотипом CYP2C9 * 1/* 1, середня вартість шестимісячного лікування варфарином становила 249,80 фунтів стерлінгів, що виявилося значно менше у порівнянні з пацієнтами з генотипами CYP2C9 * 1/* 2 або CYP2C9 * 1/* 3, для яких вартість лікування склала 271,70 фунт стерлінгів. Для пацієнтів з поліморфізмом гена VKORC1 (поліморфний маркер G1629A) середня шестимісячна вартість лікування варфарином становила 266,80 фунтів стерлінгів (у хворих з генотипом AA) і 363,90 фунтів стерлінгів (у хворих з генотипом GA), що виявилося значно більше за порівняно з хворими з генотипом GG для яких цей показник був 300,30 фунтів стерлінгів. Таким чином, можна очікувати, що персоналізований підхід до дозування варфарину може виявитися економічно вигідним.

3. Ефективність фармакогенетичних тесту. Численні дослідження довели, що поліморфізм генів CYP2C9 іVKORC1 впливають на особливості дозування варфарину, ризик розвитку кровотеч і надмірної гіпокоагуляція, однак існують поодинокі дослідження, присвячені вивчення переваг фармакогенетичних підходу до дозування варфарину перед емпіричним. Наявні результати досліджень говорять про те, що використовуючи фармакогенетичних тестування, можна зменшити час досягнення терапевтичних значень МНВ при застосуванні варфарину.

4. Поширеність захворювання, при якому використовується фармакогенетичних тестування. У США близько 2 млн пацієнтів мають покази для застосування варфарину, при цьому до 800 пацієнтів щорічно можуть зіткнутися з НЛР варфарину у вигляді небезпечних для життя кровотеч аж до смертельних результатів. Тому кількість людей, які можуть отримати вигоду з фармакогенетичних тестування по CYP2C9 і VKORC1 велике.

5. Переваги підходу до застосування ЛЗ на основі фармакогенетичних тестування перед емпіричним лікуванням. В даний час в США тільки половина пацієнтів, яким показано застосування варфарину, отримує його, з них терапевтичні значення МНО досягаються тільки в 50% випадків. Однією з причин для не призначення варфарину є небажання пройти складний період підбору дози. Тому виявлене в порівняльних проспективних дослідженнях перевага фармакогенетичних тестування в плані зменшення часу досягнення терапевтичних значень МНВ може виявитися достатнім для того щоб дане тестування виявилося економічно виправданим [3].

В даний час виконано 3 рандомізованих дослідження, які порівнюють фармакогенетичних підхід до дозування варфарину з традиційним. У дослідженні Caraco і соавт. (2008) [6], в якому брав участь 191 пацієнт, було показано, що дозування варфарину на основі фармакогенетичних тестування зменшило час досягнення терапевтичних значень МНВ (4,8 і 7,5 днів, відповідно) і стабільного антикоагулянтної ефекту. В«МаліВ» кровотечі (носові, гематурія, крововиливи в шкіру, склеру і т.д.) виникали набагато рідше в фармакогенетичних групі в порівнянні з групою контролю (3,2 і 12,5%, p <0,02), але статистично значущих відмінностей в частотах В«великихВ» кровотеч не спостерігалось. У ширшому рандомізованому дослідженні CoumaGen (2007) [7, 8] в ф...армакогенетичних і контрольній групах було по 200 пацієнтів. У пацієнтів в фармакогенетичних групи В«великіВ» кровотечі розвивалися рідше, в порівнянні з групою контролю (4,0 і 5,1%, р = 0,71), однак розходження виявилися статистично не значимі. У третьому рандомізованому дослідженні, виконаному MA Hillman і соавт. (2005) [9] з 18 пацієнтів яким застосовувався фармакогенетичних підхід до дозування варфарину В«великіВ» кровотечі не розвивалися у жодного пацієнта, а в контрольній групі - у 1 з 20 пацієнтів. При проведенні метааналізу [10] на основі цих 3 досліджень було виявлено, що ризик розвитку В«великихВ» кровотеч при фармакогенетичних дозуванні варфарину, на 32% менше у порівнянні з традиційним. Передбачається, що застосування фармакогенетичних тестування зменшує ризик розвитку В«великихВ» кровотеч протягом першого місяця (тобто періоду підбору дози варфарину - так званий період індукції).

В даний час виконаний ряд досліджень, присвячених фармакоекономічного аналізу фармакогенетичних підходу до дозування варфарину. Самим першим подібним дослідженням є робота J.H. You і соавт. (2004) [11]. Автори проаналізували вартість лікування варфарином хворих, включених в 23 клінічних дослідження (дослідження відбиралися за певним критеріям), в яких проводилося генотипування пацієнтів по CYP2C9 і VKORC1: в 13 досліджень дозування варфарину здійснювалося традиційним методом, а в 10 - з використанням результатів фармакогенетичних тестування. Виявилося, що число кровотеч на 100 пацієнтів, пролікованих протягом року, склало 9,58 в групі фармакогенетічекского дозування і 10,48 в групі традиційного дозування. Вартість лікування варфарином хворих з використанням фармакогенетічексого підходу виявилася трохи вищою в порівнянні з хворими, у яких застосовувалося традиційне дозування: 155700 і 150500 доларів США, відповідно. При цьому маржинальні витрати на одне додатково запобігання В«ВеликеВ» кровотеча, в групі фармакогенетичних підходу до дозування, становили 5778 доларів США.

Інший підхід до фармакоекономічної оцінці фармакогенетічексого тестування для персоналізованого дозування варфарину був застосований M.H. Eckman і соавт. (2009) [7]. Автори оцінювали економічні переваги фармакогенетичних підходу до дозування варфарину перед традиційним з використанням аналізу В«витрати-корисність (Утилітарність) В», розрахувавши витрати на 1 збережений рік якісного життя (англ. QALY - quality-adjustedlifeyear). Виявилося, що при вартості одного фармакогенетичних тесту 400 доларів США і тривалості його виконання протягом 5 днів витрати на 1 QALY склали 170 000 доларів США, що неприйнятно дорого. Автори стверджують, що в таких умовах тільки у 10% пацієнтів з високим ризиком розвитку кровотечі на тлі застосування варфарину вартість QALY для фармакогенетичних тестування може скласти менше 50 000 доларів США. Для того, щоб вартість QALY при використанні фармакогенетичних тестування для дозування варфарину був менше 50 000 доларів США, повинні дотримуватися такі умови:

Г? запобігання більше 32% В«великихВ» кровотеч,

Г? тривалість виконання фармакогенетичних тесту не більше 24 годин,

Г? вартість фармакогенетичних тесту менше 200 доларів США.

Результати цих досліджень показують, що економічні переваги використання фармакогенетичних тестування у хворих, які приймають варфарин, поки не очевидні. Однак фармакогенетичних підхід до дозування варфарину може виявитися економічно обгрунтованим при певних умовах і для певної групи пацієнтів, а значить, може В«знайтиВ» нішу в реальній клінічній практиці. Оскільки результати фармакоекономічних досліджень не можуть бути перенесені з країни в країну через відмінностей в організації медичної допомоги, цінах на ЛЗ і медичні послуги, необхідно проведення вітчизняних досліджень застосування фармакогенетичних тестування для оптимізації дозування варфарину.

Очевидно, що виявлення економічних переваг фармакогенетичних тестування особливо значимо для тестів, які вже можуть бути інтегровані в реальну клінічну практику. Економічна оцінка повинна враховувати вартість фармакогенетичних тестів, вартість препаратів, ефективність тесту і переваги тестування в порівнянні з традиційним лікуванням. Все це повинно бути підставою для прийняття рішень про використання фармакогенетичних тестування в реальній клінічній практиці [1, 3].

Cуществованіе ряду поки невирішених проблем пов'язаних з фармакогенетики є причиною того, що фармакогенетичних тести в клінічній практиці застосовуються вкрай рідко [KirchheinerJ, Kirchheiner J, 2005]. За даними Gardiner SJ, Begg EJ. (2005) в Австралії та Новій Зеландії за 1 рік проводиться не більше 1000 тестів. У Росії фармакогенетичних тести в клінічній практиці також рідко використовуються. Хоча, в Росії існує законодавча база для використання фармакокгенетіческіх тестів в практичному охороні здоров'я. Так в наказі МОЗ № 494 від 22.10.03 В«Про вдосконалення діяльності лікарів-клінічних фармакологів В»йдеться про те, що у великих ЛПУ повинні бути організовані спеціальні лабораторії фармакогенетики в яких проводитимуться подібні дослідження, результати яких повинні використовувати клініцисти для персоналізованого підходу до вибору ЛЗ та його режиму дозування [.pharmvestnik.ru]. Однак, в наказі немає вказівок на те які саме фармакогенетичних тести повинні бути використані і як вони повинні інтерпретуватися. Крім того, не вказана технічна база подібної лабораторії (приблизний перелік обладнання та витратних матеріалів). Тому поки, зазначений наказ носить лише декларативний характер.

Однак, незважаючи на це перспективність фармакогенетичних тестування для практичної охорони здоров'я настільки очевидна, що знайшло своє відображення в спеціальних Рекомендаціях з етичних, юридичним та соціальним наслідкам генетичного тестування, складених експертами Європейської комісії [europa.eu.int/comm/research/conferences/2004/genetic/pdf/recommendations_en.pdf].

Серйозною перешкодою до впровадженню фармакогененетіческіх тестів в клінічну практику є і недостатній рівень знань в області клінічної фармакогенетики у лікарів та організаторів охорони здоров'я. Професор FelixW. Fruech, який є директором Офісу геноміки в клінічній фармакології та біоінформатики FDA, стверджує, що фармакогенетику приділяється недостатня увага як в рамках додипломної, так і післядипломної освіти [Http://www.fda.gov/cder/genomics/presentations.htm]. За результатом спеціальної програми з вивчення додипломної викладання фармакогенетики, організованою FDA, було зазначено наступне:

В· частіше всього основи фармакогенетики викладають на 2 курсі в рамках курсу фармакології;

В· лише в деяких медичних вузах на старших курсах мається Електа з клінічної фармакогенетики;

В· пріоритетним є вивчення алельних варіантів генів ізоферментів цитохрому Р-450 (CYP2D6, CYP2C9, CYP2C19) і алельних варіантів, що використовуються для індивідуалізації фармакотерапії в онкології (ТРМТ, DPDG);

В· недостатньо підручників і навчальних посібників з клінічної фармакогенетики;

В· мається багато медичних вузів, в яких фармакогенетика взагалі не викладається.

В якості ідеалу, FelixW. Fruech призводить систему додипломної викладання в Ізраїлі, де основи фармакогенетики викладають в рамках курсу фармакології в перебігу 4 годин, а на старших курсах мається Елект по клінічній фармакогенетики. У медичних вузах Росії фармакогенетику також приділяється недостатньо уваги. Так, тільки в одному вузі Росії створена кафедра фармакогенетики (РГМУ), проте на ній навчаються лише студенти медико-біологічного факультету. У поодиноких вузах є електіви по фармакогенетику [Сичов Д.А., 2005]. Що стосується сучасної навчальної літератури, то в Росії видано посібник В«Лекції по фармакогенетику В»(під редакцією академіка РАМН, професора С.Б. Середенін), а також підручник В«Клінічна фармакологіяВ» (під редакцією академіка РАМН, професора Кукеса В.Г.), в якому є велика гл...ава В«Клінічна фармакогенетикаВ» [Середенін С.Б., 2004, Кукес В.Г., 2004].

За останні кілька десятків років фармакогенетика досягла серйозних успіхів. Кількість фармакогенетичних досліджень росте як сніжний ком. В мережі Internet навіть існує постійно оновлюваний ресурс, на якому зібрані результати всіх проведених фармакогенетичних досліджень: www.pharmgkb.org [12]. І в даний час вже немає ніяких сумнівів в тому, що впровадження фармакогенетичних тестів в клінічну практику, є реальним шляхом до персоналізованої медицини, і, як наслідок підвищення ефективності та безпеки фармакотерапії. Вже розроблено ряд фармакогенетичних тестів. Крім того, активно ведеться розробка генетичних мікрочіпів (microarray-technology), дозволяють виявляти одночасно цілі серії мутантних алелів, відповідальних за зміна фармакологічного відповіді. Однак, темпи впровадження фармакогенетики в реальну клінічну практику не можна визнати задовільними.

Матеріали і методи

Нами було проведено одномоментне дослідження, яке включало в себе кілька етапів:

В· дослідження рівня знань у студентів медичних вузів, лікарів та організаторів охорони здоров'я в області фармакогенетичних тестування;

В· дослідження комерційного російського ринку лабораторій, що виконують фармакогенетичних тестування для підбору дози варфарину;

В· аналіз доступності фармакогенетичних тестування в суб'єктах РФ;

В· оцінка економічного переваги фармакогенетичних підходу до дозування варфарину в порівнянні з традиційним.

Для вивчення рівня компетентності медичних працівників в області фармакогенетики був проведений анонімне опитування 316 студентів 5-го і 6-го курсів лікувального факультету ММА ім. І.М. Сєченова та РГМУ ім. Н.І. Пирогова (118 чоловіків і 198 жінок, середній вік 23,08 В± 2,005 року) і 178 лікарів та організаторів охорони здоров'я з різних суб'єктів Російської Федерації (70 чоловіків і 108 жінок, середній вік 40,83 В± 11,1 років). Серед опитаних лікарів і організаторів охорони здоров'я, 33,6% працюють в міських лікарнях на території РФ, 11,7% - в міських поліклініках, 9,5% - в центральних районних лікарнях, 7,9% - у ФДМ, 7,3% - в науково-дослідних інститутах, 5% - у вищих навчальних закладах, інші учасники дослідження - в інших лікувальних закладах (диспансери, діагностичні центри, відомчі лікарні та лікарні відновного лікування).

Учасникам дослідження пропонувалося відповісти на 17 (для студентів) і 15 (для лікарів та організаторів) питань анонімної анкети, на предмет обізнаності про фармакогенетичних тестуванні. Перед початком тестування всім учасникам давалися чіткі інструкції про правильність заповнення анкет, після чого починалося анкетування. Після збору анкет дані вводилися в загальну базу та оброблялися за допомогою програми SPSS для Windows v. 15.

Для аналізу комерційного ринку фармакогенетичних тестування здійснювався пошук в мережі Інтернет за допомогою пошукової системи Google лабораторій і медичних центрів, що пропонують на комерційній основі фармакогенетичних тестування хворих для виявлення індивідуальної чутливості до варфарину (при цьому використовувалися ключові слова: В«варфаринВ», В«ФармакогенетикаВ», В«фармакогенетичних тестуванняВ», В«CYP2C9В», В«VKORC1В»). Далі оцінювалися характеристики фармакогенетичних тестування для виявлення індивідуальної чутливості до варфарину, яке пропонувалося лабораторіями, виходячи з інформації на офіційних сайтах лабораторій і телефонного інтерв'ювання їх довідкової служби за спеціально розробленою схемою:

1. Чи проводиться в лабораторії фармакогенетичних тест на виявлення у пацієнта поліморфізмів генів CYP2C9 і VKORC?

2. Яка його вартість?

3. Терміни виконання?

4. Який тип укладення видається лабораторією?

5. Даються Чи рекомендації по дозуванню варфарину?

У дослідження доступності фармакогенетичних тестування в суб'єктах РФ були включені 20 провідних клінічних фармакологів з різних суб'єктів РФ. Їм були направлені листи (по електронній пошті і поштою Росії), що містять експертну карту, яка включає в себе питання на темудоступності фармакогенетичних тестування в даному регіоні, з пропозицією заповнити карту і відправити назад адресатові. На даний момент часу, 13

5-й день Середній пацієнта.
Знають не існує. При відповіді

Малюнок 1.

Малюнок 2.

Малюнок 3. колег.

(Див. мал. 2). Основними причинами, Поки Отримані Необхідна розробкаських, лабораторних занять, лекцій та інших форм навчання, присвячених сучасним можливостям клінічної фармакогенетики, що дозволяє оптимізувати фармакотерапію пацієнтів.

Однак навіть якщо сформувати компетенції в області фармакогенетики у фахівців охорони здоров'я, очевидно, що впровадження клінічної фармакогенетики в клінічну практику можливо тільки при доступності фармакогенетичних тестів для лікарів і пацієнтів. Тому на наступному етапі був досліджений російський ринок лабораторій і медичних центрів, що пропонують на комерційній основі фармакогенетичних тестування у хворих для виявлення індивідуальної чутливості до варфарину. Всього було знайдено 18 лабораторій, виконують фармакогенетичних тести для виявлення індивідуальної чутливості до варфарину, з них 10 (55,5%) в Москві, 2 (11,1) в Санкт-Петербурзі, по 1 (5,5%) в Ростові-на-Дону, Пензі, Нижньому Новгороді, Волоколамську, Новосибірську і Єкатеринбурзі (Рис. 4). У 11 (61,1%) лабораторіях фармакогенетичних тестування виконується в повному обсязі, тобто визначаються поліморфізми і гена CYP2C9 і VKORC1. При цьому середня вартість повного варіанту фармакогенетичних тестування склала 5987 В± 3786 рублів. Найдорожче тестування проводиться в Москві (12000 рублів), а найдешевше в Новосибірську (850 рублів). Фармакогенетичних тестування виконується 18 В± 9 днів. Висновок про тип встановленого в ході тестування генотипу видають всі знайдені лабораторії, проте, клінічну інтерпретацію з конкретними рекомендаціями по дозуванню варфарину лише 10 (55,5%) лабораторій та 1 (5,5%) за окрему плату (Таблиця 1).

Проведений аналіз показав, що в Російській Федерації відзначається недолік інформації про лабораторіях, що проводять фармакогенетичних тестування для виявлення індивідуальної чутливості до варфарину. При оптимальному терміні виконання тесту в 2 - 4 дні, всі лабораторії занадто довго проводять дану процедуру. Вартість тестування широко варіює навіть в лабораторіях, розташованих в одному місті і частіше висока, що робить фармакогенетичних тестування недоступним для більшості пацієнтів. Більшість установ, здатних провести даний вид тестування, розташовані в Центральному федеральному окрузі, тоді як в інших регіонах країни це одиниці. Не у всіх лабораторіях даються чіткі клінічні рекомендації для лікаря щодо дозування варфарину на основі результатів фармакогенетичних тестування.

Малюнок 4. Міста Російської Федерації, в яких є комерційні лабораторії, що виконують фармакогенетичних тестування для виявлення індивідуальної чутливості до варфарину.

Таблиця. Комерційні лабораторії, виконують фармакогенетичних тестування для виявлення індивідуальної чутливості до варфарину і умови його виконання

Назва лабораторії

Вартість

Терміни проведення

Тип укладення

Сайт лабораторії

...

Клініка "Прімамедіка", м. Москва

CYP2C9 - 1200 р, VKORC - 6000 р. VKORC - 21 день, CYP2C9 - 14 днів Генотип + генетична карта www.primamedica.ru

Мед.центр "Новомедіціна", м. Ростов-на-Дону

CYP2C9 - 2200р. VKORC - 6200 р. 7 днів Через 7 днів електронний варіант, через 14 в письмовому вигляді на фірмовому бланку з рекомендаціями www.novomedicina.ru

"Сітілаб", м. Москва

CYP2C9 - 1000 р. 10 днів Вид генотипу www.citilab.ru

"Інвітро", м. Москва

СYP2C9 - 2000р. VKORC - 10000 р. VKORC - 21 день, CYP2C9 - 21 день Вид генотипу + генетична карта здоров'я www.invitro.ru

ЗАТ "Постгеномние і нанотехнологічні інновації ", м. Москва

CYP2C9 - 2700 р. CYP2C9 - 15 днів Вид генотип + генетична карта www.pynny.ru

Лабораторна служба Хелікс, м. Москва

Обидва поліморфізму разом

2 100р.

21 день E-mail, кур'єром, фірмовий бланк, генотип + Рекомендації www.helix.ru

ІммуноБіоСервіс, м. Санкт-Петербург

CYP2C9 - 1050 р. 14 днів Вид генотипу www.immunobios.ru

Діагностичний центр "Гемотес", м. Нижній Новгород

CYP2C9 - 3600 р. 14 днів Вид генотипу www.gemotes.ru

Мед.центр "Земський лікар", м. Волоколамськ

CYP2C9 - 1800 р., VKORC - 9000 р. 21 день Вид генотипу на фірмовій бланку www.zemvrach.ru

"Літех", м. Москва

CYP2C9 - 1800 р. 15 днів Вид генотипу www.lytech.ru

Центр молекулярної генетики, м. Москва

CYP2C9 - 1000 р., VKORC - 5000 р. CYP2C9 - 14 днів, VKORC - 21 день Вид генотипу при обох дослідженнях www.dnalab.ru

"Центр Здоров'я" г.Пенза

CYP2C9 - 1800 р., VKORC - 6000 р. CYP2C9 - 35 днів, VKORC - 42 дні Вид генотипу на фірмовому бланку + рекомендації www.sdoctor.ru

Центр нових медичних технологій в Академмістечку

Обидва поліморфізму разом

850р.

10 днів Вид генотипу + інтерпретація генетика www.cnmt.ru

"Оптітест", м.Москва

Обидва поліморфізму разом 3 261р. 10 робочих днів Вид генотипу www.optitest.ru/

Північно-Західний Центр доказової медицини (СЗ ЦДМ), м. Санкт-Петербург.

Виконується тільки в комплексі "порушення згортання крові "- 2000р., або в компл. "Порушення переносимості лек.средств "- 3200р. 21 день Вид генотипу www.gosmed.ru/

Центр ендохірургіі та літотрипсії (ЦЕЛТ). Клініко-біохімічна лабораторія, м.Москва.

CYP2C9 - 1200 р, VKORC - 5200 р. 2-3 тижні Вид генотипу www.celt.ru

"ПрогрессЛаб", м.Москва

загальна - 1050р. (CYP2C9 - 700р, VKORC - 350р.) протягом тижня Вид генотипу .progress-lab.ru

Медичний центр "Уральський", г.Екатерінбург

CYP2C9 - 500р. протягом тижня Генотип + рекомендації uralmc.ru

При дослідженні доступності фармакогенетичних тестування в суб'єктах РФ отримані наступні результати. На запитання В«Які фармакогенетичних тести можна виконати в лабораторіях вашого регіону? В»були отримані такі відповіді:

1. Визначення генетичних маркерів ризику порушень метаболізму варфарину (поліморфізми CYP2C9 * 2 і CYP2C9 * 3 або мутації в гені VKORC1) - половина (50%) учасників дослідження відповіли позитивно.

2. Визначення чутливості до трастузумабу/Герцептин (виявлення експресії рецепторів епідермального фактора росту людини 2 типу - HER2 - в пухлини молочної залози) - все (100%) опитані відповіли негативно

3. Визначення чутливості до трициклічних антидепресантів (виявлення В«повільнихВ» алельних варіантів гена CYP2D6) - виконується тільки в одному (12,5%) з опитаних регіонів.

Крім стандартних тестів, в Хабаровському краедополнітельно проводиться визначення типу ацетилювання та окислення, в Ленінградській області - визначення поліморфізму гена CYP2C19.

Тестування можна виконати в центральній науково-дослідній лабораторії (Ленінградська обл.), в міській лікарні (Ленінградська обл.), в медико-генетичному центрі (Приморський край), в платній незалежної лабораторії (Смоленська і Челябінська обл.), в центрі клінічної фармакології (Хабаровський край). В усіх опитаних суб'єктах тест недоступний за рахунок коштів муніципального бюджету.

У 7 регіонах з 8 (87,5%) перед призначенням лікарського препарату не призначають ФГ тестірованіе.62, 5% опитаних вважають ФГ тести економічно прийнятними для системи охорони здоров'я в даний время.62, 5% не змогли відповісти на питання про вартість ФГ тесту в РФ.Основнимі причинами, що заважають впровадженню ФГ тестів в охорону здоров'я на думку учасників дослідження, є: відсутність лабораторій, які проводять ФГ тестування (75%), погана інформованість медичних працівників (62,5%), висока вартість ФГ тестів (50%) .87,5% опитаних вважають, що фармакогенетику необхідно навчати лікарів всіх спеціальностей.

При оцінці економічного переваги фармакогенетичних підходу до дозування варфарину ...в порівнянні з традиційним отримані наступні результати. Загальне число спостережень в першій групі (Без тестування) склало 702 людино-місяці і в другій групі (після тестування) 443 людино-місяці. Число вимірювань МНО в першій групі склало 808, в другій - 646. Число виходів МНО за межі норми в першій групі склало 83 (10,3%), у другій групі 8 (1,2%) (рис. 5). Число кровотеч (на 100 чол-міс. Спостережень) в групі без тестування склало 56, а в групі після тестування 3 (рис. 6). Частота кровотеч (на 100 чол-міс. Спостережень) в першій групі також в кілька разів більше (22), ніж у групі після тестування (3) (рис. 7).

Малюнок 5. Число виходів МНО за межі норми від загального числа вимірів у групах 1 і 2.

Малюнок 6. Число кровотеч (На 100 чол-міс спостережень).

Малюнок 7. Частота кровотеч (На 100 чол-міс спостережень).

Витрати на варфарин на 1 людино-місяць в обох групах виявилися практично ідентичними-у першій групі (Без тестування) витрати склали 134,97 (В± 67,6) руб., У другій (після тестування) - 134,46 (В± 53,69) руб. Також і витрати на МНО на 1 людино-місяць в першій групі склали 10,68 (В± 13,25) руб., а в другій - 10,01 (В± 3,07) руб. Однак витрати на візити до лікаря знижуються у другій групі більш ніж у 5 разів: у першій групі склали 18,73 (В± 45,3) руб., у другій - 3,51 (В± 7,74) руб. (Рис. 8). За рахунок цього знижуються і загальні витрати в групі із застосуванням тестування до 147,99 (В± 55,09) руб., при цьому в групі без тестування вони склали 164,38 (В± 71,2) руб. Загальні витрати на сумарну кількість спостережень (з урахуванням середньої вартості кровотеч) в першій групі склали 257 руб., при цьому в другій групі витрати знизилися майже на сто рублів і склали 170,4 руб. (Р = 0,032) (таблиця 2).

Малюнок 8. Витрати на візити до лікаря на 1 чол-міс, крб.

Малюнок 9.Общіе витрати на сумарну кількість спостережень (грн.)

Були також розраховані витрати на варфарин на 1 людино-місяць в першій групі у пацієнтів, що спостерігалися менш року, і склали 142,72 (В± 61,2) руб. і в першій групі з періодом спостереження рік - 131,36 (В± 70,69) руб. Витрати на МНО на 1 людино-місяць для спостерігалися менш року склали 18,15 (В± 21,98) руб., для спостерігалися рік - 7,21 (В± 0,62) руб. Витрати на візити до лікаря в групі з наглядом менше року склали 45,1 (В± 74,15) руб., в групі з наглядом рік 6,48 (В± 6,5) руб. Загальні витрати в групі з спостереженням менше року склали 205,98 (В± 61,87) руб., а в групі з періодом спостереження рік - 145,06 (В± 67,4) руб. Загальні витрати на сумарну кількість спостережень (з урахуванням кровотеч) у спостерігалися менше року склали 183,6 руб., у спостерігалися рік - 248,11 руб. (Р = 0,0001) (таблиця 3). Отримані результати дозволяють припускати, що перші місяці терапією варфарином є самими В«дорогимиВ» за рахунок частих вимірювань і виходів МНО за межі норми при підборі доз препарату без проведення фармакогенетичних тестування. При цьому загальні витрати з урахуванням кровотеч у спостерігалися менше року менше, т.к.в першій групі великі кровотечі відзначені тільки у спостерігалися протягом року, що і збільшило загальну вартість в даній групі.

Таблиця 2. Витрати в групах без застосування тестування і після 1 чол-міс, крб.

Показник Група 1, без тестування Група 2, після тестування Витрати на варфарин на 1 чол-міс, руб. (М В± Пѓ) 134,97 В± 67,6 134,46 В± 53,69 Витрати на МНО на 1 чол-міс, руб. (М В± Пѓ) 10,68 В± 13,25 10,01 В± 3,07 Витрати на візити до лікаря на 1 чол-міс, руб. (М В± Пѓ) 18,73 В± 45,3 3,51 В± 7,74 Загальні витрати на 1 чол-міс, руб. (М В± Пѓ) 164,38 В± 71,2 147,99 В± 55,09 Загальні витрати на 1 чол-міс, руб. (З урахуванням кровотеч) 257 170,4

P = 0,032 (P <0,05 при 5% рівні значимості, відмінності достовірні)

Таблиця 3. Витрати в групі без застосування тестування для спостерігалися рік і менше року на 1 чол-міс, крб.

Показник Група 1, спостереження менш року Група 1, спостереження рік Витрати на варфарин на 1 чол-міс, руб. (М В± Пѓ) 142,72 В± 61,2 131,36 В± 70,69 Витрати на МНО на 1 чол-міс, руб. (М В± Пѓ) 18,15 В± 21,98 7,21 В± 0,62 Витрати на візити до лікаря на 1 чол-міс, руб. (М В± Пѓ) 45,1 В± 74,15 6,48 В± 6,5 Загальні витрати на 1 чол-міс, руб. (М В± Пѓ) 205,98 В± 61,87 145,06 В± 67,4 Загальні витрати на 1 чол-міс, руб. (З урахуванням кровотеч) 183,6 248,11

P = 0,0001 (P <0,05 при 5% рівні значимості, відмінності достовірні)

У ході останнього дослідження ми зіткнулися з наступними методичними проблемами:

В· Недолік інформації про вартість лікування хворих з деякими нозологіями.

В· Точки зору експертів на лікування пацієнтів часто неспівпадаючі.

В· Експертам складно уявити В«середньогоВ» хворого (вони вважають, що все індивідуально).

Висновки

1) Серед практикуючих медичних працівників і студентів старших курсів медичних вузів відзначається недолік необхідної і повній інформованості про сучасні можливості фармакогенетики і способах її впровадження в клінічну практику: майже половина медичних працівників (34,6% лікарів та організаторів охорони здоров'я та 55,4% студентів) не знають про існування фармакогенетичних тестування і не мають поняття про його вартість (45,3% лікарів і організаторів охорони здоров'я та 68,7% студентів не відповіли на питання про вартість ФГ тестування), 48,6% опитаних лікарів і організаторів і 72,1% студентів В«знаютьВ» про існування помилкових тестів (неіснуючих).

2) Опитування головних клінічних фармакологів в 8 суб'єктах РФ показав низький рівень доступності фармакогенетичних тестування на їх території. У деяких з опитаних суб'єктів взагалі не проводяться фармакогенетичних дослідження. Якщо ж говорити про проведення тесту за рахунок муніципальних засобів, такого немає в жодному з опитаних суб'єктів РФ.Во всіх суб'єктах лікарі дуже рідко або ніколи не рекомендують фармакогенетичних тест перед призначенням варфарину.

3) Проведений аналіз показав, що в Російській Федерації відзначається недолік інформації про комерційні лабораторіях, проводять фармакогенетичних тестування для виявлення індивідуальної чутливості до варфарину, а в наявних лабораторіях при оптимальному терміні виконання тесту в 2 - 4 дні, занадто довго здійснюють дану процедуру. Вартість тестування широко варіює навіть в лабораторіях, р...озташованих в одному місті і частіше висока (середня вартість повного варіанту фармакогенетичних тестування 5987 В± 3786 рублів), що робить фармакогенетичних тестування недоступним для більшості пацієнтів. Більшість установ, здатних провести даний вид тестування, розташовані в Центральному федеральному окрузі, тоді як в інших регіонах країни це одиниці. Не у всіх лабораторіях даються чіткі клінічні рекомендації для лікаря щодо дозування варфарину на основі результатів фармакогенетичних тестування.

4) Підбір дози при призначенні лікарської терапії варфарином, здійснюваний традиційним методом без фармакогенетичних тестування, супроводжується підвищенням частоти кровотеч, що може позначитися на витратах на ведення хворих. Без урахування витрат на кровотечі вартість лікарського лікування за 1 людино-місяць, включаючи необхідний контроль показників згортання крові, без проведення і після проведення фармакогенетичних тестування практично однакова, проте якщо враховувати витрати на кровотечі, 1 людино-місяць в групі проходили тестування, значимо дешевше.

Практичні рекомендації

Важливим представляється підвищення компетентності лікарів в області фармакогенетики та набуття навичок практичного використання фармакогенетичних тестування, для чого необхідно налагодити навчання персоналу фармакогенетичних лабораторій. Отримані дані вказують на необхідність кафедрам клінічної фармакології медичних вузів суттєвої переробки навчальних програм як на до-дипломному, так і на післявузівську етапах навчання лікарів. Інститутам післядипломної підготовки лікарів необхідно розробити окремі практичні, лабораторні заняття, лекції та інші форми навчання, присвячені сучасним можливостям клінічної фармакогенетики, що дозволяє оптимізувати фармакотерапію пацієнтів.

Література

1. Сичов Під ред. В.Г. Бочкова.

6. J 73-74.

10. 2004

11.

12.

13.

Вернуться назад