Розвиток посттравматичного стресового розладу як результат впливу психологічного захисту

Розвиток посттравматичного стресового розладу як результат впливу психологічного захисту

ВСТУП

Посттравматичні стресові розлади розвиваються у осіб, які пережили емоційний або фізичний стрес, який є у вищій ступеня травмуючим практично для кожної людини. Такі травми можуть виникати в боях, природних катастрофах, при нападах бандитів, згвалтуванні і таких нещастях, як пожежа в будинку. При цих порушеннях мають місце три основні особливості: переживання травми знову і знову, уві сні і в думках в бадьорому стані; емоційна глухота до всіх інших переживань у житті, включаючи відносини з іншими людьми, і супутні симптоми у вигляді вегетативної лабільності, депресії і когнітивних порушень у вигляді труднощі зосередити увагу.

В цілому дуже молодим і дуже старим важче впоратися з травматизирующего подіями, ніж людям, у яких травма виникає в середині життя. Наприклад, приблизно у 80% дітей, які отримали опіки, через 1 - 2 роки після опікових поразок розвивається посттравматичний стресовий розлад. З іншого боку, приблизно тільки в 30% дорослих після опіків розвивається подібний розлад. Найімовірніше, у маленьких дітей ще не розвинені механізми, що дозволяють справитися з фізичними й емоційними ушкодженнями, нанесеними травмою. Подібно до цього, літні люди, так само як маленькі діти, мають більш ригідні механізми боротьби з травмою і не можуть застосувати досить гнучкого підходу проти її впливу. Більш того, вплив травми може бути посилено фізичної інвалідністю, характерною для життя старих, особливо з порушеннями з боку нервової та серцево-судинної систем, наприклад, зниженням мозкового кровотоку, ослабленням зору, пальпітацією і аритміями. Наявність психічних відхилень у період, передував травмі, розладів особистості або більш серйозних порушень збільшує силу дії стресора. Надання соціальної допомоги також може впливати на розвиток, тяжкість і тривалість посттравматичного стресового розлади. У цілому хворі, яким надається хороша соціальна допомога, менш схильні до розвитку цього розладу або ж, якщо воно і розвивається, то протікає в менш важкій формі. Більш часто даний розлад розвивається у самотніх, розлучених, овдовілих, економічно бідуючих або соціально ізольованих осіб.

Мета роботи: розглянути розвиток посттравматичного стресового розладу як результат впливу психологічного захисту.

Мета досягається вирішенням таких завдань:

1. Дати визначення посттравматичного стресового розладу.

2. Розглянути методи лікування посттравматичного стресового розладу.

3. Показати різні підходи до вивчення посттравматичного стресового розладу.

Об'єкт роботи: психологічний захист, предмет - посттравматичний стресовий розлад.

біхевіоральний терапія стресовий

1. ПОНЯТТЯ Посттравматичні стресові розлади

Посттравматичний стресовий розлад виникає як відставлена і/або затяжна реакція на стресову подію або ситуацію (короткочасну або тривалу) виключно загрозливого чи катастрофічного характеру, які в принципі можуть викликати загальний дистрес майже у будь-якої людини (Наприклад, природні або штучні катастрофи, битви, серйозні нещасні випадки, спостереження за насильницькою смертю інших, роль жертви тортур, тероризму, згвалтування чи іншого злочину). Предіспонірующіе фактори, такі як особистісні риси (наприклад, компульсивні, астенічні) або попередні невротичне захворювання можуть знизити поріг для розвитку цього синдрому або погіршити його перебіг, але вони не обов'язкові і недостатні для пояснення його виникнення.

Типові ознаки включають епізоди повторного переживання травми у вигляді нав'язливих спогадів (Ремінісценцій), снів чи кошмарів, що виникають на тлі хронічного почуття В«оцепенелостиВ» та емоційної притуплення, відчуження від інших людей, відсутності реакції на навколишнє, ангедоніі та ухилення від діяльності та ситуацій, що нагадують про травмі. Зазвичай індивідуум боїться і уникає того, що йому нагадує про початкової травмі. Зрідка бувають драматичні, гострі спалахи страху, паніки або агресії, провоковані стимулами, що викликають несподіване спогад про травмі або про первісної реакції на неї. Зазвичай має місце стан підвищеної вегетативної збудливості з підвищенням рівня неспання, посиленням реакції переляку і безсонням.

З вищепереліченими симптомами та ознаками зазвичай поєднуються тривога і депресія, нерідкою є суїцидальна ідеація, який ускладнює фактором може бути надмірне вживання алкоголю або наркотиків.

Початок даного розладу виникає слідом за травмою після латентного періоду, який може варіювати від декількох тижнів до місяців (але рідко більше 6 місяців). Протягом хвилеподібний, але в більшості випадків можна очікувати одужання. В невеликій частині випадків стан може виявляти хронічний перебіг протягом багатьох років і перехід в стійке зміна особистості після переживання катастрофи.

Посттравматичний стресовий розлад (ПТСР) довго вважалося нормальною реакцією на анормальні події; воно розцінювалося, переважно, як психологічне явище, для якого показано психотерапевтичне втручання. При такому традиційному уявленні фармакотерапія в противагу психотерапії представлялася навіть небажаною, хоча в минулому передбачалося, що заперечення і психологічні захисту можуть надавати сильне переважна вплив на систему гіпоталамус-гіпофіз-наднирники. Сучасна концепція підкреслює, що ПТСР - психобіологічний явище, зачіпає нейробіологічних дисрегуляція і психологічну дисфункцію, яка може бути змінена специфічним фармакотерапевтическим і психотерапевтичним втручанням. У зв'язку з цим досягнення в нейробіології ПТСР дають лікарям надію на розробку більш специфічного та більш ефективного фармакотерапевтичної втручання ПТСР [1].

У сучасному представленні ПТСР - це хронічне психічний розлад, обумовлене психологічним дістрессовим подією, що відбувається поза області нормального людського досвіду. Йому схильне приблизно 8% всього населення, а жінки в 2 рази частіше відповідають критерію ПТСР, ніж чоловіки. Симптоми ПТСР підрозділяються на три групи: знову пережиті (нав'язування, уникнення), заціпеніння і гіпервозбужденіе. Хоча біологічна основа ПТСР вивчена недостатньо, передбачається, що свій внесок у розлад вносять зміни в серотонинергических і норадренергічну системах і в системі гіпоталамус-гіпофіз-наднирники. На сьогодні не існує стандарту фармакологічного лікування ПТСР, однак, застосовуються такі ліки як трициклічні антидепресанти (TCAs), іміпрамін, амітриптилін, дезипраміну і анксиолитик алпразолам, що дають тільки обмежений результат. Інгібітор моноаміноксидази, фенелзин, володіє перевагою перед TCAs при лікуванні симптомів ПТСР, але його побічні ефекту і взаємодію з іншими групами лікарських препаратів ускладнює його застосування. При недавніх дослідженнях виявилася ефективність застосування в лікуванні ПТСР серотонінергічних антидепресантів, таких як флуоксетин, пароксетин та нефазодон.

2. Лікування посттравматичного стресового розладу 2.1 Загальні принципи

Прояви посттравматичних стресових розладів (ПТСР) роблять сильний вплив на психічні функції пацієнтів і безсумнівно потребують лікування. У лікуванні ПТСР істотне місце займають як психофармакотерапия, так і психотерапевтичні методи.

Основна мета роботи з пацієнтами полягає в тому, щоб повернути їх на той рівень функціонування, який мався у них до травми. Це не означає, що людина стане таким же, яким він був до травми, чого часто хочуть самі пацієнти. Травма зруйнувала їх імпліцідную картину світу, тому їм будуть потрібні деякі додаткові ресурси Я або більш гнучкі поведінкові і когнітивні реакції, щоб краще протистояти стресу при зіткненні з травматичними переживаннями. Тільки в цьому випадку можна сподіватися на те, що пацієнти зможуть справлятися з майбутніми стресами. Тобто завдання полягає в тому, щоб допомогти індивіду... стати на шлях адаптивного дозволу травмуючих ситуацій.

Можна виділити чотири стратегії терапії, до яких можуть бути зведені фактично всі форми терапії посттравматичних стресових розладів :

1. Підтримка адаптивних навичок Я. Існує безліч Я-підтримуючих аспектів терапії посттравматичних стресових розладів. Одними з найбільш важливих є позитивні терапевтичні взаємини. Необхідно забезпечити розвиток терапевтичного альянсу, особливо якщо пацієнту доведеться зіткнутися з болісними спогадами й переживаннями. Розумне пояснення майбутніх терапевтичних втручань дає пацієнтам почуття контролю над ситуацією, необхідне для підтримки нормального функціонування .

Існують загальні принципи використання терапевтичних втручань. Мета терапії полягає в тому, щоб утримати індивіда в оптимальних межах між симптомами надмірного відкидання і надмірної нав'язливості. Дані втручання можуть використовуватися для багатьох цілей. Існує також ряд специфічних терапевтичних втручань, які використовуються тільки для підтримки, наприклад, зменшення зовнішніх вимог і відпочинок, тренінг релаксації, систематична десенсибілізація, образи, розмови з самим собою, гіпнотичний відновлення ресурсів, гіпнотичні Я-підтримуючі навіювання і медикаментозне лікування.

2. Формування позитивного ставлення до симптомів. Особи, страждаючі посттравматичними стресовими розладами, за визначенням, пережили подія, що виходить за рамки нормального людського досвіду. Вони відчувають реакції, які їм незрозумілі. Багато терапевтичні системи явно або неявно допомагають пацієнтам визнати, що їх реакції, враховуючи екстремальні обставини, нормальні. Ці стратегії мають дві основні мети:

• Запобігання подальшої травматизації пацієнтів цими симптомами (іншими словами, допомогу в придушенні негативного циклу розвитку відхилення);

• Створення для пацієнтів такої атмосфери, коли вони мали б можливість використовувати свої власні ресурси (які інакше б не використовувалися);

Терапевтичні втручання, зосереджені на формуванні позитивного ставлення до симптомів, як правило, використовують як аспекти Я-підтримуючих втручань, так і аспекти терапевтичних втручань для зміни атрибуції сенсу.

3. Зниження уникнення. Практично всі обговорювані терапевтичні підходи засновані на зниженні уникнення як головної стратегії лікування. Уникання може відбуватися на декількох рівнях:

• уникнення афектів або почуттів (заціпеніння);

• уникнення спогадів про травмованих подію (амнезія);

• поведінкове уникнення (фобічні реакції);

• уникнення обговорення події.

Тенденція до уникнення зіткнення з травмою і всім, що з нею пов'язано, повинна бути нейтралізована з двох причин: по-перше, пацієнти не можуть переробити травматичний досвід самі, у зв'язку з тим, що вони уникають все, пов'язане з ним, і тому цей досвід продовжує залишатися хворобливим. По-друге, уникнення саме по собі стає проблемою, яка в подальшому загострює ситуацію. Наприклад, уникнення може стати більш генералізованим, воно може призвести до порушення спілкування з членами сім'ї і т. д. [2]

4. Зміна атрибуції сенсу. Оскільки атрибуція сенсу травматичної ситуації і реакцій пацієнта на неї є складовою частиною розлади, не дивно, що одна з терапевтичних стратегій повинна змінити сенс, що надавав травматичної ситуації та її наслідків. Для деяких моделей (тренінг стійкості до стресу, сімейна терапія, гіпноз, психодинамічна терапія) існують прямі терапевтичні втручання, які сприяють зміні сенсу, придаваемого пацієнтом травматичній переживанню. Деякі з цих втручань включають в себе інтерпретацію, створення подібної ситуації, розвиток теорії зцілення, когнітивне переструктурування, переміщення уваги з минулого на майбутнє.

Імпліцитні вказівки до зміни атрибуції існують у всіх терапевтичних школах. Центральними темами є наступні: можливість пацієнта винести болючі спогади і емоції; розвиток cамоеффектівності; зміна образу себе.

Визначають ще одне атрибутивне зміна як обов'язкове умова ефективного вирішення посттравматичних стресових розладів виробити відчуття В«контролю над травмоюВ». Можна охарактеризувати це відчуття як загальну кінцеву мету, до якої прагнуть усі терапевтичні втручання.

2.2 Метод М. Хоровітц

Одним з найбільш впливових і евристичних підходів до поясненню і лікуванню ПТСР є концепція розробляється M. Хоровітц. Хоча багато авторів виступають проти психоаналітично орієнтованої терапії ПТСР, Хоровітц захищає динамічний підхід до лікування. Відмінність його концепції від традиційного психоаналізу полягає в синтезі з теорією переробки інформації і когнітивним підходом до емоцій.

Іншою важливою особливістю підходу М. Хоровітц є те, що, на відміну від більшості досліджень терапії посттравматичних стресових розладів він не зосереджений виключно на ветеранах В'єтнаму. Його увагу сфокусовано на жертвах злочинів (наприклад, насильства, нападів, грабежів і т.д.), жертви нещасних випадків, на людей, які втратили близьких, і т.д. Цей підхід може широко застосовуватися до різноманітних груп пацієнтів з ПТСР. Крім того, підхід Хоровітц є концептуальною моделлю, в рамках якої можна розглянути інші стратегії лікування та їх застосування.

Грунтуючись на класичних і сучасних психоаналітичних теоріях травми, Хоровітц приділяє основну увагу інформаційній перевантаженні і неповної обробці інформації (В«інформаціяВ» включає ідеї з внутрішніх і зовнішніх джерел, образи і афекти). Травматичний досвід є занадто значним, щоб бути негайно переробленим, тому він відкладається з свідомості, де він зберігається в В«активній формі пам'ятіВ». Заперечення - заціпеніння захищають Я від травматичної інформації. Зазвичай відбуваються вторгнення (тобто ідеї, образи, В«емоційні атакиВ», компульсивное поведінку, і т.д.), викликаються зовнішніми подіями. Коливання між відкиданням - заціпенінням і вторгненнями триває до моменту, поки інформація не буде повністю перероблена. Це природний аспект переробки інформації. Увага зосереджено скоріше на виконанні переробки інформації, ніж на відреагування і катарсис. Хоровітц розглядає вторгнення як потенційне полегшення переробки інформації та захисні дії як просування поступовій асиміляції травматичного досвіду. Існують також неадекватні аспекти (вторгнення можуть пригнічувати пацієнта, а захисні маневри можуть перешкоджати переробці).

Слідуючи вищезгаданим, Хоровітц виділяє прогресивні стадії в реакції на масивний стрес:

Стадія I: масивний стрес - реакції плачу і приголомшення;

Стадія II: уникнення (відкидання і заціпеніння);

Стадія III: період коливання (відкидання і заціпеніння - вторгнення);

Стадія IV: перехід (В«переробкаВ»);

Стадія V: інтеграція (В«завершення переробки інформаціїВ»).

Хоровітц підкреслює, що переробка та інтеграція травматичного досвіду - дуже складний процес.

Центральна теза підходу Хоровітц до лікування стресових розладів - необхідність переробки інформації (швидше, ніж зміна характеру), при цьому основна увага спрямована на явища вторгнення і відкидання - заціпеніння. Коливання між відкиданням - заціпенінням і вторгненнями як аспектами реакцій на стрес дають основу загальної стратегії лікування. Увага Хоровітц зосереджується на характерних стилях (тобто, нав'язливому і істеричному) переробки інформації, що забезпечує специфічність терапевтичних підходів до різних типів пацієнтів [3].

Розгляд труднощів пацієнта в термінах сверхконтроля (Тобто, сильні тенденції до витіснення, відкиданню, заціпенінню і т.д.) і недостатності контролю (тобто, невдача у функціонуванні психологічної захисту супроводжується вторгненнями) в різних психічних системах вимагає відповідних методів лікування і стосується процесів контролю, переробки інформації та емоційної переробки.

Для пацієнта в стадії відкидання - заціпеніння, Хоровітц... вважає за необхідне:

• скорочення контролю (наприклад, інтерпретація засобів захисту, гіпноз і наркотичний гіпноз, навіювання, соціальний вплив, психодрама);

• зміна установок, що створюють необхідність контролю;

• що розкривають інтерпретації.

Для пацієнтів у стадії повторюваних вторгнень в цілях зміни інформації);

пропонує:

Для емоцій;

усунуто. фронту. потрібно:

рівня;

перерахованих вище.

картину. навпаки);

Вони включають:

обмежена;

2.3.

розладів. епізодів.

Після Особливу увагу печаль. У ситуаціяхЄльня сеанс. В кінці сеансу знову використовується релаксація. Також може послідувати обговорення сеансу.

Робота з кожним травматичним спогадом продовжується до того моменту, поки рівень викликаний їм занепокоєння не стає дуже низьким.

Систематична десенсибілізація використовувалася при лікуванні різних симптомів, зазвичай виявляються при ПТСР. Більшість літератури з цьому питанню присвячено специфіці лікування пов'язаних з війною переживань. Однак, систематична десенсибілізація може бути застосована до всіх груп пацієнтів з ПТСР.

Репетиція поведінки використовується для лікування серйозних посттравматичних реакцій у жертв лобових транспортних зіткнень. Як правило план лікування, складається з двох фаз: тренінг релаксації і наступна за ним репетиція поведінки. Так, пацієнтка, яка має почуття страху після нещасного випадку на дорозі пройшла курс релаксації. Репетиція поведінки полягала в двотижневому курсі водіння на спеціальній ділянці траси.

Тренінг стійкості до стресу (ТУС) був розроблений Міхенбаумом як інтегральний підхід когнітивно-біхевіоральної терапії. З теоретичної точки зору, ТУС зосереджений на розробці правил особистісної відповідальності і активності в протистоянні стресовим подіям, паралельно зі зменшенням почуття безпорадності і руйнуванням атрибуцій пасивної жертовності. Тому ТУС пропонується як відповідний метод для роботи з ПТСР.

ТУС ділиться на три фази:

• концептуалізація,

• придбання навичок і репетиція;

• застосування і підтвердження.

У фазі концептуалізації основна увага приділяється навчанню як формі співробітництва. Одним з факторів, що підсилюють симптоми ПТСР, є не готовність пацієнтів до труднощів, саме тому важливо вселити пацієнтам непридатність реакції повної несприйнятливості до травми. При зборі даних в Тусе особливо важлива реконструкція на основі образів. Клієнтів просять повернутися до травматичної ситуації і подумки уявити її. Деталі прихованих образів можуть призвести до більш повного розуміння ключових подразників, атрибуцій і ідеосінкразіческіх переживань, які є важливими аспектами травми. В«ОбразиВ» повинні бути максимально деталізованими в візуальної, слуховий, кинестетической і нюхової модальностях. Внутрішні установки, атрибуції та оцінки дають важливий матеріал для лікування.

У другій фазі туса проводиться розрізнення інструментальних і паліативних пристосувальних навичок.

Інструментальне пристосування це дії, які служать задоволенню вимог навколишнього середовища або зміни стресових ситуацій і взаємодій, а паліативним пристосуванням є найбільш прийнятне реагування в неминучих стресових ситуаціях, коли інструментальне пристосування неможливо.

Це розділення особливо важливо, оскільки терапевт, а тим більше пацієнт, повинні розуміти, що біль і стрес неминучі. У будь-якому випадку травматична ситуація вже в минулому і її повторення малоймовірно. У пацієнтів залишаються симптоми, проти яких є всього декілька інструментальних навичок пристосування. Наприклад, для жертв злочинів нерозумно повністю позбутися від спогадів про пережите і від почуття страху. Важливо мати відповідні паліативні навички пристосування для таких випадків. Прикладом паліативного навику може служити відновлення впевненості у власних силах і реакції релаксації. Прикладом інструментального пристосувального навику є навчання карате для протистояння можливому в майбутньому насильству.

У першій фазі лікування жертв згвалтування клієнтам дається розумне пояснення туса. Жінкам переконували, що їх реакції та їх прояви (Поведінкові, когнітивні і фізіологічні) нормальні. Обговорювалися також феномени реакції страху.

Навички включають м'язову релаксацію, контроль дихання, програвання ролі, приховане моделювання, уявну блокування і контрольований діалог з собою. У кінці кожного сеансу дається домашнє завдання, яке полягає або в практиці пристосувальних механізмів стосовно до щоденним стресором, або у виконанні наближення до обгрунтованого страху (в даному випадку до страху перед згвалтуванням).

Існує безліч труднощів, пов'язаних з лікуванням ПТСР. Ці проблеми стають більш очевидними, якщо травма дуже серйозна, порушення прийняли хронічну форму або при відкладанні лікування. Первинні та вторинні симптоми розлади, які досить зміцнилися, можуть представляти істотні труднощі. Помилки в процесі діагностики, особливо властиві терапевта, також ускладнюють лікування. Крім того, в практиці роботи з пацієнтами часто відзначають такі труднощі як:

• небажання пацієнта спілкуватися з терапевтом;

• боязнь, що ніхто не зможе вірно зрозуміти травматичний досвід;

• труднощі в міжособистісних відносинах;

• почуття образи по відношенню до влади;

• потужні реакції переносу;

• зловживання ліками та наркотиками;

• інтенсивне психічний заціпеніння;

• ослаблена Я-концепція;

• глибоке почуття провини і сорому;

• страх втратити контроль.

Часто відзначають труднощі лікування ветеранів війни, що виникають через терапевта, які також можуть бути спільними для всіх типів ПТСР:

• сприйняття пацієнтів В«лиходіямиВ» або винуватцями травми;

• сприйняття пацієнтів В«жертвамиВ»;

• труднощі протистояння почуттю власної вразливості;

• пошук В«фатального порокуВ» в пацієнті (який пояснив би, чому пацієнт став жертвою травми, і якого не було б у терапевта).

У висновку необхідно відзначити, що проблема психотерапії пацієнтів з ПТСР вимагає своєї подальшої розробки. В першу чергу, це пов'язано з відмічуваної багатьма авторами проблемою ефективності різних форм терапевтичного втручання, а по-друге, з культурними і національними особливостями.

ВИСНОВОК

Епідеміологія посттравматичного стресового розладу природно дуже різноманітна в безлічі людей, що випробували тяжкі страждання і пережили травматизирующего ситуації. Після руйнівного нещастя у 50-80% осіб, що залишилися в живих, може розвинутися цей синдром. Частота посттравматичних стресових розладів складає в цілому 0,5% для чоловіків і 1,2% для жінок; це розлад може спостерігатися також і у дітей. Для чоловіків травмою звичайно є переживання, перенесені в сраженьях, а тяжкість синдрому обумовлюється ступенем травми. У жінок травмою найчастіше є напад і згвалтування. Хоча посттравматичний стресовий розлад може з'явитися в будь-якому віці, враховуючи природу ситуацій, що викликають це розлад, воно частіше буває в молодому віці.

Основними етіологічними факторами цього розлади є стресори, соціальне оточення стресора і жертви, а також особливості характеру і біологічна схильність жертви. Чим важче стресор, тим у більшої кількості людей він обумовив цей синдром, і тим важче буде протікати розлад. Коли травма є порівняно легкою, наприклад, автокатастрофа без смертельних результатів, посттравматичний стрес розвивається у меншого числа людей. Якщо пацієнт належить до групи осіб, разом з ним пережили травму, він іноді краще справляється з нею, так як інші розділяють його переживання.

Це розлад не повинно діагностуватися, якщо немає доказів, що воно виникло протягом 6 місяців від важкого травматичного події. В«ГаданийВ» діагноз можливий, якщо проміжок мі...ж подією і початком більше 6 місяців, але клінічні прояви типові і немає ніякої можливості альтернативної кваліфікації розладів (Наприклад, тривожне або обсесивно-компульсивний розлад або депресивний епізод). Докази наявності травми повинні бути доповнені повторюваними нав'язливими спогадами про подію, фантазіями та уявленнями в денний час. Помітна емоційна відчуженість, заціпеніння почуттів і уникнення стимулів, які могли б викликати спогади про травму, зустрічаються часто, але не є необхідними для діагностики. Вегетативні розлади, розлад настрою та порушення поведінки можуть включатися в діагноз, але не є першорядно значущими.

СПИСОК ВИКОРИСТАНОЇ ЛІТЕРАТУРИ

1. Волошин В.М. Типологія хронічного посттравматичного стресового розладу. - М., 2001.

2. Еніколопов С. Посттравматичне стресовий розлад: деякі проблеми. - М., 2005.

3. Каплан Г.І. Клінічна психіатрія. - М., 1994.

4. Смулевич А.Б. Психосоматичні розлади (клінічні аспекти). - М., 1997.

5. Фелінская Н.І. Про структуру та динаміці реактивних психозів. - М., 1996.

[1] Смулевич А.Б. Психосоматичні розлади (клінічні аспекти). - М., 1997. - С. 136.

[2]. Волошин В.М. Типологія хронічного посттравматичного стресового розладу. - М., 2001. - С. 154.

[3] Каплан Г.І. Клінічна психіатрія. - М., 1994. - С. 216.

[4] Еніколопов С. Посттравматичний стресовий розлад: деякі проблеми. - М., 2005. - С. 174.

[5] Каплан Г.І. Клінічна психіатрія. - М., 1994. - С. 117.