DataLife Engine > Версия для печати > Ендометріоїдна кіста лівого яєчника

Міністерство освіти Російської Федерації

Пензенський Державний Університет

Медичний Інститут

Кафедра гінекології

Історія хвороби

Основне захворювання: Ендометріоїдная кіста лівого яєчника

Супутні захворювання: Поліп ендометрія

Куратор: студентка V курсу Фалейчік Є. Л.

Зав. каф. д.м.н., професор Усанов В.Д.

Викладач: к.м.н., доцент Бауліна Н.В.

Пенза 2011

1. Паспортна частина

1. П.І.Б.:

2. Вік: років

3. Адреса:

4. Місце роботи, посада: Стоматологія, медична сестра

5. Сімейний стан: одружена

6. Національність: російська

7. Дата та час надходження: 05.04.2023 р. 10:30 - 10:50

8. Дата початку курації: 08.04.11г.

2. Скарги

Пацієнтка пред'являє скарги на ниючі болі внизу живота зліва в протягом останніх 6 місяців, не зменшуються після прийому анальгетиків. Болі посилюються при виконанні фізичного навантаження.

3. Історія цього захворювання

Вважає себе хворою з 2009 р., коли стали турбувати ниючі болі внизу живота і хворобливе сечовипускання. Звернулася на консультацію до лікаря, був поставлений діагноз кіста правого яєчника. Через 2 тижні пацієнтку прооперували (цистектомія праворуч). Проводилися періодичні обстеження у гінеколога. 6 місяців тому з'явилися ниючі болі внизу живота зліва. Хвора звернулася до лікаря, було зроблено УЗД, був поставлений діагноз: Кіста лівого яєчника, поліп ендометрію. Було рекомендовано оперативне лікування. 5.04.2023 поступила в МКЛ ШМД ім. Захар'їна на хірургічне лікування з приводу кісти лівого яєчника.

4. Історія життя

Хвора народилася 1966 Вагітність і пологи у матері протікали без ускладнень. Росла і розвивалася відповідно статтю і віком. У школу пішла з 7 років. Освіта середня. Після закінчення школи поступила вчитися в медичне училище. Після окончнія училища влаштувалася працювати медичною сестрою. Матеріально-побутові умови вважає хорошими.

Шкідливі звички: не курить, алкоголь і наркотики не вживає.

Перенесені захворювання:

а) Перенесені захворювання: ангіни, вітряна віспа в дитинстві, ГРВІ.

б) Травматичні ушкодження - немає

в) Перенесені операції - апендектомія в 1992 р.

Епідеміологічний анамнез: гепатит В, туберкульоз, малярію, венеричні хвороби заперечує.

Алергологічний анамнез: без особливостей.

Гемотрансфузія: не було

Спадковість: не обтяжена.

Статевий анамнез: менструації з 14 років, регулярні, по 3-4 дні, наступають через 30 днів, безболісні, помірні. Дата останньої менструації 15.03-18.03 2011

Паритет: початок статевого життя в шлюбі з 20-ти років. Було 2 вагітності (одна вагітність закінчилася пологами в терміні 39 тижнів в 1988 р без ускладнень, а одна абортом в 1990 р. У терміні 3-4 тижні вагітності). Вагітність і пологи були без ускладнень.

Status praesens. Загальний стан хворої задовільний. Свідомість ясна. Положення активне. Тип статури нормостеніческій. Постава пряма. Температура тіла 36,5 в—¦ С.

Тіпобіологіческая оцінка: Зростання 163 см. Вага 73 кг. ІМТ 27. Оволосіння за жіночим типом, нігті без змін.

Оцінка молочних залоз по Таннера.

Vстадія - сосок виступає над поверхнею молочної залози. Ареола утворює єдиний контур стели молочної залози. Молочні залози м'які, безболісні, без ущільнень.

Шкірні покриви нормальної забарвлення. Слизова ротової порожнини, кон'юнктиви склер чисті, рожеві, вологі. Розвиток підшкірно-жирової клітковини - виражене.

Лімфатичні вузли - не пальпуються. Розвиток м'язової маси задовільний, тонус м'язів збережений. Форма кісток відповідає нормостеніческому типу. Болючості при поколачивании не виявлено. Суглоби: конфігурація суглобів в нормі. Обсяг активних і пасивних рухів не змінений.

5. Система дихання

Грудна клітка правильної форми, нормостеніческая. Ключиці симетричні, надключичні і підключичні ямки рівні злегка згладжені. Лопатки щільно прилягають до задньої поверхні грудної клітки. Ширина міжреберних проміжків близько 1 см, косонісходящая хід реберних дуг. Співвідношення переднезаднего розміру і бічного розміру становить приблизно 2:3. Грудна клітка симетрично бере участь в акті дихання. Тип дихання грудний. Дихання безшумне, середньої глибини, ритмічне. ЧД 16 разів на хвилину. Співвідношення вдиху і видиху 1:1.

При пальпації грудна клітка безболісна, голосове тремтіння не змінено. Еластичність грудної клітки в передньо-задньому і поперечному напрямках помірна.

Топографічна перкусія

Верхня межа легень Праворуч Зліва Висота стояння верхівок спереду На 3 см вище ключиці На 3 см вище ключиці Висота стояння верхівок ззаду На рівні остистого відростка С VII На рівні остистого відростка С VII Ширина полів Креніга 7 cм 7 см Нижня межа легень Праворуч Зліва За окологрудіннойлінії У 6 міжребер'ї Чи не визна. За средінноключічной лінії На рівні VI ребра Чи не визна. По передній пахвовій лінії На рівні VII ребра На рівні VII ребра За середньої пахвовій лінії На рівні VIII ребра На рівні VIII ребра За задній пахвовій лінії На рівні IX ребра На рівні IX ребра За лопатки лінії На рівні X ребра На рівні X ребра За навколохребцеві лінії На рівні остистого відростка Th XI На рівні остистого відростка Th XI

При аускультації легень на симетричних ділянках грудної клітини виявлено везикулярне дихання, побічних дихальних шумів немає. Бронхофонія на симетричних ділянках грудної клітки однакова, не змінена.

Система органів кровообігу.

При огляді області серця пульсація верхівкового поштовху, серцевого поштовху, епігастральній пульсація і пульсація судин у 2 міжребер'ї візуально не визначається.

Верхівковий поштовх локалізований в 5межреберье на 1см досередини від средінноключічной лінії. Верхівковий поштовх і епігастральній пульсація не визначаються.

Перкусія

Межі відносної тупості серця міжребер'ї Ставлення до топографічної лінії Права У 5-му По правому краю грудини Ліва У 5-му На 1 см назовні від средінноключічной лінії Верхня На рівні III ребра На 1 см назовні від лівого краю грудини

Поперечник відносної тупості серця 15см.

Ширина судинного пучка 5см.

Конфігурація серця не змінена.

Межі абсолютної тупості серця:

в—Џ права - по лівому краю грудини;

в—Џ ліва - На 2см назовні від серединно-ключичній лінії;

в—Џ верхня - на рівні 4 ребра.

Серцеві тони - ритмічні, ЧСС 88 ударів на хвилину. Гучність I і II тонів не змінено.

При аускультації додаткових тонів і шумів серця, не виявлено.

Артеріальний пульс на променевих артеріях обох рук симетричний.

При дослідженні пульсу на променевій артерії лівої руки, виявляється ритмічний пульс з частотою 80 ударів на хвилину, хорошого наповнення.

АТ 130 і 85 мм рт. ст.

6. Система органів травлення

При огляді живіт округлої форми, в області правого і лівого підребер'я змін не виявлено.

При перкусії живота над всією поверхнею черевної порожнини, виявлено тимпанічнийперкуторний звук. При перкусії визначені поздовжній розмір селезінки, що становить 7 см, і поперечник-5 см.

перитонеального симптомів немає. Шуму плескоту не виявлено. Перистальтика вислуховується.

Межі печінки по Курлову:

в—Џ верхня межа абсолютної тупості: визначається по правій серединно-ключично лінії на рівні VI ребра;

в—Џ нижня межа абсолютної тупості: визначається по правій серединно-ключично лінії на рівні реберної дуги, по передній серединній лінії-на межі верхньої середньої третини відстані від пупка до мечоподібного відростка, по лівій реберної дузі - на рівні лівої парастернальних лінії.

Розміри печінки по Курлову: по правій серединно-ключично лінії-9 см, по передній серединній лінії-8см, по лівій реберної дузі-7 см.

При поверхневій пальпації відзначається помірне напруження м'язів черевної стінки; болючість при пальпації не виявлено. При глибокій пальпації визначаються сигмовидна, сліпа, поперечно-ободова, висхідна і спадна ободової кишки, велика кривизна шлунка. При пальпації печінки визначається гострий, еластичний, безболісний, легко підвертається, рівний край. Жовчний міхур не пальпується, при пальпації безболісний. При пальпації селезінка не прощупується. При аускультації вислуховується періодична перистальтика кишечника.

7. Система органів сечовиділення

При огляді шкіра в поперекової області має звичайну забарвлення. Припухлості та сглаженности контурів не спостерігається.

Симптом поколачивания негативний з обох сторін. При перкусії надлобковій області визначається тимпанічний перкуторний звук.

В горизонтальному положенні нирки не пальпуються безболісні. Сечовий міхур не прощупується. При пальпації в реберно-хребетної точці і по ходу сечоводів хворобливість - відсутня. Дизуричнірозладів не зазначає.

8. Нервова система

Свідомість ясна, положення активне, контактна з навколишніми. Пам'ять збережена. Нюх без змін. Зір знижений, гіперметропія. Рухи очних яблук у повному обсязі. Форма зіниць округла, ОD = OS = 3 мм. Реакція зіниць на світло збережена. Слух знижений. Мова по середній лінії, рухливий. Ковтання не порушено. Мова збережена. Хода звичайна. Координація рухів не порушена. Поверхнева чутливість збережена.

9. Ендокринна система

ендометріоїдная кіста захворювання матка діагноз

При огляді - оволосіння за жіночим типом; шкіра чиста, помірної вологості; статура нормостеническое, риси обличчя і форма черепа відповідають статтю і віком; зіниці округлої форми, діаметр 3 мм, рівномірні (D = S), реакція на світло жива; патологічний блиск очей, екзофтальм відсутні.

Щитовидна залоза при пальпації безболісна, м'якої консистенції, без вузлів, симптомів тиреотоксикозу немає.

Status qynoecoloqicus. Огляд зовнішніх статевих органів.

Зовнішні статеві органи розвинені правильно. Оволосіння за жіночим типом. Стан промежини і входу в піхву задовільний. Великі статеві губи прикривають малі статеві губи, рубців і деформацій немає. Слизова входу в піхву блідо-рожевого кольору, зовнішній отвір уретри не змінено.

Огляд в дзеркалах.

Слизова піхви рожевого кольору. Шийка матки циліндричної форми, не ерозірованних. Зовнішній матковий зів у вигляді поперечної щілини. Виділення серозні, помірні.

бімануального дослідження.

Тіло матки в правильному положенні, середніх розмірів, щільне, рухоме, безболісне при пальпації. Довжина піхвової частини шийки матки 3 см. Зовнішній матковий зів замкнений. Руху за шийку матки безболісні.

Придатки справа тяжістие, безболісні при пальпації, ліворуч і ззаду від матки визначається пухлиноподібне утворення розмірами 7х8 см округлої форми тугоеластіческой консистенції, безболісне при пальпації. Склепіння вільні, безболісні при пальпації, рухливі.

10. Попередній діагноз

Кіста лівого яєчника.

План обстеження.

1. ОАК і ОАМ.

2. Визначення групи крові та резус-приналежності.

3. Біохімія крові (оцінка системи гемостазу (АЧТЧ, ПТІ, тромбоцити, фібриноген), глюкоза крові для оцінки функції підшлункової залози; білірубін, загальний білок для оцінки функції печінки).

4. Мазок з піхви на флору

5. УЗД органів малого тазу для діагностики захворювань і пухлин матки, придатків, отримання даних про стан ендометрію, міометрію, структурі яєчників.

7. Визначення пухлинних маркерів-антигенів (СА-125)

8. ФГ

9. ЕКГ

10. Обстеження ШКТ (ФГДС, RRS)

11. Консультація терапевта

Дані лабораторних та інструментальних методів обстеження:

Загальний аналіз крові від 07.04.11

Гемоглобін 117 г/л

Еритроцити 3,69 1012/л

Лейкоцити 10,1 В· 109/л

Тромбоцити 166 * 109/л

Нейтрофіли:

паличкоядерних 3%

Сегментоядерние 73%

Лімфоцити 15%

Моноцити 7%

Еозинофіли 2 %

ШОЕ 8 мм/год

Загальний аналіз сечі від 07.04.11

Кількість 100,0

Колір бура

Щільність 1023

Реакція сл. кисла

Білок 0,798 ммоль/л

Плоский епітелій 2-4 в п/зр

Еритроцити незмінені велика кількість

Аналіз крові на RW, ВІЛ від 07.04.11

Негативний.

Аналіз крові на гепатити В і С від 07.04.11

Негативний

Аналіз крові на групу. 07.04.11

Гр. А (II), Rh +

Біохімічний аналіз крові. 19.04.07

Заг. білок 71,7 г/л

Холестерин 4,6 ммоль/л

Білірубін 20 ммоль/л

Сечовина 5,3 ммоль/л

Глюкоза 4,88 ммоль/л

Креатинін 86,5 мкмоль/л

ПТИ 99%

Фібриноген 3,8 г/л

ФГ - 03.03.2011: без патології

ФГДС - 11.03.2011: хронічний атрофічний гастрит

RRS - хвора від проведення відмовилася

Мазок на флору 1.04.2023 - Гонококки і трихомонади не виявлені

Аналіз відокремлюваного сечостатевих органів 1.04.2011:

уретра Цервікальний канал Лейкоцити 0-1 5-7 Еритроцити Од. 2-3 Флора палички палички Neisseria gonorrhea н/о н/о Trichomonas vaginalis н/о н/...о Candida albicans н/о н/о Ключові клітини н/о н/о

11. УЗД геніталій тазу

Матка: розміри 45 * 43 * 45 см. Контури рівні. Структура міометрія неоднорідна, товщина міометрію 7 мм, має овоідную включення в структурі порожнини матки підвищеної ехоплотності. Вільної рідини в малому тазу не виявлено. Правий яєчник: 24 * 28 мм. Фолікулярний апарат проглядається. Лівий яєчник: 41 * 44 мм з рідинними утвореннями 40 мм, неправильної форми, з щільною потовщеною капсулою, рідким вмістом.

Висновок: кіста лівого яєчника.

Клінічний діагноз.

Діагноз клінічний:

Основне захворювання: Ендометріоїдная кіста лівого яєчника

Супутні захворювання: Поліп ендометрія

12. Обгрунтування клінічного діагнозу

1. На підставі скарг хворого:

2. На підставі анамнезу захворювання:

3. На підставі фізікального дослідження:

4. На підставі УЗД геніталій тазу: Матка: розміри 45 * 43 * 45 см. Контури рівні. Структура міометрія неоднорідна, товщина міометрію 7 мм, має овоідную включення в структурі порожнини матки підвищеної ехоплотності. Вільної рідини в малому тазу не виявлено. Правий яєчник: 24 * 28 мм. Фолікулярний апарат проглядається. Лівий яєчник: 41 * 44 мм з рідинними утвореннями 40 мм, неправильної форми, з щільною потовщеною капсулою, рідким вмістом.

13. Етіологія і патогенез основного захворювання

Ретенційних кісти яєчників являють собою утворення в результаті накопичення рідини у відповідній порожнини. Збільшення розмірів кісти відбувається не за рахунок розмноження клітинних елементів, а в результаті накопичення рідини, що є транссудатом плазми крові. Кісти яєчників зустрічаються в будь-якому віці, але частіше у молодих жінок. Фолікулярна кіста яєчника спостерігається найбільш часто.

Патогенез пов'язаний зі зниженням естрогенної функції яєчників, що приводить до зростання рівня гонадотропних гормонів, при чому змінюється співвідношення між ЛГ і ФСГ у бік підвищення рівня останнього. Також мають значення запальні процеси.

Фолікулярна кіста в своєму розвитку проходить декілька стадій. Під впливом ФСГ фолікули в яєчниках збільшуються в розмірах. Один з фолікулів збільшується особливо значно. Образовавшеяся кіста росте за рахунок збільшення порожнини фолікула. Кісти можуть утворюватися з атрезірованних і персистуючих фолікулів. Порожнина кісти заповнена гомогенним світлим вмістом, мало чим відрізняється від секрету нормального фолікула. У цій стадії розвитку внутрішня поверхня кісти вистелена добре збереженими гранулезнимі клітинами. Внутрішня оболонка кісти потовщується, клітини її збільшуються в розмірах, ядра набухають, протоплазма клітин вакуолізується. Зовнішня оболонка помітно не змінюється. Наступна стадія розвитку кісти характеризується різними дистрофічними і атрофічними змінами гранулезних клітин. Настає вакуолізація протоплазми, пикноз і розпад ядер на дрібні грудочки хроматину. В аналогічні процеси втягується і внутрішня оболонка. В результаті цього кіста перетворюється в тонкостінну порожнину, заповнену рідким секретом. Фолікулярні кісти не активні щодо продукції гормонів (естрогенів). Нерідко в одному яєчнику спостерігається кілька кіст, що знаходяться в різних стадіях розвитку.

14. Диференціальний діагноз

Міома матки.

У випадку субсерозной міоми матки пальпується збільшена матка з нерівною поверхнею, міоматозного вузли щільні, при пальпації найчастіше хворобливі.

При УЗД в

При

До досягнення відсутні. Іноді спостерігаються кишечник.

Захворювання Підвищується пальпації. В кишечника.

Відзначається посилення В Для

15. Лікування

зліва. 04. 2011.

40. - 12. 25.

16. спостереження

Загальний стан задовільний. Свідомість ясна. Положення активне. порушений. в хв. в хв. Свідомість ясна. Положення активне. в хв. в хв. Мова в нормі.

Використана література

1) В.П. Керівництво для лікарів. Медичне Москва 2002 р.

2) Під ред. акад. В.Г.

3) Василевська Л.Н.

Вернуться назад