Акушерство. Методичні рекомендації кафедри

II.

III.

IV. Звідси Якщо куприка. тазу. площинами.

10.

I.

1.

2.

3.

4.

II.

III.

1.

2. внутрішньочеревного тиску.

3.

ЛІТЕРАТУРА:

1. Бодяжина

2. Малиновський М.Р.

3. Сєров Практичне акушерство. - 512 с.

4. Е.А.

1. В.В. - 255 з.

2. Довідник Під ред.
Ембріональний У цей У цей У цей період

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7. плода.

8.

9.

10.

11.

1. днів.

На стадію морули запліднена яйцеклітина потрапляє в матку, де перетворюється в бластоцисту. Саме в цій стадії розвитку плодового яйця відбувається процес його впровадження в слизову (децидуальної) оболонки матки - імплантація (нідація).

2. Розвиток зародкових оболонок

Після завершення початкових стадій розвитку ембріон оточений амніотичній рідиною і трьома оболонками: децидуальної, ворсинчатой ​​хоріон і водної - амніон. Децидуальної оболонка - материнська і утворюється з слизової оболонки матки, ворсинчатая і водна - плодові. Як зазначалося раніше, ворсинчатая оболонка, або хоріон, розвивається з трофобласта і мезобласта. В кінці 1 го місяця в ворсинихоріона вростають судини з аллантоиса. Спочатку ворсини покривають рівномірно всю поверхню плодового яйця. На 2 м місяця вагітності починається їх атрофія в тій частині хоріона, яка протилежна ділянці прикріплення плодового яйця до слизової матки. На 3 м місяця вагітності ворсини хоріона на цій ділянці зникають, і він стає гладким. Навпаки, на протилежній стороні хоріона, зверненого до місця прикріплення до слизової матки, ворсини розростаються і стають гіллястими. Ця частина хоріона перетворюється на плодову частину плаценти.

Водна оболонка, або амніон, являє собою замкнений мішок, в якому знаходиться плід. З ростом вагітності амніотична порожнина збільшується, займаючи весь плодовий міхур.

Амниотическая порожнина заповнена навколоплідними водами. Це своєрідна зовнішня рідка середовище проживання плоду, що розвивається.

Навколоплідні води мають велике фізіологічне значення:

1) створюють умови для вільного розвитку плоду і його рухів;

2) захищають ніжний організм плода від несприятливих зовнішніх впливів;

3) оберігають пуповину від здавлювання між тілом плоду та стінкою матки;

4) сприяють нормальному розкриттю шийки матки.

Найважливішим органом, завдяки якому здійснюється харчування і виведення продуктів обміну речовин, дихання плоду, є плацента. У ній утворюються хоріональной гонадотропін, прогестерон, естрогени, соматотропний гормон.

Плацента складається з сильно розрослися ворсин хоріона і тієї частини децидуальної оболонки, в товщу якої вони занурені. Судини, що проходять в великих ворсинах, діляться по мірі розгалуження ворсин; в кінцевих ворсин проходять тільки петлі капілярів.

Окремі ворсини зростаються з материнськими тканинами і називаються закріплюючими або якірними. Більшість з них розташовується вільно (Плаває), занурене безпосередньо в кров, що циркулює в межворсінчатом просторі. У центрі ворсин є плодові капіляри. Так за загальною схемою влаштована плодова частина плаценти.

Материнська частина плаценти являє собою потовщення децидуальної оболонки, розташованої під розрослися ворсинами хоріона. У ній утворюються поглиблення, в яких розташовані ворсини і омиває їх материнська кров. Між цими заглибинами є виступи (перегородки) децидуальної тканини, до яких прикріплюються якірні ворсини. У перегородках проходять артерії, приносять материнську кров у межворсінчатое простір. Кров виливається з артерій в результаті "розплавлення" їх стінок ферментами (Протеолітичними, ліпазою, діастазою, амілазою), що виробляються поверхневим шаром ворсинок хоріона. Ці ж ферменти беруть участь і в процесі імплантації в ранніх стадіях розвитку зародка, а також в процесі вростання закріплюють ворсин в децидуальної оболонку, сприяючи її "Розплавлення". Венозна кров з межворсінчатих просторів відводиться через крайовий синус плаценти і вени матки.

З'єднання плоду з плацентою здійснюється за допомогою пуповини пупкового канатика. Один кінець його прикріплюється до пупкової області плода, інший - до плаценті. Усередині пупкового канатика проходять дві артерії і одна вена, несучі кров від плоду до плаценти і назад. За пуповинним артеріях тече венозна кров від плоду до плаценти; по пуповинної вені притікає до плоду артеріальна кров, збагачена киснем в плаценті. Судини пуповини оточені особливою напівпрозорої драглистої тканиною - вартоновим (по імені описав її автора - Вартон) холодцем. Зовні пуповина покрита тонкою оболонкою, яка є продовженням амніону.

3. Внутрішньоутробний розвиток плода

У внутрішньоутробному розвитку людини умовно розрізняються два періоди: зародковий (ембріональний) і плодовий (фетальний).

Ембріональний період триває від моменту запліднення до 10-12 тижнів вагітності. Перші три тижні цього періоду характеризуються швидким дробленням яйцеклітини, її трансформацією в маленький ембріон, який глибоко впроваджується в слизову оболонку матки, і розвитком початкової системи кровообігу. Далі утворюються зачатки всіх найважливіших органів і систем, відбувається формування тулуба, голови, обличчя, кінцівок. В кінці цього періоду ембріон стає плодом, який має вже конфігурація дитини.

Фетальний період починається з третього місяця вагітності і закінчується народженням дитини. Він характеризується швидким ростом плода, диференціюванням тканин, розвитком органів і систем з їх зачатків, формуванням і становленням нових функціональних систем, які забезпечують життя плоду в утробі матері і після народження.

Ембріогенез починається зі злиття чоловічої та жіночої гамет з утворенням зиготи (запліднення) в ампулярної частини маткової труби. До кінця 1 х діб після запліднення починається дроблення. Воно триває по мірі просув...ання зародка по трубі до матки протягом 3-4 діб. У процесі повного нерівномірного асинхронного дроблення зиготи людини на 3-4 е добу утворюється морула; з якої починає формуватися бластоциста. Остання імплантується в слизову оболонку матки в період між 6 мі і 7 мі добами після запліднення.

До кінця 2 ї тижня вагітності формується зародковий диск, складається з двох шарів: нижнього - ентобласта і верхнього - ектобласта. Зародковий диск покритий зверху клітинами трофобласта, які диференціюються в два шари - цитотрофобласт і синцитиотрофобласт, службовці джерелом освіти майбутньої плаценти.

Гаструляция в ембріональному періоді людини відбувається шляхом деламінаціі - Утворення двох листків у ембріобласта (зовнішнього - ектобласта, внутрішнього - Ентобласта) і імміграції - формування мезобласта в результаті виселення частини клітин ектобласта.

Ектобластіческій пляшечку з допомогою ніжки пов'язаний з трофобластом, з нього утворюється амніотична порожнина, стінкою якої є амніотична оболонка. Ентобластіческій бульбашка перетворюється на жовткову порожнину. Клітини ектобласта і ентобласта, розташовані між амніотичній та желточним бульбашками, утворюють зачаток зародка.

Клітини, що оточують зсередини порожнину бластоцисти, перетворюються у внезародишевих мезобласт. У цій стадії зародковий зачаток складається з трьох листків - ектобласта, мезобласта і ентобласта, це і є основні структури зародка. З ектобласта утворюються нервова тканина й епідерміс; із мезобласта - скелет, м'язи, сполучна тканина і система кровообігу. Похідними ентобласта є травні залози, епітелій травного тракту і епітелій дихальних шляхів.

Одночасно з розвитком оболонок із заднього кінця первинної кишки зародка утворюється виріст аллантоис. Він зв'язується з ворсинчатой ​​оболонкою (Хорионом) тієї ж ніжкою, яка з'єднувала амниотический пляшечку з трофобластом. За аллантоис проходять судини з тіла зародка до ворсинчатой оболонці, вони вростають в кожну ворсин хоріона. Таким чином, формується васкуляризація хоріона (аллантохоріальное кровообіг зародка).

Після 3 ї тижня вагітності клітини всіх трьох шарів зазнають специфічні трансформації, що призводять до утворення різних органів.

У процесі ембріогенезу людини необхідно виділити ряд критичних періодів, найбільш важливих для оптимальної взаємодії двох систем і спрямованих на створення найбільш вигідних умов для розвитку плода: запліднення; імплантація (нідація) на 7-8 е добу вагітності; розвиток осьових зачатків органів і формування плаценти (3-8 я тиждень вагітності); стадія посиленого зростання головного мозку (15-20 я тиждень ембріогенезу); формування основних систем організму і диференціювання статевого апарату (20-24 я тиждень ембріогенезу); пологи.

4. Плід як об'єкт пологів

Особливої вЂ‹вЂ‹вивчення вимагає головка доношеної зрілого плода. Вона являє собою овоід, широким полюсом якого є череп (в області тім'яних горбів), а вузьким - підборіддя. Головка складається з двох нерівних частин: черепа і личка. На черепі новонародженого окремі кістки з'єднані швами і джерельця. Крім того, кістки черепа у новонародженого володіють певною еластичністю. Шви і джерельця при тиску ззовні дають можливість кісткам черепа зміщуватися і заходити один на одного. Завдяки еластичності черепні кістки у новонародженого легко гнуться. Ці дві обставини обумовлюють особливу пластичність головки, тобто здатність її стискатися в одному напрямку, збільшуватися в іншому. Пластичність головки відіграє надзвичайно важливу роль при відомих просторових утрудненнях в малому тазу. Шви і джерельця дуже важливі для уточнення положення голівки в малому тазу.

Практичне значення мають наступні шви.

Лобовий шов (sutura frontalis), що розділяє в сагітальній напрямку обидві лобові кістки: один кінець його знаходиться біля переднього кута великого тім'ячка, інший - біля кореня носа.

Вінцевий шов (sutura coronalis), що відокремлює на кожній стороні черепа лобову кістку від тім'яної; шов йде у фронтальному напрямку.

стріловидний шов (sutura sagillalis); він відокремлює один від одного тім'яні кістки.

ламбдовідного шов (sutura lambdoidea у вигляді грецької букви А); проходить між обома тім'яними: кістками з одного боку і потиличною кісткою - з іншого.

З джерелець найбільш важливими в акушерському відношенні є два: великий і малий.

Велике джерельце має форму ромба і лежить в центрі між чотирма кістками - двома лобовими і двома тім'яними. У цьому джерельця сходяться чотири шви: спереду - лобовий, ззаду - стрілоподібний, по боках - обидві гілки вінцевого шва.

Малий джерельце являє собою невелике заглиблення, в якому сходяться три шва: спереду - стрілоподібний, по боках - обидві ніжки ламбдовідного.

Для розуміння механізму пологів необхідно знати наступне найбільш важливі розміри голівки.

1. Великий косий розмір (diameter mento-occipitalis s. Obliqus major) - від підборіддя до самого віддаленого пункту на потилиці; дорівнює 13,5 см. Коло головки, відповідна цьому розміром (circumferentia mento-occipitalis s. obliqus major), дорівнює 40 см.

2. Малий косий розмір (diameter suboccipito-brigmatica s. Obliqus minor) - від подзатилочной ямки до переднього кута великого джерельця; дорівнює 9,5 см. Коло головки, що відповідає цьому розміром (circumferentia suboccipito-bregmatica), складає 32 см.

3. Середній косий розмір (diameter suboccipito-frontalis s. Obliqus media) - від подзатилочной ямки до межі волосистої частини чола, дорівнює 9,5-10,5 см. Коло головки, що відповідає цьому розміром (circumferentia suboccipito-frontalis), складає 33 см.

4. Прямий розмір. (Diameter fronto-occipitalis s. Recta) - від перенісся до потиличного бугра (лобно-потиличний), дорівнює 12 см. Коло головки, що відповідає цьому розміром (circumferentia fronto-occipitalis), складає 34 см.

5. Відповідальний, або вертикальний, розмір (diameter verticalis s. Tracheo-bregmatica) - від верхівки (маківки) тім'я до під'язикової області; дорівнює 9,5 см. Коло головки, що відповідає цьому розміром (circumferentia tracheo-bregmatica), дорівнює 33 см.

6. Великий поперечний розмір (diameter biparietalis s. Transversa major) - найбільша відстань між тім'яними горбами; дорівнює 9,25 см.

7. Малий поперечний розмір (diameter biparietalis s. Transversa minor) - відстань між найбільш віддаленими один від одного точками вінцевого шва; дорівнює 8 см.

Плечовий і тазовий пояс плоду: ширина плічок більше прямого розміру головки (12,5 см), їх окружність 35 см, ширина стегон (між рожнами) 9,5 см, відповідає великому поперечному розміру голівки; окружність стегон 27 см.

5. Ознаки зрілості, доношенности плода

Ознаки зрілості, доношенности плода:

Гј маса плоду 2500 м. і більше, довжина 45 см. і більше;

Гј пупкове кільце розташоване посередині між мечовидним відростком і лоном;

Гј колір шкіри рожевий, залишки сировидним змащення, наявність Пушкова волосся тільки на плечах;

Гј довжина волосся на головці до 2 см;

Гј нігті заходять за край нігтьового ложа;

Гј вушні і носові хрящі пружні;

Гј у хлопчиків яєчка опущені в мошонку, у дівчаток великі статеві губи закривають малі і клітор;

Гј очі відкриті, руху і рефлекси активні, крик голосний.

6. Діагностика ранніх термінів вагітності

Діагностика вагітності полягає у встановленні факту вагітності і її терміну. Наявність вагітності констатується на підставі сумнівних, ймовірних і достовірних ознак.

Сумнівні ознаки проявляються у зв'язку з вагітністю, але не пов'язані зі змінами в статевих органах і молочних залозах - зміна смакових і нюхових відчуттів, зміна апетиту; зміни з боку нервової системи -... Дратівливість, сонливість, вегетативні реакції, поява пігментації на особі, по білій лінії живота, на сосках і в околососковой області, нудота, блювота вранці і ін

Імовірні ознаки відображають об'єктивні зміни, пов'язані зі статевими органами і молочними залозами: припинення менструацій, збільшення молочних залоз і виділення з них при натисненні молозива, розпушення і ціаноз передодня піхви і шийки матки, збільшення зміни матки, позитивні біологічні та імунологічні реакції на наявність у сечі хоріонічного гонадотропіну.

Достовірні ознаки виявляються при дослідженні плода. Вони визначаються при пальпації, аускультації плода, визначенні його рухів.

Важливе місце в діагностиці вагітності належить УЗД, ЕКГ, ФКГ плоду, КТГ.

Діагностика вагітності ранніх строків базується на сукупності ймовірних ознак, включаючи імунологічні реакції на хоріонічний гонадотропін. У сумнівних випадках наявність вагітності уточнюють при ультразвуковому дослідженні. Діагностика вагітності пізніх термінів базується на виявленні достовірних ознак. У сумнівних випадках застосовуються додаткові методи обстеження.

Термін вагітності підраховують за даними анамнезу, відомостям жіночої консультації та об'єктивного обстеження. Визначають перший день останньої менструації, дату першого ворушіння плода (для первісток 20 тижнів, для повторнородящих 18 тижнів), дату першої ранньої явки (до 12 тижнів) до лікаря.

Для правильного визначення терміну вагітності велике значення мають дані об'єктивного обстеження. У перші місяці вагітності її термін встановлюється за величиною матки, визначається при піхвовому дослідженні (До 12 тижнів). Надалі потрібну інформацію одержують шляхом вимірювання висоти стояння дна матки над лоном і зіставленням її з окружністю живота і величиною плода. Додатковим і найбільш точним способом визначення терміну вагітності є ультразвукове дослідження.

7. Діагностика пізніх строків вагітності. Визначення життя

і смерті плода

Діагностика пізніх строків вагітності (з 18-20 тижнів) базується на виявленні достовірних ознак - пальпації частин плода, визначенні рухів плоду, вислуховуванні його серцебиття.

8, 10, 11. Обстеження вагітних жінок

Обстеження вагітних жінок проводиться в жіночій консультації лікарем акушером-гінекологом і при необхідності іншими фахівцями, відповідно з Наказом МОЗ СРСР № 430 від 22.04.81 р. "Про затвердження інструктивно-методичних вказівок по організації роботи жіночої консультації ".

диспансеризації підлягають усі вагітні жінки, починаючи з самих ранніх термінів вагітності (до 12 тижнів). Такий ранній охоплення вагітних жінок лікарським спостереженням дозволяє своєчасно діагностувати екстрагенітальну патологію і вирішувати питання про доцільність подальшого збереження вагітності. Раннє взяття на облік дозволяє найбільш точно встановити термін вагітності, своєчасно вирішити питання про раціональне працевлаштування вагітної, провести своєчасне оздоровлення вагітної.

Обстеження вагітної жінки включає дані загального та спеціального анамнезу, об'єктивного обстеження - загального та акушерського, лабораторного дослідження, УЗД, функціональних досліджень стану плода (КТГ, ЕКГ, ФКГ).

При першому зверненні жінки в консультацію з приводу вагітності необхідно: провести загальний огляд жінки, виміряти зріст, вага, окружність живота і розміри тазу, справити дворучне дослідження, виміряти діагональну кон'югату тазу, виміряти артеріальний тиск на обох руках. Для визначення стану легенів, серця, печінки, нирок, інших органів обов'язковий огляд терапевта; для виявлення вогнищ хронічної інфекції - огляд стоматолога, ЛОР, інших спеціалістів за показаннями. При взятті жінки на облік по вагітності проводиться клінічний аналіз крові, клінічний аналіз сечі, бактеріоскопічне дослідження виділень піхви, група крові та та ін.) ризику. місяць. За час

9. вагітності

Нервова система:

Ендокринна система:

1. =

Hb

Hb

2.

СР

СР

3.

4. гіпертрофія лівого шлуночка.

5.

6.

Органи дихання:

Сечовидільна система:

ЛІТЕРАТУРА:

1. Бодяжина

2. Дуда

3. Сєров Практичне акушерство. - 512 с.

4. Е.А.

1. Оглядова інформація.

2. Сучасні

3. Довідник Під ред. стр.
пологів.

1. Визначення

2. Перший період

3. розкриття.

4. Клінічне

5.

6. Знеболювання пологів.

7.

8.

9. Клінічнем площин таза.

10. Ведення II періоду пологів. Акушерська допомога.

ВІДПОВІДІ НА ЗАПИТАННЯ:

1. Пологи

Пологи виникають в результаті фізіологічних змін в нервовій, ендокринної, статевої та ін системах організму вагітної.

1.1. Велике значення мають зміни нервової системи. Згідно теорії про "домінанту вагітності", під впливом тривалої аферентних імпульсації (головним чином з матки) в ЦНС створюється місцевий осередок підвищеної збудливості, який гальмує ін рефлекси. В кінці вагітності матка починає все сильніше реагувати на механічні, хімічні та ін роздратування, витікаючі з організму вагітної (гормони, електроліти та ін), плода та з зовнішнього середовища.

1.2. В кінці вагітності настають зміни в співвідношеннях стероїдних та ін гормонів, що надають сильний вплив на збудливість і скоротливу діяльність матки.

Зменшується кількість гонадотропінів і прогестерону, тому підвищується синтез естрогенів, що викликають скорочення мускулатури матки. Зростає активність передавача нервового збудження ацетилхоліну, серотоніну.

1.3. Численними дослідженнями доведено, що синтез естріолу здійснюється в фетоплацентарної системі. Таким чином: порушення у фетоплацентарної системі, а також порушення в гіпофізарно-наднирковозалозної системі плода (при вадах і аномаліях його розвитку) призводять до зміни синтезу естрогенів, прогестерону, окситоцину, що сприяють підготовці організму матері до родової діяльності.

2. Перший період пологів

матки в значній мірі притаманні властивості автоматизму, подібно м'язі серця.

До методів реєстрації скорочувальної діяльності матки відносяться:

1) гістерографія,

2) багатоканальна гістерографія,

3) радіотелеметрія.

При характеристиці стану плода в пологах оцінюють параметри кардіотокограмм (базальний ритм серцевих скорочень, його варіабельність, характер акцелерацій і децелерацій серцевого ритму), зіставляючи їх даними, відбивають скоротливу діяльність матки.

3. Механізм періоду розкриття

Таким чином, до початку пологів відбувається з одного боку - підвищення збудливості матки, з іншого - посилення механічних і хімічних подразнень рецепторів матки. Коли збудливість матки і сила подразнення, викликана рухами плоду і зіткненням передлежачої частини з нижнім сегментом і шийки матки, досягають певної межі, виникає родова діяльність. В підготовчому періоді значно зростає вміст в організмі естрогенів, релаксину, речовин, що підвищують скоротливу діяльність матки (Окситоцин, ацетилхолін), збільшуються ознаки В«зрілостіВ» шийки матки і з'являються ін передвісники пологів. Нормальний прелімінарний період характеризується появою при доношеній вагітності нерегулярних по частоті, тривалості та інтенсивності болів схваткообразного характеру внизу живота та попереку. Ритм сну і неспання не порушується. Тривалість прелімінарного періоду дорівнює 6:00. Поступово сутички - провісники переходять в регулярні пологові перейми.

Клінічне Протягом й ведення пологів.

Період розкриття.

латентною фазою називають проміжок часу від початку регулярних переймів до появи структурних змін у шийці матки (до відкриття маткового зіву на 3-4 см). Тривалість латентної фази у... I родящих становить 6,4 годин, а у повторнородящих 4,8 годин.

II активна фаза пологів, яка характеризується швидким відкриттям маточного зіва. Початком пологів прийнято вважати поява ритмічно повторюваних кожні 10-15 хвилин скорочення матки, які поступово посилюються, а інтервали між ними скорочуються. На початку пологів кожна сутичка триває 10-15 сек., до кінця I періоду пологів 60-80 секунд. Паузи між переймами на початку пологів тривають 10-15 хв., Потім коротшають до початку періоду вигнання плода перейми наступають через 1-2 хв. Швидкість розкриття шийки матки на початку пологів (латентна фаза) становить 0,35 см/год в активній фазі (відкриття від 3 см до 8 см) равна1 ,5-2 см/год у первісток і 2-2,5 см/год у повторнородящих. Скорочувальна діяльність матки в пологах характеризується, тонусом матки, інтенсивністю (силою) перейми, її тривалістю, інтервалом між переймами, ритмічністю, частотою і в II періоді пологів наявністю потуг.

Інтенсивність переймів збільшується по мірі розвитку пологів, і в нормі у I періоді пологів коливається від 30 до 50 мм рт. ст. У II періоді пологів інтенсивність скорочень матки зменшується, але у зв'язку з приєднанням скорочень поперечно-смугастої мускулатури (потуги) досягає 90-100 мм рт. ст. Тривалість сутичок у I періоді пологів у міру їх прогресування збільшується з 60 до 100 сек, у II періоді вона дорівнює приблизно 90 сек. Інтервал між переймами в міру прогресування пологів зменшується, складаючи в I періоді пологів - 60 сек, у II періоді - 40 сек. В нормі відбувається 4-4,5 сутички за 10 хв.

4. Клінічний перебіг I періоду

Існуючі погляди на механізм розкриття шийки матки в пологах в даний час відображені в наступних концепціях:

а) концепція контракції - ретракції - дистракції;

б) теорія потрійного спадного градієнта;

в) концепція гідравлічного клина;

г) дискретно-хвильова теорія.

5. Ведення I періоду пологів

Перший період пологів потребує інтенсивного спостереження лікаря і акушерки за породіллею, яке включає: контроль за станом породіллі (поведінка, вид, зовнішність, пульс, АТ, температура тіла). АТ вимірюють на обох руках кожні 2-2,5 години, а по показаннями - гестоз, гіпертензія, частіше. Можна використовувати монітори, дозволяють постійно стежити за величиною АТ, частотою пульсу та дихання; моніторинг перебігу пологів.

Контроль за характером скорочувальної діяльності матки (Тривалість, інтенсивність перейм, інтервал між переймами). Для оцінки скорочувальної активності матки слід проводити токографію. Піхвові дослідження є важливим діагностичним методом виявлення початку і зниження за процесом пологів. Піхвові дослідження обов'язково проводять двічі: при надходженні породіллі в стаціонар і відразу після вилиття навколоплідних вод. У I періоді пологів вагінальне дослідження слід проводити не рідше, ніж через 6 ч., при обгрунтованих показаннях - через будь проміжок часу. Згідно з рекомендаціями ВООЗ 1993 року в першому періоді пологів піхвове дослідження проводять кожні 4 години для ведення партограми.

Методика піхвового дослідження. Піхвове дослідження проводять в малої операційної або спеціально виділеними для цього кімнаті з дотриманням всіх правил асептики і антисептики. При наявності кров'яних виділень з статевих шляхів, якщо є підозра на передлежання або передчасне відшарування плаценти, піхвове дослідження проводять при розгорнутій операційній.

Визначають:

а) ширину, стан стінок піхви, м'язів тазового дна;

б) довжину, консистенцію, рубцеві і травматичні зміни шийки матки, її ставлення до провідної осі тазу, стан зовнішнього зіву. Під час пологів - згладжування шийки матки, ступінь розкриття акушерського зіву у сантиметрах, консистенцію країв зіва;

в) стан плодового міхура, кількість передніх вод, наповнення міхура під час і поза сутичок;

г) відношення передлежачої частини до площин малого таза, шви, джерельця, провідна точка, конфігурація кісток черепа, наявність родової пухлини;

д) стан рельєфу кісток малого тазу, при досяжності мису крижів вимірюють діагональну кон'югату, обчислюють дійсну кон'югату.

Дані кожного піхвового дослідження наносять на партограмму. Після кожного піхвового дослідження вказують повний діагноз і складають план подальшого ведення пологів. Моніторинг за частотою серцевих скорочень плода здійснюється у вигляді переміжної аскультации і постійного електролітного контролю (КТГ). Методом вибору моніторингу плода в процесі нормальних пологів є переміжна аускультація (або кардіотокографія). Постійна кардіотокографія (КТГ) показана у жінок високого ризику, при родостимуляції, родостимуляции, при меконіальної фарбуванні вод, обвиття пуповини, плацентарної недостатності та ін

Вельми інформативна оцінка стану плода за визначенням рН крові з передлежачої частини. Ця методика застосовується у великих установах по обслуговування вагітних високого ризику спостереження за виділеннями з статевих шляхів породіллі (навколоплідні води, їх характер, кров'янисті виділення і т.д.); знеболювання пологів: всі роди, що протікає з больовим компонентом, а також пологи у жінок з гестозом, екстрагенітальною патологією слід проводити з обов'язковим знеболенням (немедикаментозними та медикаментозними методами).

6. Методи знеболювання пологів

Не медикаментозні методи:

Гј Фізіопсіхопрофілактіческая підготовка;

Гј аутотренінг;

Гј електроаналгезія;

Гј гіпноз;

Гј голкорефлексотерапія;

Гј абдомінальний декомпресія.

7. Біомеханізм пологів при пер. вигляді потиличного передлежання

Сукупність рухів, що здійснюються плодом при проходженні через малий таз і м'які відділи родових шляхів, називається Біомеханізм пологів.

При передньому виді потиличного передлежання розрізняють 4 моменту механізму пологів.

I. Згинання голівки.

II. Внутрішній поворот голівки.

III. Розгинання головки.

IV. Внутрішній поворот тулуба і зовнішній поворот голівки.

8. Біомеханізм пологів при задньому виді потиличного передлежання

При задньому вигляді потиличного передлежання розрізняють 5 моментів механізму пологів:

I. Згинання голівки.

II. Внутрішній поворот голівки.

III. Додаткове згинання голівки.

IV. Розгинання головки.

V. Зовнішній поворот головки і внутрішній поворот плічок.

9. Клінічний перебіг II періоду пологів

Розрізняють:

1) Головка над входом в малий таз.

2) Головка у вході в малий таз малим сегментом.

3) Головка у вході в малий таз великим сегментом.

4) Головка у широкої частини порожнини малого таза.

5) Головка у вузькій частині порожнини малого тазу.

6) Головка у виході таза.

10. Ведення II періоду пологів

При акушерському посібнику слід:

а) захищати промежину від ушкоджень;

б) дбайливо виводити плід з родових шляхів охороняючи його від несприятливих впливів.

перінеотоміей (розсічення промежини) проводиться:

а) в пологах у жінок з високою промежиною або різко ригідними тканинами;

б) при загрозі розриву промежини;

в) важкий стан вагітної, загроза гіпоксії плода та необхідністю негайно закінчити роди.

ЛІТЕРАТУРА:

ОСНОВНА:

1. Бодяжина В.І., Жмакин К.Н. Акушерство, М., Медицина, 1995.

2. Дуда І.В., Дуда В.М. Клінічне акушерство. Мн., Вища. шк., 1997.

3. Сєров В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Практичне акушерство. М., Медицина, 1989. - 512 с.

4. Чернуха Е.А. Пологовий блок. М., Медицина, 1991.

ДОДАТКОВА:

1. Абрамченко В.В. Сучасні методи підготовки вагітних до пологів, С. Петербург., 1991. - 255 с.

ТЕМА № 4: КЛІНІЧНОЇ ПРОТЯГОМ І ВЕДЕННЯ ПОЛОГІВ. Післяродовому, Післяпологовому періоді

Навчально-методична розробка для студентів 4 курсу

Автори: к.м.н., доцент Введенський Д.В., асистент Ейниш Е.А.

АКТУАЛЬНІСТЬ ТЕМИ: Послідовно період починається після народження плода і продовжується в середньому близько 30 хвилин. Протягом цього періоду відбувається відділення посліду від стінок матки і виділення його назовні, що супроводжується кровотечею.

Післяпологовий період триває 6-8 тижнів. Протягом цього періоду в організмі породіллі зникають зміни, пов'язані з вагітністю та пологами. В післяпологовому періоді ранева поверхня матки, розриви м'яких родових шляхів можуть служити вхідними воротами для інфекції. Правильне ведення післяродового і післяпологового періодів дозволяє уникнути серйозних ускладнень (кровотечі, геморагічний шок, ДВЗ, післяпологові гнійно-септичні захворювання).

МЕТА ЗАНЯТТЯ: Оволодіти сучасними знаннями по клініці нормального последового і післяпологового періодів і методами їх ведення.

ЗАВДАННЯ: Студент повинен знати: ознаки відділення та способи виділення посліду, фізіологічні зміни в організмі жінки в післяпологовому періоді, профілактику ускладнень.

Студент повинен вміти: вести пологи в послідовно періоді, провести профілактику та лікування тріщин сосків, лактостазу, обробляти шви на промежини.

ОСНОВНІ НАВЧАЛЬНІ ПИТАННЯ:

1. Послідовий період.

2. Поняття про фізіологічної, прикордонної та патологічної крововтрати.

3. Ознаки відділення плаценти, способи виділення відокремилася посліду.

4. Ведення III періоду пологів.

5. Визначення поняття "післяпологовий період", його тривалість.

6. Зміни в організмі жінок у післяпологовому періоді.

7. Ведення післяпологового періоду.

8. Боротьба з гіпогалактією, профілактика маститів.

ВІДПОВІДІ НА ЗАПИТАННЯ:

1. Послідовно період

При послідовно сутичках скорочується вся мускулатура матки, включаючи і область прикріплення плаценти (плацентарна майданчик). Плацента не володіє здатність до скорочення, тому відбувається її відшарування.

2. Поняття про фізіологічну крововтраті

Фізіологічною крововтратою вважається крововтрата, складова 0,5% від маси тіла вагітної; прикордонної вважається крововтрата від 0,5 до 0,7%, патологічної - понад 0,7% від маси тіла вагітної. Кровотеча, в результаті якого втрачається 1,5% від маси тіла, вважається масивних акушерських кровотеч.

3. Ознаки відділення плаценти:

1. Зміна форми та висота стояння дна матки (ознака Шредера).

2. Подовження зовнішнього відрізка пуповини (ознака Альфельд).

3. Поява випинання над симфізом.

4. Позив на потугу (Ознака Микуличі).

5. Подовження пуповини при напруженні жінки.

6. Ознака Кюстнера-Чукалова.

Способи виділення відокремилася посліду з матки.

1. Спосіб Абуладзе;

2. Спосіб Гентера;

3. Спосіб Кредо-Лазаревича.

4. Ведення III періоду пологів

У III періоді пологів відбувається відшарування плаценти і виділення посліду, що становить приблизно 10 хвилин. Для матері є ризик кровотечі під час, і після відділення посліду, небезпека затримки плаценти і її частин у порожнини матки. Післяпологова кровотеча є однією з основних причин материнської смертності. Частота післяпологового кровотечі і затримки посліду зростає при наявності сприяючих чинників (аборти в анамнезі, багатоплідна вагітність, багатоводдя, аномалії пологової діяльності, родостімуляція та ін.)

Згідно з рекомендаціями ВООЗ (1990, 1994) III період пологів слід вести активно. Згідно з даними Є. А. Чернуха (1999) при низькому ризику кровотечі показань для активного ведення III періоду пологів немає. У таких породіль послідовно період ведеться фізіологічно (вичікувально) при ретельному спостереженні за жінкою (скарги, колір шкірних покривів, слизової, параметри гемодинаміки) і оцінкою крововтрати. При наявності позитивних ознак відділення посліду, після спорожнення сечового міхура, жінці пропонують тугіше, після чого послід найчастіше народжується без утруднень. Якщо народження посліду не відбувається, можна застосувати способи його зовнішнього відділення.

Активне ведення III періоду пологів показано при підвищеному ризику післяпологового кровотечі і у жінок з наявністю ускладнень (важка анемія). В даний час з профілактичною метою рекомендується внутрішньовенне введення оксітотіческіх засобів (окситоцин, ергометрин, метілергометрін, сінтометрін, сінтоцінон) у первородящих при прорізуванні голівки, у повторнородящих - при врезиваніем. При відсутності ознак відділення плаценти через 10-15 хвилин після народження дитини, навіть якщо з профілактичною метою вводився метілергометрін внутрішньовенно, показано внутрішньовенне крапельне введення окситоцину. Якщо, незважаючи на введення окситоцину, ознаки відділення плаценти і зовнішнє кровотеча відсутня, то через 30-40 хвилин після народження плода показано ручне відділення і виділення посліду.

Серед методів ведення III періоду пологів деякі автори рекомендують проводити контрольну тракцію за пуповину, яка комбінується з тиском на тіло матки рукою розташованої вище симфізу. При цьому відзначено зменшення крововтрати і вкорочення третього періоду. Однак у 3% породіль під час контрольної тракції стався розрив пуповини. При використанні даного методу може відбутися виворіт матки.

Після народження посліду необхідно переконатися в цілості плаценти, звернувши увагу на патологію (інфаркти, гематоми, кісти, додаткові часточки, прикріплення пуповини, патологію судин пуповини та ін.) При підозрі на дефект плаценти показано ручне обстеження порожнини матки.

5. Післяродовий період

Післяпологовий період триває до 6-8 тижнів після пологів. Ранній післяродовий період - це період з моменту вигнання посліду та триває він приблизно 5-7 днів. При нормальному самопочутті породіллі проводять перше прикладання дитини до її грудей. Особливо ретельне повинно бути спостереження в першу добу після пологів, тому іноді виникають кровотечі, пов'язані з тимчасовим зниженням тонусу матки.

6. Фізіологічні зміни в організмі жінки в

післяпологовому періоді

Адаптація до нових умов після пологів, перебудова організму, статевої системи, найбільш інтенсивно відбуваються протягом 1 ї і 2 ї тижнів післяпологового періоду. Розрізняють ранній післяпологовий період (перші 8-12 днів після пологів) і пізній - час, що залишився до кінця післяпологового періоду (Тобто до 6-8 тижнів після пологів).

Післяпологові зміни статевих органів. Найбільш значні зміни відбуваються у статевій системі, особливо в матці. Матка значно зменшується в розмірах, стінки її товщають (з 0,5 до 3 см), просвіт, особливо істміческой частини, звужується. Мускулатура шийки матки і піхви порівняно слабко розвинена, тому її скорочувальна здатність значно нижче, ніж тема матки. По закінченні пологів стінки шийки матки в'ялі, витончення і звисають під піхву у вигляді клаптів; піхву розширено, вхід до нього зяє. Формування шийки матки відбувається зверху вниз. Негайно після пологів через внутрішній зів в порожнину матки можна ввести руку. Через добу внутрішній зів внаслідок скорочення кругової мускулатури шийки пропускає два пальці, на 3 і добу він ледь проходимо для одного пальця. До 10 му дню після пологів На Зворотне На В Протягом тижня.

7. гемодинаміки.

Особливу увагу необхідно приділити догляду за молочними залозами. При значному нагрубанні обмежують пиття, призначають одноразово проносне або сечогінний засіб. Якщо при ссанні молочна залоза спорожняється не повністю, необхідно після кожного годування зціджувати молоко.

харчування жінок в післяпологовому періоді приділяють особливу увагу, тому що від цього залежить кількість і якість грудного молока. Харчування годуючої матері має бути збалансованим і містити достатню кількість харчових речовин в оптимальних співвідношеннях. Добова калорійність годуючої матері повинна складати 3200 кал.

8. Профілактика можливих ускладнень

Профілактика можливих ускладнень в післяпологовому періоді полягає в раціональному веденні пологів, обмеження числа вагінальних досліджень, усуненні аномалій пологової діяльності, попередженні патологічної крововтрати в пологах, своєчасному та адекватному її відшкодування.

ЛІТЕРАТУРА:

ОСНОВНА:

1. Бодяжина В.І., Жмакин К.Н. Акушерство, М., Медицина, 1995.

2. Дуда І.В., Дуда В.М. Клінічне акушерство, Мн., Висш.шк., 1997.

3. Рєпіна М.А. Кровотечі в акушерській практиці, М., Медицина, 1986.

4. Сєров В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Практичне акушерство. М., Медицина, 1989. - 512 с.

5. Сидельникова В.М. Невиношування вагітності, М., Медицина, 1986.

ДОДАТКОВА:

1. Ф. Ариас. Вагітність і пологи високого ризику, М., Мінськ, 1989.

2. Неонатологія: Керівництво для лікарів, Под ред. Гаврюшова В.В. та ін, М., Медицина, 1985.

3. Сєров В.Н., Макацарія А.Д., Тромболітичні і геморагічні ускладнення в акушерстві. М., Медицина, 1987.

ТЕМА № 5: АНОМАЛІЇ кісткового таза. Вузький таз

Навчально-методична розробка для студентів 4 курсу

Автори: к.м.н., доцент Введенський Д.В. Ейниш Е.А.

АКТУАЛЬНІСТЬ ТЕМИ: Незважаючи на значне зниження частоти, грубо деформованого тазу і різких ступенів його звуження проблема вузького таза не втратила актуальності. Інтерес до цієї проблеми диктується процесом акселерації, збільшенням весоростових показників населення, зростанням змішаних форм вузького таза, збільшенням маси тіла новонароджених.

Пологи при вузькому тазі характеризуються: високою частотою передчасного вилиття навколоплідних вод, аномаліями пологової діяльності, передчасної відшаруванням плаценти, кровотечами в послідовно і ранньому післяпологовому періодах, важким родовим травматизмом матері та плоду, високими показниками оперативного розродження і післяпологових гнійно-септичних захворювань.

Раціональне ведення пологів при вузькому тазі належить до найбільш важким розділах практичного акушерства, так як вузький таз є однією з причин материнського і дитячого травматизму, а також причиною материнської та перинатальної смертності.

МЕТА ЗАНЯТТЯ: Оволодіти знаннями з діагностики, клініці, особливостям перебігу і ведення вагітності та пологів при анатомічно і клінічно вузькому тазі.

ЗАВДАННЯ: Студент повинен знати: визначення поняття "анатомічно вузький таз ", класифікацію за формою і ступеня звуження таза, діагностику, особливості перебігу і ведення вагітності та пологів у залежності від форми та ступеня звуження тазу, біомеханізм пологів при анатомічно вузькому тазі, визначення поняття "клінічно вузький таз", причини клінічного невідповідності, діагностику і лікарську тактику при клінічно вузькому тазі, ускладнення для матері і плоду.

Студент повинен вміти: поставити діагноз анатомічно вузького тазу на підставі вимірювання зовнішніх розмірів тазу за допомогою тазомера, вимірювання діагональної кон'югати, оцінки ознак Васта; провести діагностику форм звуження тазу, визначити ступінь звуження таза і дати розгорнутий діагноз відповідно до прийнятої класифікації; вміти діагностувати клінічно вузький таз в I і II періодах пологів, прогнозувати перебіг пологів при анатомічно і клінічно вузькому тазі, вміти вибрати правильну тактику розродження.

ОСНОВНІ НАВЧАЛЬНІ ПИТАННЯ:

1. Поняття про вузькому тазі. Етіологія.

2. Класифікація вузьких тазів за формою і за ступенем звуження.

3. Діагностика вузького тазу.

4. Перебіг і ведення вагітності при вузькому тазі.

5. Перебіг пологів при вузькому тазі. Ускладнення для матері та плоду.

6. Біомеханізм пологів при общеравномерносуженном і плоскорахітіческій тазах.

7. Ведення пологів при вузькому тазі. Показання до операції кесарів розтин.

8. Ознаки невідповідності розмірів голівки плоду і розмірів тазу.

9. Профілактика вузького тазу.

ВІДПОВІДІ НА ЗАПИТАННЯ:

1. Поняття про вузькому тазі

Анатомічно вузький таз - таз, у якому всі розміри або хоча б один вкорочені в порівнянні з нормальними на 1,5-2 см. і більше.

Причини:

а. часті загальні захворювання;

б. рахіт, поліомієліт, ДЦП;

в. інфантилізм;

р. акселерація;

д. деформація хребта внаслідок різних причин;

тобто туберкульоз кісток і суглобів;

ж. пухлини, травми, вроджені аномалії таза.

2. Класифікація вузьких тазів

I. За ступенем звуження:

I ступінь - справжня кон'югату дорівнює 11-9 см.

II ступінь - 9-7,5 см.

III ступінь - 7,5-6,5 см.

IV ступінь - менше 6,5 см. - піхвове розродження неможливо да ж із застосуванням плодоразрушающіх операцій

II. За формою звуження:

А. Часто зустрічаються форми:

1) поперечносуженного - нормальні прямі розміри, зменшені поперечні;

2) общеравномерносуженний - Всі розміри зменшені на однакову величину, частіше на 1-2 см.;

3) плоский таз - вкорочені прямі розміри

а. простий плоский - всі прямі розміри вкорочені;

б. плоскорахитический - Укорочений прямий розмір входу;

в. таз із зменшенням прямого розміру широкої частини порожнини тазу.

Б. Рідко які форми:

1) кососмещенний (Асиметричний) - різниця косих розмірів больше2 х см;

2) кифотической - зменшений поперечний розмір виходу. Порожнину тазу воронкообразно звужується донизу;

3) остеомалятіческій - різко деформований таз;

4) воронкоподібний - звужені поперечний розмір виходу або поперечний та прямий розміри виходу таза;

5) спонділоместіческій - зісковзування V поперекового хребця з підстави хрестця, тому зменшений прямий розмір входу;

6) таз, звужений екзостозів і кістковими пухлинами.

3. Діагностика вузького тазу

1) анамнез;

2) об'єктивне дослідження:

- загальний огляд

- антропометрія

- оцінка форми ромба Міхаеліса

3) акушерське дослідження:

- форма і окружність живота

- висота стояння дна матки

- положення і передлежання плоду

- характер вставляння голівки і її передлежання (високо над входом в малий таз)

- визначення передбачуваної маси плода

4) зовнішня пельвіометрія (d. spinarum, d. cristarum, d. trochanterica, conjugata vera):

- розміри попереково-крижового ромба

- розміри виходу таза

- бічні кон'югати

- косі розміри таза

- окружність тазу на рівні симфізу

- індекс Соловйова (норма 14-16 см.)

- висота лонного зчленування.

5) піхвове дослідження:

- оцінка ємності таза

- діагональна кон'югата

- наявність екзостозів і деформацій в малому тазу

- Крижова западина і крижово-куприкового зчленування

6) УЗД;

7) Рентгенопельвіометрія (використовується рідко);

8) Консультація травматолога, ортопеда (за показаннями);

4. Перебіг і ведення вагітності при вузькому тазі

Перебіг і ведення вагітності:

1. задишка, серцебиття, стомлюваність за високого стояння дна матки;

2. підвищена рухливість плода, ...внаслідок відсутності фіксації голівки у вході;

3. неправильні положення плоду і вставляння головки;

4. передчасне вилиття навколоплідних вод, внаслідок відсутності пояса дотику, випадання петель пуповини або дрібних частин плода.

- Вагітні з вузьким тазом відносяться до групи високого ризику і стоять в ЖК на спец. обліку.

- За 2-3 тижні до пологів - госпіталізація в ОПБ для уточнення діагнозу вибору методу розродження.

- У 2 ой половині вагітності рекомендується носити бандаж.

- Точно визначити термін пологів для виключення переношування.

5. Перебіг пологів при вузькому тазі

1. раннє відходження навколоплідних вод, нерідко з випаданням пуповини, дрібних частин плода;

2. аномалії пологової діяльності;

3. клінічно вузький таз;

4. гіпоксія плоду;

5. інфекція родових шляхів і плоду;

6. освіту свищів;

7. родової травматизм матері та плоду;

8. кровотеча в III і ранньому післяпологовому періоді.

Ускладнення для плода:

1. гіпоксія, смерть

2. кефалогематома

3. крововилив у головний мозок

4. ураження ЦНС

5. травми кісток черепа, ключиці, плечового пояса

6. порушення мозкового кровообігу

Ускладнення для матері:

1. затяжні пологи

2. розвиток слабкості пологовій діяльності

3. передчасне вилиття навколоплідних вод і випадання пуповини, дрібних частин плода.

4. розрив матки

5. розриви промежини, піхви

6. свищі

7. ендометрит, сімфізіт

8. розходження швів на передній черевній стінці і промежини

9. розбіжність симфізу.

6. Біомеханізм пологів

I. Общеравномерносуженний таз

1. згинання голівки починається у вході в таз;

2. максимальне згинання голівки при переході з широкої частини порожнини таза у вузьку;

3. область подзатилочной ямки не може підійти до симфізу, тому головка відхиляється сильно в бік промежини;

4. різка конфігурація голівки - доліхоцефаліческая.

II. Поперечносуженного таз

1. косе асінклітіческое вставляння головки;

2. максимальне згинання голівки;

3. при збільшенні істинної кон'югати та ін прямих розмірів головка встановлюється стрілоподібним швом у прямому розмірі тазу і опускається до виходу, не роблячи внутрішнього повороту;

4. часто спостерігається високе пряме стояння голівки.

III. Простий плоский і плоскорахитический

1. тривале високе стояння голівки в поперечному розмірі входу в таз;

2. невелике розгинання голівки у вході;

3. асінклітіческое вставляння;

4. різка конфігурація голівки;

5. нерідко низьке поперечне стояння стреловидной шва.

7. Особливості ведення пологів

1. Спонтанні пологи можливі при I ступеня звуження

- під моніторним контролем за станом плоду;

- ведення партограми і функціональна оцінка тазу;

- профілактика гіпоксії плода;

- профілактика кровотечі;

- профілактика родового травматизму (розсічення промежини);

- при виявленні ознак невідповідності при розвитку ускладнень - кесарів розтин, рідше акушерські щипці.

2. Планове кесареве перетин

- анатомічно вузький таз II-III ст., деформація тазу, екзостоз, пухлини;

- переношена вагітність;

- великий плід;

- тазове передлежання;

- рубець на матці;

- хронічна гіпоксія плоду;

- обтяжений акушерський анамнез;

- важкий гестоз;

- екстракорпоральне запліднення;

- передлежання і плаценти та ін

8. Ознаки невідповідності розмірів голівки плоду і розмірів

тазу

1. тривале стояння голівки над входом в малий таз або в одній площині при нормальній пологовій діяльності;

2. позитивний симптом Васта;

3. особливості механізму вставляння голівки, її конфігурація;

4. недостатній прогрес у розкритті шийки матки;

5. несвоєчасне вилиття навколоплідних вод;

6. позитивний симптом Цангемейстера;

7. відсутність просування голівки при повному відкритті, що відійшли водах;

8. симптоми притиснення сечового міхура;

9. симптоми загрозливого розриву матки;

10. набряк шийки матки, піхви, зовнішніх статевих органів;

11. мимовільна і непродуктивна потужна діяльність.

9. Профілактика розвитку анатомічно вузьких тазів.

Профілактика розвитку анатомічно вузьких тазів зводиться до здійснення заходів у дитячому та шкільному віці: раціональний режим харчування, відпочинку, помірне фізичне навантаження, заняття фізкультурою, що забезпечують гармонійний розвиток жіночого організму і правильне формування кісткового тазу. Необхідно своєчасне розпізнавання і лікування різних гормональних порушень, які впливають на формування кісткового таза. В період вагітності необхідно своєчасне розпізнавання анатомічно вузького тазу (форми і ступеня звуження), раціональне харчування і ведення вагітності, своєчасна госпіталізація і обстеження для вибору оптимального методу розродження в інтересах матері і плоду.

ЛІТЕРАТУРА:

ОСНОВНА:

1. Бодяжина В. І., Жмакин К. Н. Акушерство, М., Медицина, 1995. стр. 297-317.

2. Малиновський М. Р. Оперативне акушерство. 3 е изд. М., Медицина, 1974. стр. 125-150.

3. Чернуха Є. А. Пологовий блок. М., Медицина, 1991. стр. 163-183.

ДОДАТКОВА:

1. Ф. Ариас. Вагітність і пологи високого ризику. М., Мінськ, 1989.

2. Кулаков В. І., Прошина І. В. Екстрене розродження. Н. Новгород., Вид-во НГМА., 1996. 276 з.

3. Невідкладна допомога при екстремальних станах в акушерській практиці. Під ред. Айламазяна Е. К. Л., Медицина, 1985. 320 с.

4. Рєпіна М.А. Помилки в акушерській практиці. М., Медицина, 1988.

ТЕМА № 6: тазове передлежання плоду. Неправильне положення, Розгинальні передлежання ПЛОДА

Навчально-методична розробка для студентів 4 курсу

Автори: к.м.н., доцент Введенський Д.В., асистент Шаргаева Н.В.

АКТУАЛЬНІСТЬ ТЕМИ: Пологи при тазових передлежання можуть протікати абсолютно нормально, проте під час пологів часто виникають ускладнення, які мають несприятливі наслідки для плоду, а іноді і для матері. Асфіксія плода, родові травми і мертвонароджуваність при тазових передлежання значно вище, ніж при головному (в 3-5 разів вище). Виникаючі ускладнення при тазових передлежаннях викликають необхідність застосування посібників та хірургічних втручань, число яких значно вища, ніж під час пологів при головному передлежанні. У зв'язку з цим пологи при тазових передлежання розглядаються як прикордонні між нормальними і патологічними. За сучасними даними, тазові передлежання зустрічаються у 3-4% породіль. При передчасних пологах (Багатоплідній вагітності) тазові передлежання зустрічаються частіше, ніж при своєчасних.

Положення плоду називають поперечним, коли поздовжня вісь тулуба перпендикулярна поздовжньої осі матки. При відсутності медичної допомоги пологи супроводжуються низкою серйозних і дуже небезпечних для життя матері та плоду ускладнень: раннє відходження вод, випадіння дрібних частин плода, виникнення запущеного поперечного положення плоду, розрив матки і смерть матері та плоду. При своєчасній діагностиці, госпіталізації вагітної та оперативному розродженні прогноз сприятливий для матері та плоду.

До розгинальних передлежання голівки відносяться переднеголовное, лобне, лицьове; вони зустрічаються в 0,5-1% випадків всіх пологів.

МЕТА ЗАНЯТТЯ: Оволодіти знаннями з діагностики, ведення вагітності, пологів, післяпологового періоду у вагітних з тазові передлежанням плоду, неправильними положеннями і розгинальні передлежання плоду. Засвоїти сп...еціальні вміння і навички з даного розділу акушерства.

ЗАВДАННЯ: Студент повинен знати: етіологію, класифікацію, діагностику тазових передлежання плоду, особливості перебігу і ведення вагітності та пологів при тазових передлежання і неправильних положеннях плоду, біомеханізм пологів при тазових передлежання, переднеголовном, лобному і особовому вставляння, види допомог в пологах при тазових передлежаннях, етапи операції класичного наружновнутреннего (Комбінованого) акушерського повороту, етапи операції витягання плода за ніжку; причину і клініку ускладнень вагітності та пологів при тазових передлежаннях, неправильних положеннях, розгинальних передлежання, профілактику ускладнень.

Студент повинен вміти: на підставі даних анамнезу, зовнішнього та внутрішнього акушерського дослідження, УЗД діагностувати тазові передлежання плоду, неправильні положення плоду і розгинальні передлежання плода, дати розгорнутий діагноз відповідно до прийнятої класифікації; прогнозувати перебіг пологів, правильно вибрати акушерську тактику, скласти план ведення пологів у вагітних при тазових і розгинальних передлежання, неправильних положеннях плоду; проводити заходи по попередженню розвитку ускладнень під час вагітності та в пологах; освоїти на фантомі техніку надання ручних посібників, операції витягання плода за тазовий кінець, класичний наружновнутренній поворот плода.

ОСНОВНІ ПИТАННЯ:

1. Тазові передлежання. Етіологія. Класифікація. Діагностика.

2. Перебіг пологів при тазових передлежання. Біомеханізм пологів.

3. Ведення пологів при тазових передлежання. Види посібників в пологах.

4. Ускладнення для матері і плоду при тазових передлежання. Допомога при їх появі.

5. Неправильні положення плоду. Перебіг і ведення вагітності.

6. Наружновнутренній поворот плода. Показання, умови, ускладнення.

7. Переднеголовное вставляння.

8. Лобне вставляння.

9. Лицьове вставляння.

10. Висока пряме і низьке поперечне стояння голівки плоду.

11. Передньо-і задньо- асінклітіческое вставляння голівки плоду.

ВІДПОВІДІ НА ЗАПИТАННЯ:

1. Тазові передлежання

Передлежання - відношення великої частини плода до входу в малий таз.

Розрізняють:

I сідничне передлежання

- повне (змішане)

- неповне (чисте)

II ножне

- повне

- неповне

- колінне (часто переходить в ножне)

Етіологія:

1. Материнський фактор

- аномалії розвитку матки

- пухлини матки, кісток тазу

- зниження або підвищення тонусу і збудники матки

- рубець на матці

- багато народжували (більше 5 разів)

2.Плодовий

- ВПР плода

- неправильне членорасположеніе (розгинання голівки, хребта)

- недоношеність

- зниження рухової активності та м'язового тонусу плода

- багатоплідність

3. Плацентарний

- передлежання плаценти

- багато-, маловоддя

- коротка пуповина

- плацента в області дна або трубних кутів.

Діагностика:

1) У 29-30 тижнів. Остаточно формується з 34-36 тижнів.

2) Зовнішні акушерські прийоми

- висота стояння дна матки

- голівка плода округла щільна, балотується в дні матки, а тазовий кінець менш щільний, неправильної форми, не балотується над входом в малий таз;

- серцебиття плода вище пупка або на рівні.

3) УЗД.

4) ЕКГ плода.

5) Піхвові дослідження:

- передлежачої частина більш м'яка

- можна пропальпувати сідничний щілину, крижі, статеві органи, стопу при смешенном передлежанні, паховий згин при чисто сідничному передлежанні.

2. Перебіг пологів при тазових передлежання

У першому періоді пологів часто спостерігається передчасне і раннє відходження навколоплідних вод, слабкість пологової діяльності, випадіння пуповини.

У другому періоді виникають ускладнення, небезпечні для плода: запрокідиваніе

3.

1.

2.

3. профілактика гіпоксії плода;

4.

5.

1.

2.

3.

4.

Техніка:

Техніка:

Техніка:

Умови:

4.

1.

2.

3. випадання

4. слабкість

5.

6. пологах

1. слабкість

2.

3. плода

4. освіту

5.

6.

7.p; кровотеча в послідовно і ранньому післяпологовому періоді

9. гнійно-запальні захворювання у матері і плоду

10. вбивання тазового кінця.

Профілактика зводиться до правильного ведення родів.

5. Неправильні положення плода

До неправильним положенням плода відносяться: поперечне положення плоду і косе положення плоду.

Поперечне положення плоду - це положення плода, коли поздовжня вісь тулуба плода перпендикулярна поздовжньої осі матки. Практично поперечним називають стан, коли велика частина плоду (голівка чи тазовий кінець) відхилена в бік від серединної лінії тіла вагітної і розташовується вище гребеня клубової кістки.

Косим положенням плоду називають положення, при якому поздовжня вісь тулуба плода утворює гострий кут з подовжньою віссю матки. Практично косим положенням плоду називають стан, коли велика частина плоду (голівка, тазовий кінець) відхилена в бік від серединної лінії тіла вагітної і розташовується нижче гребеня клубової кістки.

Позиція плода при цих положеннях визначається по голівці: якщо вона розташована зліва - це I позиція, якщо справа від серединної лінії тіла вагітної - це II позиція. Вид при неправильних положеннях плоду визначається по спинці: якщо вона звернена кпереди - це передній вид, якщо кзади - це задній вид.

Перебіг вагітності при неправильному положенні плоду часто ускладнюється:

1) передчасними пологами (кожні 3-4 пологи при неправильних положеннях плода закінчуються передчасно);

2) раннім вилиття навколоплідних вод, це в свою чергу тягне за собою - затяжні пологи, а також призводить до аномалій пологової діяльності.

Стрімкий вилиття навколоплідних вод при неправильних передлежаннях плода супроводжується випаданням ручки або пуповини плоду. Це в свою чергу призводить до інфікування і до гіпоксії плода, а також до інфікування матки. Смерть матері може наступити від розлитого перитоніту або сепсису. При випаданні ручки плоду і при наявності сутичок у вагітної відбувається поступове вбивання у вхід тазу плічка плоду - виникає так зване запущене поперечне положення плоду. При триваючих сутичках (і відсутності належної кваліфікованої медичної допомоги жінці) - нижній сегмент стоншується, перерозтягуються і виникає загроза розриву матки. Жінка і плід гинуть від розриву матки. Вкрай рідко пологи при поперечному положенні плоду закінчуються мимовільно шляхом самоповорота або самоізворота, це буває при глибоко недоношеному або мертвому мацерірованного плоді.

Ведення вагітності та пологів при неправильному положенні плоду засноване на попередженні і усуненні тих ускладнень, які потрібно вчасно прогнозувати при поперечному або косому положенні плоду:

1) УЗД діагностика всіх вагітних (В16-18 нед.; 22-24 нед.; 32-35 тижнів) з обов'язковим відвідуванням МГЦ на ранніх термінах.

2) Ретельний збір анамнезу, уважне обстеження, вимір істинної і зовнішньої кон'югати таза.

3) Рання діагностика неправильних положень плода у вагітних та спостереження їх у групі підвищеного ризику.

4) Профілактика невиношування. При загрозах викидня, багатоводдя - термінова госпіталізація. Для жінок многорожавших, з рубцем на передній черевній стінці або рубцем на матці - рекомендувати носіння бандажа з 22-24 тижнів вагітності і до самих пологів.

5) При нормальному перебігу вагітності у жінок з неправильним положенням плоду - обов'язкова госпіталізація до пологового будинку в терміні 35-36 т...ижнів (не пізніше). В жіночих консультаціях проводити бесіди з вагітними про те, в яких випадках показана негайна госпіталізація в пологовий будинок. Вказувати і підкреслювати необхідність і важливість госпіталізації (термінової) при ранньому відходженні навколоплідних вод, при наявності кров'янистих виділень із статевих шляхів, при появі болю внизу живота.

6. Наружновнутренній поворот плода

Показанням до операції класичного акушерського повороту плода є:

1) поперечне і косе положення плоду;

2) несприятливі передлежання голівки - лобне вставляння, передній вид лицьового вставляння (підборіддя кзади), високе пряме стояння стреловидной шва;

3) випадання дрібних частин плода і пуповини.

Для виробництва класичного повороту необхідно:

1. повне розкриття шийки матки;

2. цілість плодового міхура перед операцією або недавнє вилиття вод (рухливість плода в матці);

3. відповідність розмірів тазу і плоду.

Операція протипоказана при:

1. запущеному поперечному положенні плоду;

2. наявності симптомів загрозливого розриву матки;

3. наявності рубця на матці після кесаревого розтину або консервативної міомектомії;

4. анатомічному звуженні тазу (більш I ступеня), невідповідність розмірів плоду і таза;

5. інших перешкодах для розродження через природні родові шляхи (стриктури піхви і вульви).

Підготовка операції полягає в ретельній обробці зовнішніх статевих органів, внутрішніх поверхонь верхньої третини стегон і промежини породіллі настоянкою йоду і спирту. Акушер обробляє руки, як для порожнинної операції. Наркоз повинен бути глибоким для повного розслаблення мускулатури матки черевної стінки (інгаляційний або внутрішньовенний).

Операція складається з трьох етапів:

1. вибір руки і її введення;

2. знаходження і загарбання ніжки;

3. власне поворот.

7. Переднеголовное вставляння

переднеголовном передлежанні відноситься до розгинальні передлежання. Провідною точкою в пологах є великий джерельце. Прорізування головки відбувається прямим розміром. Основною відмінністю клініки пологів при переднеголовном передлежанні є тривалий перебіг другого періоду, що тягне за собою слабкість пологової діяльності і страждання плода. Мимовільні пологи можливі з високим відсотком дитячої смертності (асфіксія, черепно-мозкова травма плода) і материнського травматизму (розриви шийки матки, промежини). У сучасних умовах переднеголовное передлежання слід вважати відносним показанням до операції кесаревого розтин.

8. Лобне вставляння

Лобним передлежанням називається варіант разгибательного передлежання головки, при якому провідна точка знаходиться в лобовій області голівки. Дротова точка знаходиться в області чола плода. Прорізування голівки відбувається великим косим розміром. Клініка пологів при лобному передлежанні характеризується тривалим затяжним перебігом, виникає вторинна слабкість родової діяльності, можуть з'являтися симптоми загрозливого розриву матки як наслідок клінічно вузького тазу. Мимовільні пологи при лобовому передлежанні можуть відбутися тільки при наявності недоношеної плоду або при дуже великих розмірах тазу. Лобне передлежання при живому плоді слід вважати абсолютним показанням до операції кесарева розтин.

9. Лицеве ​​вставляння

особовому передлежанні називається головне передлежання при максимально розігнутою голівці. Провідною точкою при цьому стають губи і ніс плода. Прорізування голівки відбувається вертикальним розміром. Пологи при особовому передлежанні можуть закінчитися мимовільно, проте, відсоток асфіксії і родової травми у дітей високий. Частіше спостерігається родовий травматизм матері. Пологи в передньому вигляді лицьового передлежання не можливі внаслідок вбивання плічок в порожнину малого тазу. Лицьове передлежання слід вважати відносним показанням до операції кесаревого розтину.

10. Висока пряме і низьке поперечне стояння голівки плоду

Висока пряме стояння стреловидной шва - таке положення, при якому головка знаходиться у вході в малий таз стрілоподібним швом у прямому розмірі. Основними причинами даної патології є поперечносуженного таз і виражена брахіцефалія головки. Високе пряме стояння стреловидной шва слід вважати абсолютним показанням до операції кесаревого розтину.

Низьке поперечне стояння стреловидной шва - таке положення, при якому стріловидний шов знаходиться в поперечному розмірі виходу тазу. Основними причинами виникнення даної патології є плоскі горнята, маленькі розміри голівки плоду, знижений тонус м'язів тазового дна. У ряді випадків можливі мимовільні пологи. При тривалому стоянні голівки в площині виходу (Більше 2 годин) і при показаннях з боку плода (асфіксія) пологи повинні бути закінчені за допомогою накладення акушерських щипців. Функція щипців тут атипових - Не тільки в лікуванні, але і обертання головки (російськими щипцями без тазової кривизни).

11. Передньо-і задньо-асінклітіческое вставляння голівки плоду

Асінклітізмом називається аномалія положення голівки у вході або в порожнині малого тазу, при якій стріловидний шов відхиляється кпереди або ззаду (До лона або крижів). У цьому випадку одна з тім'яних кісток знаходиться нижче інший. Існує два основних види асінклітізма: передній, при якому опускається передня тім'яна кістка головки, звернена до лона, стріловидний шов відхилений дозаду (асінклітізм Негеле), і задній, при якому перший опускається задня тім'яна кістка (звернена до крижів), стріловидний шов відхилений кпереди (Асінклітізм Літцмана).

Основні причини утворення різко вираженого асінклітізма:

1. слабкість передньої черевної стінки

2. розслаблення нижнього сегмента матки

3. звуження тазу (Плоскі форми)

При помірному асіклітізме пологи можуть закінчитися мимовільно. Задній асінклітізм, виражений передній асінклітізм є показанням для операції кесаревого розтину в інтересах матері і плоду.

ЛІТЕРАТУРА:

ОСНОВНА:

1. Абрамченко В.В., Лощев Е.А. Кесарів розтин, Л., Медицина, 1985.

2. Бодяжина В.І., Жмакин К.Н. Акушерство, М., Медицина, 1995.

3. Дуда І.В., Дуда В.М. Клінічне акушерство, Мн., Вища. шк., 1997.

4. Малиновський М.Р. Оперативне акушерство. 3 е изд., М., Медицина, 1974.

5. Сєров В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Практичне акушерство, М., Медицина, 1989. - 512 с.

6. Чернуха Е.А. Пологовий блок, М., Медицина, 1991.

7. Ф. Ариас. Вагітність і пологи високого ризику, М., Мінськ, 1989.

8. Кулаков В.І., Прошина І.В. Екстрене розродження. Н.Новгород, Изд-во НГМА., 1996. - 276 с.

9. Невідкладна допомога при екстремальних станах в акушерській практиці, Под ред. Айламазяна Е.К. Л., Медицина, 1985. - 320 с.

10. Рєпіна М.А. Помилки в акушерській практиці, М., Медицина, 1988.

ТЕМА № 7: Токсикоз I І II ПОЛОВИНИ ВАГІТНОСТІ

Навчально-методична розробка для студентів 4 курсу

Автори: к.м.н., доцент Введенський Д.В., Ейниш Е.А.

АКТУАЛЬНІСТЬ ТЕМИ: До токсикозам вагітних відносять ряд патологічних станів, що виникають при вагітності, ускладнюють її перебіг і, як правило, зникаючих після її закінчення. Однією з найбільш актуальних проблем сучасного акушерства є гестоз, що займає провідне місце в структурі материнської та перинатальної захворюваності та смертності. Частота гестозу становить 8-16% і не має тенденції до зниження. В останні роки зросло кількість атипових і поєднаних форм гестозу, для яких характерне більш раннє клінічний прояв, важкий перебіг і резистентність до проведеного лікуванню. У клінічній практиці часто має місце недооцінка істинної тяжкості гестоза і внаслідок цього, неадекватність проведеної терапії. Актуальність проблеми зумовлена ​​також наслідками гестозу (формуванням гіперт...ензії, хронічної патології нирок, ендокринних порушень) і відсутністю адекватних реабілітаційних заходів після перенесеного захворювання.

МЕТА ЗАНЯТТЯ: Оволодіти методами діагностики, оцінки ступеня тяжкості, лікування і профілактики токсикозів I і II половини вагітності.

ЗАВДАННЯ: Студент повинен знати: етіологію, патогенез, класифікацію, діагностику, клініку і лікування токсикозів I і II половини вагітності, профілактику ранніх токсикозів, показання до переривання вагітності при ранніх токсикозах.

Студент повинен вміти: на підставі даних анамнезу, об'єктивного дослідження клінічних аналізів, функціональних і інструментальних методів дослідження визначити наявність токсикозу у вагітної і дати розгорнутий діагноз відповідно до прийнятої класифікації; скласти план лікування і ведення вагітної у відповідності з діагнозом.

ОСНОВНІ НАВЧАЛЬНІ ПИТАННЯ:

1. Визначення поняття токсикозів.

2. Етіологія токсикозів вагітності.

3. Теорії патогенезу ранніх і пізніх токсикозів вагітних.

4. Ранні токсикози вагітних:

а. блювота вагітних (Класифікація, клініка, діагностика, лікування);

б. слинотеча, рідко зустрічаються форми.

5. Токсикози II половини вагітності:

а. водянка вагітних: клініка, діагностика, лікування, ведення вагітності та пологів;

б. нефропатія вагітних: класифікація, клініка, діагностика, обстеження, лікування, ведення вагітності та пологів;

в. прееклампсія: клініка, діагностика, диференційний діагноз, лікування вагітності та пологів;

р. еклампсія: клініка, діагностика, диференційний діагноз, лікування, ведення вагітності та пологів.

6. Показання до дострокового розродження при токсикозах вагітних.

7. Причини материнської смертності при токсикозах II половини вагітності.

8. Профілактика токсикозів вагітних.

ВІДПОВІДІ НА ЗАПИТАННЯ:

1. Визначення поняття токсикозів

Токсикоз вагітних - патологічні стани, що виникає в результаті дезадаптації організму матері до вагітності, що розвивається і виявляється синдромом поліорганної недостатності.

2. Етіологія токсикозів вагітності

Ранні токсикози вагітності виникають при порушенні процесів адаптації організму жінки до вагітності, яке може бути обумовлено появою патологічних імпульсів, що прямують до ЦНС, у результаті роздратування плодовим яйцем уражених рецепторів матки; збоченням імпульсів, що виходять від плодового яйця, при функціональних порушеннях у провідних шляхах; неправильної переробкою вступників, деколи навіть нормальних, імпульсів при зміні взаємозв'язку нервових процесів між корою і підкіркою. У результаті порушується регулюючий вплив ЦНС на перебудову функцій всіх органів і систем у зв'язку з вагітністю. При ранніх токсикозах вагітних спостерігається явна перевага збуджувального процесу в стовбурових утвореннях мозку (зокрема блювотного і слюновиделітельного центрів), виникає вегетативна дистонія з переважанням ваготоніческіх симптомів. Зміни в ендокринній системі, обміні речовин, травних та інших органах набувають нерідко патологічний характер.

3. Теорії патогенезу ранніх і пізніх токсикозів вагітних

В основі розвитку гестозу виділяють наступні механізми: недостатнє кровопостачання, порушення газообміну і обміну речовин в плаценті, зростання кількості біогенних амінів, які циркулюють в крові, розвиток регіонарного і генералізованого судинного спазму, гіпертензія, накопичення вазоактивних речовин (серотонін, катехоламіни і т. д.) в плаценті і їх перехід в судинне русло матки, вторинне звуження просвіту спіральних артеріол, ішемія плаценти, вогнища некробіозу, крововилив (перший порочне коло), порушення внутрішньосудинного ланки мікроциркуляції, різке уповільнення кровотоку, гіповолемія, порушення реологічних властивостей крові та системи гемостазу, розвиток ДВС-синдрому.

4. Ранні токсикози вагітних:

Класифікація ранніх токсикозів.

1) Блювота вагітних:

а) легка блювота

б) помірна (середнього ступеня тяжкості)

в) надмірна (важка ступінь тяжкості).

2) Птіалізм (слинотеча).

До рідкісних форм токсикозів відносять: жовтяницю, дерматози, гострий жовту атрофію печінки, бронхіальну астму, тетанії, остеомаляція вагітних.

Ці токсикози можуть виникати як у першій, так і в другій половині вагітності.

Діагностика:

1) Ретельний збір анамнезу вагітної.

2) Об'єктивне обстеження жінки:

- огляд шкірних покривів:

- зважування (надбавка або відсутність збільшення маси вагітної за певний проміжок часу);

- скарги вагітної;

- запах ацетону з рота.

3) Контроль за АТ, пульсом.

4) Аналіз крові загальний, біохімічний аналіз.

5) Дослідження сечі: загальний аналіз сечі, оцінка добового діурезу.

6) УЗД матки (контроль за розвитком плоду).

Клініка блювоти вагітних:

I легка форма блювоти вагітних: 2-3 рази на добу, блювання найчастіше після прийому їжі, супроводжується нудотою, зниженням апетиту. Загальний стан вагітної не страждає. Така форма блювоти легко піддається лікуванню і проходить самостійно по досягненню 8-12 тижнів вагітності.

II помірна форма блювоти вагітних характеризується почастішанням блювоти (до 10-12 разів на добу) виникає незалежно від прийому їжі, супроводжується зменшенням маси тіла, загальною слабкістю, тахікардією, сухістю шкіри, зниженням діурезу.

III надмірна блювота вагітних: блювання повторюється до 20 і більше разів на добу і викликає важкий стан хворих. Голод і зневоднення організму веде до виснаження, падіння маси тіла, занепаду сил. Язик сухий, з рота запах ацетону. Тахікардія, артеріальна гіпотензія, t 0 тіла підвищується, у сечі - ацетон, добовий діурез знижений, в крові підвищення рівня гемоглобіну в зв'язку зі зневодненням.

Слинотеча - може супроводжувати блювання або зустрічатися як самостійний ранній токсикоз вагітних.

Кількість виділеної слини може бути помірним або значним: добова салівація може досягти 1 літра і більше. Помірне слинотеча пригнічує психіку вагітної, але на стані помітно не відбивається. При вираженому слинотеча виникає мацерація шкіри і слизової оболонки губ, знижується апетит, погіршується самопочуття, хвора худне, порушується сон. Виникнення ознак зневоднення.

Рідкісні форми ранніх токсикозів:

1) Жовтяниця вагітних супроводжується жовтяничним забарвленням шкіри, свербінням шкіри, ураженням печінки.

2) Гостра жовта атрофія печінки іноді супроводжує надмірну блювоту вагітних: є жирове та білкове переродження печінки, зменшуються розміри печінки, свербіж шкіри, жовтяничне забарвлення шкіри, з'являються судоми і кома.

3) Дерматози вагітних - захворювання шкіри, з'являються під час вагітності та зникаючі після пологів. Характеризуються: свербінням шкіри, безсонням, дратівливістю. Іноді може бути екзема шкіри молочних залоз обміну.

Лікування:

Гј

Гј вагітних;

Гј печінки;

Гј

1. Боротьба з

2. органів.

3. Створення

4. Бесіди про

5.

Класифікація.

Діагностика.

I.

1. обох руках.

2.

3.

4. ст.

5. ст.

6. ст.

7. Розрахунок середнього тиск.

8. У нормі у ст. мм рт. ст.

9. Розрахунок середнього ст. ст. в порівнянні з вихідним рівнем.

10. Підйом

11. При порівнянні

II.

1. Визначення

2. Для виявлення підбирають індивідуально.

3. При нормальному тиждень.

4. Проба При

III. сечі.

1. При виявленні

2. Дослідження діагностики.

3. Навіть при наявності

IV.

1.

1. Кліренс

2.

3. Визначення

4. Стан системи 5 хвилин;

Клініка:

1. 130-150 мм рт. ст. АД діастолічний 80-90 мм рт. Ст. (З обов'язковим урахуванням вихідного АТ... до вагітності) САД = 105-110 мм рт. ст.

2. АД пульсовий НЕ менше 50 мм рт. ст., різниця рівнів АТ систолічного на верхніх кінцівках не більше 15 мм рт. ст.; діастолічного не більше 10 мм рт. ст.

3. У сечі білок до 1 г/л (разова порція) і до 2 г/л (добова порція). У сечі відсутні циліндри і нирковий епітелій. Погодинний діурез понад 50 мл на годину.

4. Набряки тільки на нижніх кінцівках.

5. Кількість тромбоцитів у крові не менше 180х10 9 /л.

6. Гематокрит = 0,36-0,38.

7. Тест на фібриноген - негативний.

8. Креатинін в крові до 100 мкмоль/л.

Для нефропатії II ступеня тяжкості характерно:

1. АТ систолічний 160-170 мм рт. ст. АД діастолічний 90-100 мм рт. ст. САД = 101-129 мм рт. ст.

2. АД пульсовий НЕ менше 40 мм рт. ст., різниця рівнів АТ систолічного на верхніх кінцівках не більше 30 мм рт. ст.; діастолічного не більше 20 мм рт. ст.

3. Протеїнурія до 5 г/л (у разовій порції), до 3 г/сут. (Добова порція). У сечі можуть бути гіалінові циліндри, але відсутня нирковий епітелій і зернисті циліндри. Погодинний діурез не менше 40 мл/год.

4. Набряки нижніх кінцівок і передньої черевної стінки.

5. Кількість тромбоцитів 150-190х10 9 /л.

6. Гематокрит = 0,39-0,42.

7. Тест на фібриноген - реакція слабоположітельная.

8. Креатинін в крові до 100-300 мкмоль/л.

Для нефропатії III ступеня тяжкості характерно:

1. АТ систолічний вище 170 мм рт. ст. АД діастолічний вище 110 мм рт. ст. САД> 30 мм рт. ст.

2. АД пульсовий НЕ менше 40 мм рт. ст., різниця рівнів АТ систолічного на верхніх кінцівках не більше 30 мм рт. ст.; діастолічного не більше 20 мм рт. ст.

3. Протеїнурія вище 5 г/л (у разовій порції) і більше 3 г/добу (добова порція). У сечі можуть визначається нирковий епітелій, зернисті циліндри. Погодинний діурез менше 40 мл/год.

4. Генералізовані набряки, характерно набрякання слизової носових ходів, яке утруднює дихання без катаральних явищ.

5. Кількість тромбоцитів 120-150х10 9 /л.

6. Гематокрит = 0,40-0,44.

7. Тест на фібриноген - реакція позитивна (+ +) або (+ + +).

8. Креатинін в крові вище 300 мкмоль/л.

Для постановки діагнозу тій чи іншій мірі тяжкості гестозу достатньо збігу 2 або більше показників в наведених кордонах.

Клініка прееклампсії:

1. головний біль (Частіше в скроневій і потиличній обл.);

2. погіршення зору (Поява "пелени" і "мушок" перед очима, розпливчастість предметів);

3. 3) болі в епігастральній ділянці, подложечной області, в правому підребер'ї або поширюють на всю черевну порожнину;

4. нудота, блювання;

5. "Судомна готовність "мускулатури тіла, мимовільні скорочення мімічної мускулатури особи;

6. гіперемія, одутлість особи;

7. покашлювання, осиплість голосу, сухий кашель;

8. відчуття відчуття "Спека", "почуття тяжкості", "переповнення" в голові;

9. запаморочення;

10. утруднення носового дихання, закладеність носа;

11. шкірний свербіж, особливо на кінцівках;

12. сонливість.

Клінічна картина еклампсії.

Еклампсія - судомний синдром, що розвивається внаслідок зниження мозкового кровотоку, набряку мозку та розвитку мелкоочагового крововиливу в його речовина. Як самостійна форма важких гестозів виділений так званий HELLP-синдром - це гострий жировий, холестатичний гепатоз вагітних (Н - гемоліз, EL - підвищення сироваткового рівня печінкових ензимів; LD - тромбоцитопенія). Це особлива форма важких прееклампсії, яка клінічно проявляється (крім основних симптомів прееклампсії) жовтяницею, високим рівнем трансаміназ, білірубінемією в поєднанні з гемолізом і тромбоцитопенією. Еклампсія супроводжується судорожним синдромом, який проходить 4 періоди:

I - передвісники (тривалість 30 сек);

II - тонічних судом (тривалість 25-30 сек.);

III - клонічних судом (до 2 хв.);

IV - дозволу.

Кілька нападів, що виникають на тлі коматозного стану, коли жінка не приходить до тями, називається еклампсіческая статусом.

6. Показання до дострокового розродження при токсикозах

вагітних

Найважливішою проблемою при гестозах є визначення показань до екстреного розродження за умови мінімізації ускладнень для новонародженого. В даний час загальновизнано, що показаннями до дострокового екстреного розродження є:

- еклампсія та її ускладнення;

- атипові форми (НЕLLР-синдром, гостра жирова дистрофія печінки);

- прееклампсія при неефективності інтенсивної терапії протягом 2-3 годин;

- нефропатія III - 1-3 діб;

- нефропатія II - 5-7 днів;

- нефропатія I - 10-12 днів;

- хронічна гіпоксія і синдром затримки розвитку плода при неефективності терапії.

Еклампсія і її ускладнення, прееклампсія (при неефективності лікування і непідготовленості родових шляхів), атипові форми гестозу (НЕLLР-синдром, гостра жирова дистрофія печінки) є показанням до кесаревого розтину. Кесарів розтин стає методом вибору при хронічній гіпоксії плоду та синдромі затримки розвитку плода, а також при терміні вагітності менше 36 тижнів.

Розродження через природні родові шляхи проводиться з розкриттям плодового міхура і подальшим введенням при необхідності утеротоников. Для підготовки шийки матки до пологів оптимально введення в цервікальний канал або задній звід піхви простагландинових гелів. Методом вибору для знеболювання в пологах є епідуральна анестезія. Для дострокового розродження слід використовувати тимчасове поліпшення стану вагітної. Коли доводиться вдаватися до розродження до 36 тижнів, слід застосовувати засоби, що прискорюють дозрівання плоду.

7. Причини материнської смертності при токсикозах II половини

вагітності

Причини материнської смертності при пізніх токсикозах:

1) гостра серцева недостатність, аритмії, тромбози і геморагії в головний мозок, церебральна гіпоксія;

2) набряк легень;

3) набряк мозку, мозкова кома;

4) ДВС-синдром;

5) гостра печінкова недостатність;

6) гостра ниркова недостатність;

7) передчасне відшарування плаценти;

8) крововиливи в наднирники, кишечник, селезінку, підшлункову залозу.

8. Профілактика токсикозів вагітних

До заходів профілактики гестозу відносяться:

1) Проведення лікувально-оздоровчих заходів з попередження, виявлення та лікування екстрагенітальних захворювань у дівчаток-підлітків і жінок до вагітності.

2) Виділення групи підвищеного ризику розвитку гестозу, яку складають вагітні:

- страждають захворюваннями нирок, гіпертонічною хворобою, хронічними неспецифічними захворюваннями легень і бронхів, ендокринопатія;

- перенесли кілька дитячих інфекційних захворювань;

- гестоз при попередніх вагітностях;

- вагітні з багатоплідної вагітністю, сенсибілізацією по резус-фактору або АВО-системі, з анемією;

- мають шкідливі звички і професійні шкідливості.

3) Планування вагітності: у жінок з високим ризиком виникнення гестоза розвиток вагітності переважніше в літньо-осінній період.

4) Регулярне диспансерне спостереження за вагітними з ризиком виникнення гестозу, відвідування жіночої консультації в першій половині гестації не рідше 1 разу на 2 тижні та 1 раз на тиждень у другій половині.

5) Усунення негативних емоцій в побуті і на виробництві, раціональний режим праці та відпочинку, виключення психічного і фізичного перенапруження, прогулянки на свіжому повітрі перед сном, при необхідності оформлення листка непрацездатності.

6) Раціональне та збалансоване харчування.

7) Своєчасна діагностика прегестоза і ранніх стадій гестозу.

ЛІТЕРАТУРА

ОСНОВНА:

... 1. Бодяжина В.І., Жмакин К.Н. Акушерство, М., Медицина, 1995. с. 192-215.

2. Дуда І.В., Дуда В.М. Клінічне акушерство, Мн., Висш.шк., 1997. стр. 147-168.

3. Чернуха Е.А. Пологовий блок. М., Медицина, 1991. стр. 220-228.

ДОДАТКОВА:

1. Ф. Ариас. Вагітність і пологи високого ризику, М., Мінськ, 1989.

2. Кулаков В.І., Прошина І.В. Екстрене розродження, Н. Новгород., Изд-во НГМА., 1996. - 276 с.

3. Невідкладна допомога при екстремальних станах в акушерській практиці, під ред. Айламазяна Е.К, Л., Медицина, 1985. -320 С.

ТЕМА № 8: невиношування та переношування вагітності. Багатоплідній вагітності

Навчально-методична розробка для студентів 4 курсу

Автори: к.м.н., доцент Введенський Д.В. Шаргаева Н.В.

АКТУАЛЬНІСТЬ ТЕМИ: невиношування вагітності вважають мимовільне переривання її в терміни від зачаття до 37 тижнів. Частота невиношування вагітності коливається від 10 до 25%; у I триместрі вона може досягати 50%; у II триместрі - 20%; у III триместрі - 30%. Причини невиношування вагітності численні і різноманітні. Умовно їх можна розділити на такі основні групи: патологічні стану організму; імунологічні фактори; генні і хромосомні порушення; середовищні фактори. Слід зазначити, що до теперішнього часу частота нез'ясованих причин передчасного переривання вагітності залишається високою (12-41,2%). Переношування вагітності є проблемою, що становить великий науковий і практичний інтерес. Актуальність її пояснюється великою числом ускладнень в пологах, високим відсотком родоразрешающіх операцій, високою перинатальною смертністю. Багато питань даної патології ще не вирішені. Переношена вагітність повинна розглядатися як патологічне явище, обумовлене певними ознаками, залежними від стану організму, як матері, так і плода.

Багато авторів відносять багатоплідної вагітність до патології. Перинатальна смертність при багатоплідній вагітності в 6-10 разів вище, ніж при вагітності одним плодом. Разом з тим своєчасна діагностика і профілактичні заходи сприяють зниженню перинатальної смертності.

МЕТА ЗАНЯТТЯ: Оволодіти знаннями з діагностики переношеної і багатоплідної вагітності, особливостям перебігу і ведення вагітності, пологів та післяпологового періоду при багатоплідності, передчасних пологах.

ЗАВДАННЯ: Студент повинен знати: етіологію, патогенез, клініку, діагностику переношеної вагітності, багатоплідної вагітності, особливості перебігу і ведення вагітності та пологів, методи розродження в Залежно від акушерської ситуації; лікування та ведення передчасних пологів, профілактику СДР у новонародженого та плоду.

Студент повинен вміти: на підставі даних анамнезу, об'єктивного дослідження, функціональних і інструментальних методів дослідження діагностувати переношену вагітність і багатоплідність, дати розгорнутий діагноз відповідно до прийнятої класифікацією; скласти план ведення вагітності та пологів; вибрати тактику розродження в залежності від акушерської ситуації; вести передчасні пологи.

ОСНОВНІ НАВЧАЛЬНІ ПИТАННЯ:

1. Передчасні пологи, загрозливі і починаються. Клініка. Лікування.

2. Перебіг і ведення передчасних пологів.

3. Способи дострокового розродження. Показання. Техніка виконання.

4. Переношена вагітність. Етіологія. Діагностика. Індуковані пологи. Способи розродження.

5. Багатоплідна вагітність. Етіологія. Діагностика.

6. Перебіг і ведення вагітності та пологів при багатоплідній вагітності. Ускладнення для матері та плодів. Особливості післяпологового періоду після багатоплідних пологів.

ВІДПОВІДІ НА ЗАПИТАННЯ:

1. Передчасні пологи

Передчасні пологи - це пологи, що відбулися в терміні 22-37 тижнів вагітності недоношеним плодом.

Доцільно розрізняти загрозливі, що починаються і почалися передчасні пологи.

Загрозливі передчасні пологи характеризуються болями в попереку і в нижній частині живота. Збудливість і тонус матки підвищені, що може бути підтверджено пальпаторно, даними гістерографіі і тонусметріі. При піхвовому дослідженні виявляється, що шийка матки збережена, зовнішній зів матки закритий. У повторнородящих він може пропускати кінчик пальця. Нерідко відзначаються підтікання навколоплідних вод і підвищена рухова активність плода.

При починаються пологах зазвичай виражені переймоподібні болі внизу живота або регулярні перейми, що підтверджується даними гістерографіі. При піхвовому дослідженні відзначаються зміни шийки матки (вкорочення, нерідко згладженість, канал проходимо для пальця). Часто спостерігається передчасне вилиття навколоплідних вод.

Для почалися передчасних пологів характерна регулярна родова діяльність і динаміка розкриття шийки матки (більше 2-4 см), що свідчить про наявність далеко зайшов патологічного процесу.

При надходженні вагітної з приводу передчасних пологів необхідно:

1) з'ясувати можливу причину загрози або настання передчасних пологів;

2) встановити термін вагітності і передбачувану масу плода, його положення, передлежання, характер серцебиття, характер виділень із піхви (слизисті виділення, навколоплідні води, кровотеча), стан шийки матки і плодового міхура, наявність або відсутність ознак інфекції, наявність пологової діяльності та її інтенсивність;

3) визначити стадію розвитку передчасних пологів (загрозливі, що починаються, що почалися), так як терапія повинна бути строго диференційована.

При консервативно-вичікувальної тактики ведення загрозливих або починаються передчасних пологів лікування повинно бути комплексним і спрямованим на:

1) зниження збудливості і пригнічення скорочувальної діяльності матки;

2) підвищення життєдіяльності плода: профілактика гіпоксії плода і СДР плода;

3) лікування патологічних станів, що з'явилися причиною передчасних пологів (грип, порушення кровообігу, ускладнення вагітності при серцево-судинної патології).

Комплексне лікування загрозливих і починаються передчасних пологів.

Лікувально-охоронний режим:

1. Психотерапія, застосування седативних засобів:

2. Спокій.

3. Якісне, повноцінне, вітамінізоване харчування; регуляція функції кишечника.

4. Спазмолітичні препарати: баралгін 2,0 в/м, но-шпа по 2 мл. в/м 2-4 рази на добу., 2% р-ра папаверину гідрохлориду по 2 мл. в/м 2-3 рази на день.

5. Засоби, що знижують активність матки:

- 25% р-ра магнію сульфату, 5,0 в/м 2-4 рази на добу

- призначення токолітичну препаратів - партусістен

- інгібітори простагландинів - індометацин.

6. Не медикаментозні засоби для зниження скорочувальної активності матки (електрорелаксація матки, голкорефлексотерапія, електроаналгезія).

7. Фізіотерапія - електрофорез магнію синусоїдальним модульованим струмом.

8. Лікування екстрагенітальної патології та ускладнень вагітності (гіпертонічна, гіпотонічна хвороба, гіпотонія, хвороби нирок, печінки, анемія, токсикоз вагітних, корекція порушень функції щитовидної залози, санація вогнищ інфекції).

9. Вітамінотерапія: вітамін Е 100 мг всередину, аскорбінова кислота 0,1 г 1 т. 2 рази на день, полівітаміни по 1 ін 2-3 рази в день.

10. Гормональна терапія.

11. Профілактика СДР плода.

Методика застосування Гџ-міметик. У терапії загрозливих і починаються пологів найбільше застосування в сучасних умовах отримали Гџ-миметики, або токолитики. Це група речовин, специфічно діють на Гџ-рецептори і викликають релаксацію матки. Препарати цього ряду є похідними епінефріта-нейрогормона, що звільняється при стимуляції симпатичних нервових закінчень. Токолітичної препарати цього ряду стимулюють переважно Гџ2-рецептори матки і бронхів. Їх вплив на Гџ1-рецептори серцево-судинної системи менш виражено. Токолитики, блокуючи скоротливу активність матки, викликають розслаблення... міометрія і судин, поліпшують матково-плацентарний кровообіг, позитивно впливають на плід.

Схема застосування партусістен (гиніпрала) для придушення скорочувальної діяльності матки полягає в наступному: 0,5 мг партусістен розводять в 250-400 мл. ізотонічного розчину хлориду натрію і вводять внутрішньовенно крапельно, починаючи з 5-8 крапель і поступово збільшуючи дозу до припинення скорочувальної активності матки. Середня швидкість введення розчину становить 15-20 крапель на хвилину протягом 4-12 ч. У випадку позитивного ефекту за 15-20 хвилин до закінчення внутрішньовенного введення препарату слід розпочати оральне застосування партусістен в дозі 5 мг. 4-6 разів на добу або 2,5 мг через 2-3 години. Через 2-3 дні в разі припинення скоротливої вЂ‹вЂ‹діяльності матки дозу токолитики поступово знижують протягом 8-10 днів. Препарат можна використовувати в супозиторіях в тих же дозах. Слід зазначити, що застосування партусістен в супозиторіях більш ефективно і супроводжується менш вираженими побічними діями.

Через 5-10 хвилин після початку внутрішньовенного введення Гџ-міметик вагітні відзначають значне зменшення болю, зниження напруги матки, а через 30-40 хвилин болю і скорочувальна активність матки припиняються.

2. Перебіг і ведення передчасних пологів

Перебіг передчасних пологів характеризуються низкою особливостей:

1. Передчасні пологи майже в 45% випадків починаються передчасним вилиття навколоплідних вод.

2. При передчасних пологах нерідко мають місце аномалії пологової діяльності: слабкість пологової діяльності (3,2%), дискоординація, надмірна пологова діяльність (18,8%), а також тазове передлежання плода (6,0-7,0%), передлежання і випадання петель пуповини (1,8%), неправильне положення плоду.

3. Передчасні пологи часто бувають швидкими або стрімкими (14,7%) у зв'язку з проявом істміко-цервікальної недостатності. Хворобливі родові сутички спостерігаються у 77%.

У той же час тривалість пологів може збільшитися внаслідок незрілості шийки матки, непідготовленість системи нейрогуморальних і нейроендокринних механізмів регуляції родових сил.

4. При передчасних пологах найбільш частим ускладненням є допологове кровотеча в результаті відшарування низько або нормально розташованої плаценти або передлежання плаценти. Нерідко спостерігається також кровотечі в послідовно і ранньому післяпологовому періодах, внаслідок затримки частин плаценти.

5. Нерідко виникають інфекційні ускладнення в пологах (хоріоамніоніт) і в післяпологовому періоді (ендометрит, флебіт), а також у 25,6% вже є інфекція сечостатевої системи, кольпіт та ін вогнища.

6. У пологах часто спостерігається гіпоксія плоду.

1.

2.

3.

4. тривалий

1. наявність

2.

3. наявність ознак інфекції;

4. внутрішньоутробне

5. важкі

6. наявність

7.

3. вагітності.

4.

Розрізняють:

1.

2. ознак.

1. визначення терміну ін;

2. проведенняріпа плоду, стан швів і тім'ячка) акушерського обстеження;

3. проведення електро-та фонокардіографія плоду; використання амніоскопія; ультразвукового складного сканування і кольпоцітологіческого дослідження; визначення рівня естрогенів, особливо естріолу, прогестерону, плацентарного лактогену;

4. виробництво амниоцентеза з подальшим дослідженням амніотичної рідини (молочна кислота, глюкоза, креатинін, загальний білок, відношення лецитин/сфінгоміелін і ін);

5. застосування нестрессовий і оксітоціновго тестів.

Для встановлення переношеної вагітності біохімічні, гормональні, цитологічні та інструментальні дослідження слід проводити в динаміці з інтервалом в 24-48 ч.

Перебіг вагітності у жінок з переношеної або пролонгованої вагітністю нерідко ускладнюється раннім токсикозом, гестозами, загрозливими викиднями, передчасними пологами, анемією і ін захворюваннями. Вагітність у таких жінок часто ускладнюється внутрішньоутробною гіпоксією плода та антенатальної загибеллю плоду.

Перебіг пологів при переношеної вагітності характеризується великою числом ускладнень:

- передчасне і раннє відходження навколоплідних вод (25-36%).

- аномалії пологової діяльності, зокрема - слабість родових сил (14,8-34,9%) запізнілі пологи нерідко бувають затяжними (в 3-8 разів частіше, ніж при доношеній вагітності), супроводжується внутрішньоутробною гіпоксією плода.

У зв'язку з високим відсотком аномалій пологової діяльності у вигляді клінічно вузького тазу і гіпоксії плоду число оперативних втручань при запізнілих пологах зростає в 5-8 раз.

Так накладення акушерських щипців складає від 2,0% до 25%, вакуум-екстракції - від 3,2% -7,0% кесаревого розтину від 2,7% до 27%.

Найбільш частим показанням до оперативного розродження через природні родові шляхи є поєднання слабкості пологової діяльності з гіпоксією плода, за допомогою кесаревого розтину - анатомічно і клінічно вузький таз нерідко в поєднанні з в/утробною гіпоксією плода, ускладненим акушерським анамнезом, літнім віком первородящих і аномаліями пологовій діяльності.

У післяпологовому та ранньому післяпологовому періоді при запізнілих пологах частіше (6,4-18,9%), ніж при своєчасних, виникають гіпо-та атонічні кровотечі, зумовлених зниженою скорочувальної активністю матки, а також порушенням процесів відшарування плаценти. Частота післяпологових інфекційних захворювань становить 16,1-18,3%. Найбільш часто зустрічаються такі ускладнення: нагноєння рани промежини, ендометрит, тромбофлебіт, мастит.

У жінок з переношеної вагітністю при наявності акушерської або екстрагенітальної патології, при ускладненому акушерському анамнезі, гіпоксії плода та ін ускладненнях доцільно родоразрешающіх шляхом кесаревого розтину до початок пологів.

При переношеної вагітності та доброму стані плода необхідно створити гормонально-вітаміно-глюкозо-кальцієвий фон протягом 3 днів (при необхідності 5-7 днів).

У разі передчасного вилиття навколоплідних вод, а також при загрозливому стані плода створюється "прискорений" гормональний фон. З метою родостимуляції можна застосовувати окситоцин або простагландин (в/в, всередину, екстраамніально), а також комбіноване введення окситоцину і простагландину внутрішньовенно.

При маловодді, гестозі та артеріальної гіпертензії виробляють амніотомія, потім родостимуляції. Скорочують матку засоби вводять протягом усього пологового акту. З метою профілактики кровотечі в послідовно і ранньому післяпологовому періоді їх продовжують вводити ще 15-30 хв. після пологів. При передчасному вилиття навколоплідних вод і "зрілої" шийки матки після створення гормонального фону через 2-4 години слід приступити до родостимуляції. Якщо при передчасному вилиття навколоплідних вод шийка матки "незріла" або "Недостатньо зріла", а стан плода задовільний, то після створення "прискореного" гормонального фону і при досягненні "Зрілої" шийки матки проводять родостимуляції.

При тривалому безводному проміжку (понад 6 годин) і відсутності достатньої "зрілості" шийки матки одночасно створюють гормональний фон і проводять родостимуляції (в/в простагландин F2 або в комбінації простагландин + окситоцин).

Якщо ефект від родостимуляції відсутня протягом 5-6 годин, особливо при ізлівшіхся навколоплідних водах, "Незрілою" шийці матки, наявності іншої акушерської патології, розвитком внутрішньоутробної гіпоксії плоду - розродження здійснити шляхом кесаревого розтину.

Пологи запізнілі ведуться під строгим контролем за станом породіллі (Пульс, артеріальний тиск), серцебиття плоду (КТГ-контроль), характером скоротливої вЂ‹вЂ‹діяльності матки, з максимальним знеболенням профілактикою внутрішньоутробної гіпоксії плоду (кожні 3-4 години).

Тактика ведення вагітності і пологів при пролонгованої вагітності - вичікувально-активна. При пролонгованої вагітності враховуєт...ься біологічна готовність жінки до пологів, стан плода, обтяжливі чинники (несвоєчасне вилиття навколоплідних вод, екстрагенітальна патологія).

При хорошому стані плода і цілому плодовому міхурі проводять інтенсивне спостереження (амніоскопія кожні 2-3 дні, електро-та фонокардіографія плоду, УЗД за станом плоду і плаценти) до 42 тижнів.

При пролонгованої вагітності в поєднанні з незрілої шийкою матки, великому плоді створюють гормональний фон з подальшим родостимуляції при відсутності пологової діяльності. Нерідко родовозбужденіе окситоцином і простагландином починають при цілому плодовому міхурі. При сталій пологової діяльності плодовий міхур розкривають.

При пролонгованої вагітності та передчасному вилиття навколоплідних вод акушерська тактика аналогічна такий при переношеної вагітності. У разі ускладнення пролонгованої вагітності гіпоксією плода, при поєднанні з іншою акушерською патологією або екстрагенітальною патологією, вдаються до кесаревого розтину.

5. Багатоплідна вагітність. Етіологія. Діагностика

Багатоплідна вагітність - Це вагітність, при якій в організмі жінки одночасно розвиваються два і більше число плодів.

Пологи 2 мя плодами і великим числом плодів називаються багатоплідними.

Причини настання багатоплідної вагітності повністю не ясні. Певну роль відіграють:

1) спадковість (відомі сім'ї, в яких багатоплідна вагітність спостерігається з покоління в покоління);

2) вік (багатоплідна вагітність часто спостерігається у жінок більш старшого віку);

3) кількість пологів (частіше у многорожавших);

4) застосування гормональних препаратів (жінки, які застосовували тривалий час естроген-гестагенні препарати; жінки, які проходили лікування гонадотропінами і кломіфеном при безплідді - Схильні до настання багатоплідної вагітності).

Багатоплідна вагітність може виникати: в результаті запліднення двох і більшої кількості одночасно дозрілих яйцеклітин (поліовулія), а також при розвитку двох і більше ембріонів з однієї заплідненої яйцеклітини (поліембріонія).

Близнюки, що утворилися з 2, 3 і т. д. яйцеклітин, називаються двуяйцовимі (многояйцовимі), що виникли з однієї - однояйцеві. Многояйцовие (разнояйцовие) близнюки можуть бути одного або різних статей, однояйцеві близнюки завжди однієї статі, мають одну і ту ж групу крові.

двояйцевих двійні завжди характеризуються бихориальная біамніотіческая типом плацентації: 2 плаценти і 2 плодовместилища.

При однояйцеві двійні найчастіше спостерігається: монохоріальний біамніотіческая тип плацентації (1 плацента і 2 плодовместилища). Але може зустрічатися: біохоріальний біамніотіческая або монохоріальний моноамніотіческій типи плацентації.

Діагностика.

1) Анамнез (безпліддя, прийом гормональних препаратів, у родичів - багатоплідна вагітність).

2) Клінічні та лабораторні дослідження: швидке збільшення матки, не відповідне термінами вагітності (за місячними, за датою овуляції, по коитусу) - особливо в 14-17 тижнів, низьке розташування передлежачої частини плода над входом в таз у поєднанні з високим стоянням дна матки і невеликими розмірами голівки плоду, вислуховування 2 х серцебиття плоду.

3) УЗД в динаміці.

4) Дослідження сечі на ХГЛ (хоріонічного гонадотропіну) та плацентарного лактогену. При багатоплідній вагітності вміст цих гормонів в 2 рази вище, ніж при вагітності 1 плодом.

6. Перебіг і ведення вагітності та пологів при багатоплідній

вагітності

Перебіг багатоплідної вагітністю часто ускладнюється гестозом (26-48%).

Перебіг пологів при багатоплідній вагітності часто ускладнене:

1. Передчасними пологами (30-40%).

2. Дискоординацией і слабкістю родових сил (10-30%).

3. Передчасним і раннім вилиття навколоплідних вод (15-30%).

4. Випадінням дрібних частин плода і пуповини плода (4-8%).

5. Передчасна відшарування плаценти другого плода після народження першої новонародженого (3-7%).

6. Іноді, після народження однієї дитини, другий плід приймає поперечне положення в порожнині матки.

Зазначені ускладнення значно підвищують частоту оперативних втручань та посібників в пологах.

Особливості ведення I періоду пологів при багатоплідній вагітності визначають терміном вагітності, станом плодів, характером пологової діяльності.

Якщо родова діяльність почалася при недоношеній вагітності (28-36 тиждень), цілому плодовому міхурі, відкритті акушерського зіву не більше 4 см., доцільно пролонгувати вагітність. Призначають: постільний режим, седативні засоби, Гџ-міметичної кошти, сірчанокислий магній. При відсутності ефекту від токолізу і при допологовому вилиття навколоплідних вод - пологи ведуть як передчасні: застосовують спазмолітики, анальгетики та наркотики в половинних дозах. Для прискорення дозрівання тканини легенів плодів призначають: мукосольван і етимізол в/венно капельно на фізіологічному розчині або глюкокортикоїди (преднізолон або гідрокортизон).

Проводять профілактику внутрішньоутробної гіпоксії плодів (аскорбінова кислота 5% - 5 мл., глюкоза 40% - 20 мл., кокарбоксилаза 100 мг. в/венно фракційно).

У разі допологового вилиття вод і відсутності готовності шийки матки до пологів створюють прискорений глюкозо-гормонально-кальцієво-вітамінний фон, призначають 60 мл. касторової масла, через 2 години ставлять очисну клізму. Через 3-4 години після створення фону при відсутності регулярної родової діяльності - можливо родовозбужденіе за допомогою окситоцину або простагландину в половинних дозах (2,5 ОД. ліксітоціна або 2,5 мл. простагландинів на 500 мл. фіз. розчину). Родостімуляцію проводять також, призначаючи половинні дози окситоцину або простагландинів. У пологах ведеться моніторний контроль за характером пологової діяльності і серцебиттям плодів.

При багатоплідній вагітності пологи переважно вести через природні родові шляхи. Показання до кесаревого розтину ті ж, що і при пологах одним плодом.

У II періоді пологів для профілактики травмування голівки плоду проводять пудендальную анестезію новокаїном і розсічення промежини.

При швидких пологах застосовують: пологи на боці, закісно-кисневий наркоз, глибоке дихання жінки під час потуги.

Після народження першої новонародженого ретельно перев'язують кінець пуповини, як у плода, так і у матері. Це пов'язано з тим, що до народження другого плода не завжди можна точно визначити тип плацентації, у разі монохоріальной плаценти другий плід може загинути через неперев'язаному пуповину першого плода. Крім крововтрати другим плодом через пуповину першого, можлива передчасна відшарування плаценти другого плоду, що виникає в інтервалі між народженням близнюків.

При хорошому стані породіллі, подовжньому положенні II плоду через 5-10 хвилин після народження першої дитини розкривають плодовий міхур (другий) і під контролем руки випускають води. Надалі пологи ведуть вичікувально, при необхідності застосовують родостімуляцію окситоцином або простагландинами.

При виявленні внутрішньоутробної гіпоксії другого плоду, кровотечі внаслідок відшарування плаценти негайно розкривають плодовий міхур і приступають до оперативного розродження: якщо голівка знаходиться в порожнині або у виході малого тазу - накладають щипці. Якщо тазове передлежання II плода - плід витягають за ніжку або паховий згин. Якщо II плід розташований поперечно в порожнини матки - виконують кесарів розтин. Третій період пологів вимагає особливого уваги. Уважно стежать за станом породіллі і кількістю теряемой крові. На початку послідовно періоду породіллі вводять в/м'язово метілергометрін або в/венно капельно окситоцин з метою профілактики рясної кровотечі. При виникненні кровотечі та відсутності ознак відділення посліду виробляють ручне відділення і виділення посліду під наркозом. При наявності ознак від...ділення посліду його виділяють зовнішніми прийомами. Народжений послід (перший і другий) уважно оглядають, щоб встановити його цілісність, наявність всіх часточок і оболонок, виключити наявність додаткових часточок. При огляді плаценти остаточно діагностують однояйцевих або двояйцевих походження двійні. Уважно оглядають родові шляхи, вшивають розриви, епізіраффія.

ЛІТЕРАТУРА:

ОСНОВНА:

1. Бодяжина В.І., Жмакин К.Н. Акушерство, М., Медицина, 1995.

2. Дуда І.В., Дуда В.М. Клінічне акушерство, Мн., Вища. шк., 1997.

3. Малиновський М.Р. Оперативне акушерство. 3 е изд. М., Медицина, 1974.

4. Сєров В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Практичне акушерство. М., Медицина, 1989. - 512 с.

5. Сидельникова В.М. Невиношування вагітності. М., Медицина, 1986.

6. Чернуха Е.А. Пологовий блок. М., Медицина, 1991.

ДОДАТКОВА:

1. Ф. Ариас. Вагітність і пологи високого ризику. М., Мінськ, 1989.

2. Кулаков В.І., Прошина І.В. Екстрене розродження, Н.Новгород., Изд-во НГМА., 1996. - 276 с.

3. Неонатологія: Керівництво для лікарів, під ред. Гаврюшова В.В. та ін, М., Медицина, 1985.

ТЕМА № 9: переривання вагітності в різні ТЕРМІНИ

Навчально-методична розробка для студентів 4 курсу

Автори: к.м.н., доцент Введенський Д. В., асистент Шаргаева Н. В.

АКТУАЛЬНІСТЬ ТЕМИ: аборт називається переривання вагітності протягом перші 22 тижнів. Аборт протягом перших 12 тижнів називається раннім. За характером виникнення аборти діляться на мимовільні й штучні. Несприятливі наслідки аборту для організму жінок. Він сприяє виникненню або загостренню запальних процесів внутрішніх жіночих статевих органів, нерідко на грунті плацентарних поліпів, дисфункція яєчників, є однією з причин невиношування вагітності, безпліддя. В даний час операція штучного аборту дуже поширена і, за даними ВООЗ, не намічається тенденції до зниження числа таких абортів. Переривати вагітність за бажанням жінки дозволено в терміни до 12 тижнів. Для того щоб зробити це в більш пізні терміни повинні бути встановлені медичні показання. Перелік показань до переривання вагітності є в наказі МОЗ РБ.

МЕТА ЗАНЯТТЯ: Оволодіти обсягом знань про причини мимовільного переривання вагітності в I і II триместрах, клініки, діагностики, лікування і профілактики даної патології.

ЗАВДАННЯ: Студент повинен знати: клініку невиношування, функціональні та інструментальні методи діагностики, лікування загрози переривання вагітності, показання до переривання вагітності. Студент повинен вміти: поставити діагноз загрози переривання вагітності з урахуванням клініки, інструментальних і функціональних методів діагностики, стадії процесу, виявити причини невиношування, скласти план лікування невиношування з урахуванням стадії процесу, терміну вагітності, екстрагенітальної патології і супутніх ускладнень, обгрунтувати показання до переривання вагітності.

ОСНОВНІ ПИТАННЯ:

1. Мимовільний аборт. Етіологія. Класифікація. Клініка. Діагностика.

2. Переривання вагітності в ранні терміни (вакуум-регуляція менструального циклу, штучний аборт):

а) показання медичні та соціальні;

б) умови та протипоказання;

в) знеболювання;

г) техніка операції.

3. Ускладнення найближчі й віддалені після аборту. Клініка. Діагностика. Лікування. Профілактика.

4. Методи переривання вагітності в терміни від 12 до 22 тижнів вагітності. Показання, умови. Техніка виконання. Можливі ускладнення.

ВІДПОВІДІ НА ЗАПИТАННЯ:

1. Мимовільний аборт

Аборт (викидень) - переривання вагітності в перші 22 тижні.

Класифікація:

I. Мимовільний:

1) загрозливий аборт;

2) почався аборт;

3) аборт в ходу;

4) неповний аборт;

5) повний аборт.

II. Штучний аборт.

Аборти класифікують також за термінами: ранній аборт - переривання вагітності до 12 тижнів, пізній - від 13 до 22 тижнів.

Мимовільний аборт (викидень) - переривання вагітності в перші 22 тижня, подію без всяких втручань, всупереч бажанню жінки. Якщо мимовільні аборти повторюються більше 2 х раз, говорять про звичному викидні. Провідний симптом - кровотеча із статевих шляхів, в більшості випадків супроводжується болями, при наявності суб'єктивних і об'єктивних ознак вагітності, клінічні ознаки залежать від стадії аборту.

Принципи лікування:

Гј загрозливий і почався аборт (при незначній кровотечі)

Гј зберігає терапія в умовах стаціонару;

Гј аборт в ходу і неповний аборт - вискоблювання порожнини матки.

Інфікований аборт - аборт, при якому відбулося інфікування організму жінки і виникло місцеве або загальне захворювання. Інфекція, як правило, розвивається при позалікарняного, частіше кримінальному, перериванні вагітності. Симптоми інфікованого аборту і супутніх ускладнень: підвищення температури, почастішання пульсу, озноб, кров'янистої-гнійні або гнильні виділення зі статевих шляхів, наявність на слизовій оболонці піхви і шийки матки гнійних нальотів, болючість при дворучному дослідженні матки і її придатків, іноді наявність випоту в черевній порожнині і інфільтрації околоматочной клітковини.

Принципи лікування:

Гј видалення залишків плодового яйця з одночасною інтенсивною терапією, адекватна

Гј інфузійна терапія;

Гј

Гј ретельний

2.

I.

1.

2. важка форма

3.

4. вагітності.

II.

1. наявність у

2. злоякісні

III.

1.

2.

3. важка форма

IV.

1. амілоїдоз;

2.

V.

1. психічні

2.

VI.

1. запальні

2.

3. всі форми

4. всі форми епілепсії;

5.

6. всі форми

7. періодична

8.

VII.

1.

2. запалення;

3. тяжкі форми

4. стадії;

5.

VIII.

1. синдром

2. всі форми

IX.

1. ревматизм в

2.

3. порушення

X.

1.

2. важка форма

3.

XI.

1.

2. виразка шлунка та

3. хронічні

4. хвороби

XII.

1.

2.

XIII.

1. т.ч.

2. вагітних;

3. пізній токсикоз стаціонарі;

4. вроджена

XIV. Інші.

1. Смерть чоловіка під час вагітності.

2. Перебування

3.

4.

5. вагітності.

6. Вагітність

7. дитини.

3.

1.

2. кровотеча;

3.

4. гостра гематометра.

1. запальні

2. дисфункція

3. безплідність;

4. позаматкова вагітність;

5. недостатність;

6. аномалії пологової

7. кровотеча в При

4.

вагітності

Для переривання вагітності в пізні терміни найбільш часто використовують трансцервікальним або трансабдомінальне інтраамніального введення гіпертонічних розчинів.

Наступним методом переривання вагітності пізніх строків є розширення шийного каналу матки і розкриття плодового міхура. При вагітності 13-19 тижнів, а також в більш пізні терміни (до 28 тижнів) при наявності протипоказань до введення гіпертонічних розчинів нерідко виробляють розкриття шийки матки розширювачами Гегара або віброділататором. Ступінь розширення каналу шийки матки залежить від терміну вагітності. Після розкриття шийки матки виробляють розтин плідного міхура і якщо це можливо, накладають щипці на передлежачої частина плоду під контролем пальця. До Щипцями підвішують вантаж масою 250-500 г. в залежності від терміну вагітності; призначають утеротонические засоби. При використанні цього методу більш ніж у 50% хворих відзначається затяжний перебіг аборту (більше доби), нерідко спостерігаються розриви матки і розвиток висхідної інфекції. У зв'язку з наявністю цих недолі...ків методу його використовують лише при встановленню протипоказань до застосування інших методів.

Абдомінальне і піхвове мале кесарів розтин. Операцію проводять по загальноприйнятою методикою. Мале кесарів розтин проводять при важких серцево-судинної системи, ЦНС, хворобах нирок, захворюваннях очей, пізніх токсикозах, важкій гіпертонічній хворобі, передлежанні плаценти. Гістеротомія є досить травматичною операцією. Навіть при сучасному рівні хірургічної техніки та анестезіології можливі ускладнення під час оперативного втручання (кровотеча, поранення суміжних органів), післяопераційному періоді (утворення спайок, інфільтратів), а також в віддалені терміни після операції (стійкі порушення менструальної і дітородної функцій, спайкова хвороба, розрив матки по рубцю при наступних вагітностях і пологах, грижі передньої черевної стінки).

Центральне введення простагландинів. Метод інтраамніального введення простагландинів володіє рядом переваг перед введенням гіпертонічного розчину натрію хлориду: викидень відбувається швидше, попадання простагландину в тканини не викликає некрозу, не вимагає евакуації амніотичної рідини не спостерігається кровотеч, обумовлених порушенням згортання крові. З побічних явищ і ускладнень при застосуванні простагландинів можливі нудота, блювання, пронос, головний біль, бронхоспазм, вазомоторні розлади.

ЛІТЕРАТУРА:

ОСНОВНА:

1. Бодяжина В.І., Жмакин К.Н. Акушерство., М., Медицина, 1995.

2. Дуда І.В., Дуда В.М. Клінічне акушерство. Мн., Вища. шк., 1997.

3. Малиновський М.Р. Оперативне акушерство. 3 е изд. М., Медицина, 1974.

4. Сєров В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Практичне акушерство. М., Медицина, 1989. -512 с.

5. Сидельникова В.М. Невиношування вагітності. М., Медицина, 1986.

6. Чернуха Е.А. Пологовий блок. М., Медицина, 1991.

ДОДАТКОВА:

1. Ф. Ариас. Вагітність і пологи високого ризику. М., Мінськ, 1989.

2. Дж. Л. Сімптон. Генетика в акушерстві та гінекології. Москва, Медицина, 1985.

3. Довідник лікаря жіночій консультації. Під ред. Герасимовича Г.І., 1988. стр. 115-127.

ТЕМА № 10: аномалії пологової діяльності. Акушерських щипців

Навчально-методична розробка для студентів 4 курсу

Автори: к.м.н., доцент Введенський Д.В., асистент Шаргаева Н.В.

АКТУАЛЬНІСТЬ ТЕМИ: Центральною проблемою в сучасному акушерстві є регуляція пологової діяльності, так як з'ясування сутності механізмів, стимулюючих скорочувальну діяльність матки, - необхідна передумова до зменшення кількості патологічних пологів, оперативних втручань. Для слабкості родових сил характерні недостатня сила, тривалість і періодичність переймів, уповільнене згладжування шийки матки, розкриття зіва й просування плода по родовому каналу. Всі ці відхилення можуть спостерігатися, незважаючи на правильні співвідношення між розмірами плоду і таза. Дане ускладнення є приватною акушерської патологією (близько 10% всіх пологів). Порушення скоротливої вЂ‹вЂ‹діяльності матки в пологах негативно позначається на стані породіллі і внутрішньоутробного плоду, ведуть до збільшення частоти оперативних втручань і підвищенню перинатальної захворюваності і смертності. Своєчасна діагностика, профілактика і терапія аномалій пологової діяльності - реальний шлях боротьби за здоров'я матері і дитини в пологах. Операція накладення акушерських щипців має метою штучне вилучення плоду за голівку при необхідності терміново закінчити другий період пологів. Інструменти, що застосовуються для цього, називаються акушерськими щипцями.

МЕТА ЗАНЯТТЯ: Оволодіти знаннями з діагностики, лікування та профілактики аномалій пологової діяльності; по техніці накладення акушерських щипців.

ЗАВДАННЯ: Студент повинен знати: ознаки біологічної готовності організму до пологів, клініку, діагностику та лікування аномалій пологової діяльності, методи регуляції пологової діяльності в залежності від виду аномалій, заходи їх профілактики, свідчення для операції кесаревого розтину; пристрій, основні моделі й призначення акушерських щипців, показання, умови та протипоказання до накладення акушерських щипців, профілактику ускладнень операції накладення акушерських щипців.

Студент повинен вміти: на підставі даних анамнезу, об'єктивного дослідження, клінічного перебігу пологів, внутрішнього акушерського дослідження і додаткових методів дослідження визначити вид порушення скорочувальної діяльності матки і дати розгорнутий діагноз відповідно до прийнятої класифікації; виробити план ведення пологів при аномаліях пологової діяльності, проводити профілактику даної патології в пологах у жінок з групи ризику; визначити показання та умови для накладення акушерських щипців.

ОСНОВНІ НАВЧАЛЬНІ ПИТАННЯ:

1. Ознаки біологічної готовності організму до пологів.

2. Сучасні методи реєстрації скоротливої вЂ‹вЂ‹діяльності матки.

3. Етіологія і класифікація аномалій пологової діяльності.

4. Патологічний прелімінарний період. Клініка, діагностика. Лікування.

5. Слабкість пологової діяльності. Клініка. Діагностика. Лікування.

6. Дискоординована родова діяльність. Клініка. Діагностика. Лікування.

7. Надмірно сильна пологова діяльність. Клініка. Діагностика. Лікування.

8. Пристрій, основні моделі й призначення акушерських щипців.

9. Показання, умови і протипоказання до накладання акушерських щипців. Методи знеболювання.

10. Техніка накладення вихідних акушерських щипців:

а) при передньому виді потиличного передлежання,

б) при задньому виді потиличного передлежання.

11. Порожнинні акушерські щипці. Техніка накладення:

а) при передньому виді потиличного передлежання,

б) при задньому виді потиличного передлежання.

12. Утруднення, найближчі віддалені ускладнення операції накладення акушерських щипців для матері, плода.

ВІДПОВІДІ НА ЗАПИТАННЯ:

1. Ознаки біологічної готовності організму до пологів

Фізіологічний перебіг пологів можливий лише за наявності сформованої родової домінанти. Судити про сформування родової домінанти можна на підставі змін біоелектричної активності головного мозку у вагітних і породіль. При нормальних пологах у домінантний процес втягується вся кора головного мозку з виникненням великого числа міжпівкульна зв'язків. Велике значення для виникнення пологової діяльності і правильної її регуляції на тлі загальної підготовки організму жінки до пологів має готовність шийки матки і нижнього сегмента, а також чутливість міометрію до впливу контрактільних речовин. Важливу роль у розвитку пологової діяльності відіграє плід, його гіпофізарно-надниркова система. Готовність організму жінки до пологів визначається рядом ознак, поява яких свідчить про можливість спонтанного початку пологів у Найближчим часом або дозволяє розраховувати на позитивний ефект від застосування родовозбуждающіх засобів. Стан готовності до пологів найбільш чітко проявляється змінами, які виявляються в статевій системі жінки, особливо в матці. Для діагностики змін, наступаючих при формуванні готовності організму жінки до пологів, найбільшого поширення набули наступні тести: визначення "зрілості" шийки матки, окситоцинового тест, не стресовий тест, маммарно тест, тест, заснований на вимірюванні величини опору шийки матки електричному струму, цитологічне дослідження піхвових мазків та ін

2. Сучасні методи реєстрації скоротливої вЂ‹вЂ‹діяльності

матки

Для об'єктивної оцінки скорочувальної діяльності матки під час вагітності, визначення початку пологів, виявлення аномалій пологової діяльності в процесі родового акту та оцінки ефективності їх лікування, записи скорочувальної активності матки в послідовно і ранньому післяпологовому періодах запропоновано велике число методів їх об'єктивної реєстрації, які умов...но можна розділити на зовнішню і внутрішню гістерографіі (токографію).

Широке поширення у нас отримала багатоканальна зовнішня гістерографія, що дозволяє мати інформацію про скоротливої вЂ‹вЂ‹діяльності матки в різних її відділах як в нормі, так і при патології. Метод простий, неінвазивний і дає можливість судити про місце і початку виникнення хвилі скорочення, напрямку і швидкості її розповсюдження, координованості скорочень різних відділів матки, дозволяє реєструвати тривалість, величину, характер сутичок і інтервал між ними. Недоліком зовнішньої гістерографіі є те, що на показання приладів впливають товщина підшкірного жирового шару, напруга шкіри, зміщення матки і ротація її при скороченнях, місце прикріплення плаценти, обмеженість поведінки породіллі, недостатня інформативність в послідовно періоді.

Внутрішня гістерографія (токографія). При внутрішній токографіі (датчик знаходиться в порожнині матки) реєструють внутрішньоматкове тиск поза і під час сутички, яке побічно, але досить точно дозволяє судити про особливості скоротливої вЂ‹вЂ‹діяльності матки. Методи внутрішньої токографіі вигідно відрізняються від методів зовнішньої гістерографіі, так як з їх допомогою можна отримати достовірні дані під час і поза сутичок у певних одиницях вимірювання (мм. рт. ст.). Серед методів внутрішньої токографіі вельми перспективним є радіотелеметрія.

3. Етіологія і класифікація аномалій пологовій діяльності

Причини і фактори, що зумовлюють і сприяють розвитку порушень СДМ, доцільно розрізняти за часом їхнього розвитку (виникнення) до настання вагітності, протягом її і в період пологів. До таких факторів до настання вагітності можна віднести наступні: екстрагенітальні захворювання соматичної та інфекційної природи, нейроендокринної патологія і захворювання статевих органів, обтяжені показники репродуктивної функції (мертвонародження, кровотечі в пологах, викидні та ін), біологічні та конституціональні (Вік до 18 і після 30 років, довжина тіла 150 см і менше, вузький таз), професійні шкідливості, побутові труднощі і шкідливі звички. Число причин і факторів збільшується в період вагітності: токсикози та інші види патології вагітності, аномалії розвитку плоду і посліду, неправильні вставляння голівки і положення плоду, тазові передлежання, передчасне вилиття навколоплідних вод, багатоводдя і багатоплідність, великий і гігантський плід. Нарешті, в процесі родового акту можуть виникнути причини, що призводять до порушення або посилення наявної патології СДМ: тривалий прелімінарний період, що починаються пологи при недостатній В«зрілостіВ» шийки матки, патологія відділення плаценти, неправильні і необгрунтовані застосування фармакологічних засобів та інших втручань.

Основою патогенезу порушень СДМ є діскоррелятівние взаємини між вищими відділами ЦНС і підкірковими структурами, ендокринними залозами і маткою, що частіше має місце при недостатній біологічної готовності до пологів, порушеннях стероїдогенезу і простагландіногенеза, при патологічних морфологічних змінах в матці, при різних порушеннях нейроендокринної системи.

Класифікація.

I. Патологічний прелімінарний період.

II. Слабкість пологової діяльності:

1. первинна;

2. вторинна;

3. слабкість потуг: первинна, вторинна

III. Надмірно сильна пологова діяльність (гіперактивність матки).

IV. Дискоординована родова діяльність:

1. дискоординація;

2. гіпертонус нижнього сегмента матки (оборотний градієнт);

3. судомні перейми (тетанія матки);

4. циркулярна дистонія (контракціонное кільце).

4. Патологічний прелімінарний період

Патологічний прелімінарний період - це свого роду захисна реакція організму вагітної на розвиток регулярної родової діяльності при відсутності готовності до пологів і насамперед матки. Захисна реакція організму вагітної проявляється у вигляді дискоординированной скоротливої вЂ‹вЂ‹діяльності матки та спрямована на дозрівання шийки матки та її розкриття.

Клініка патологічного прелімінарного періоду:

1) нерегулярні по частоті, тривалості і інтенсивності переймоподібні болі внизу живота, в області крижів і попереку, що тривають більше 6 годин;

2) порушується сон і неспання жінки, вона стомлена, знесилена;

3) при зовнішньому обстеженні: підвищений тонус матки особливо в області нижнього сегмента, погано пальпуються частини плоду;

4) вагінальне дослідження: підвищений тонус м'язів тазового дна, звуження піхви, шийка матки "незріла". Незважаючи на тривалі переймоподібні болі, немає структурних змін у шийці матки і не відбувається її розкриття.

Тривалість патологічного прелімінарного періоду від 6 годин до 24-48 годин. При тривалому прелімінарного періоді порушується психоемоційний статус вагітної, наступає стомлення і спостерігаються ознаки внутрішньоутробної гіпоксії плода.

Діагностика грунтується на:

1) анамнезі;

2) зовнішньому акушерському обстеженні;

3) піхвовому обстеженні;

4) даних гістерографіі (фіксуються сутички різної сили і тривалості з неоднаковими інтервалами);

5) цитологічному обстеженні піхвового мазка (виявляється I чи II цітотіп, що говорить про недостатню естрогенної насиченості).

Лікування показано при доношеній вагітності при тривалості прелімінарного періоду понад 6 годин. Вибір способу лікування залежить від психоемоційного статусу вагітної, ступеня втоми, стану родових шляхів і стану плода.

1.При тривалості прелімінарного періоду до 6 годин, наявності В«ЗрілоїВ» шийки матки та фіксованого у вході в малий таз голівці, незалежно від стану цілості плодового міхура лікування необхідно розпочати з електроаналгезії або сеансу голкорефлексотерапії. Іноді рекомендується лікувальна електроаналгезія, тобто перед сеансом вводять 1,0 мл. 2% розчину промедолу, або 2,0 мл. 2,5% розчину піпольфену, або 1,0 мл. 1% р-ра димедролу внутрішньом'язово. Паралельно вводять естрогенні гормони (Естрадіолу дипропіонат 0,1% - 30 000 ОД. Або фоллікулін 20 000 ОД.).

2.При тривалості прелімінарного періоду до 6 годин і недостатньо "Зрілої" шийки матки рекомендований седуксен або реланіум 10 мг в/м'язово або в/венно, повільно на 20 мл. фізрозчину. Одночасно - лікування, спрямоване на дозрівання шийки матки: естрогени, спазмолітики.

3. При тривалому прелімінарного періоді (10-12 годин), коли після введення седуксену нерегулярні болі тривають, необхідно повторно ввести 10 мг. седуксену + 2,0 мл. 2% р-ра промедолу + 2,0 мл. 2,5% р-ра піпольфену; через 30 хв вводиться оксибутират натрію (ГОМК) у вигляді 20% р-ра 20-30 мл (з розрахунку 60-65 мг. на 1 кг маси жінки) в/венно разом з 20 мл. 40% розчину глюкози.

4. При тривалості прелімінарного періоду більше 12 годин і вираженому стомленні слід відразу надати жінці медикаментозний сон-відпочинок (ГОМК в поєднанні з промедолом, седуксеном і піпольфеном), а також 0,5 мг атропіну). Іноді (з метою зняття хворобливих дискоординированной схваток) лікування в патологічному прелімінарного періоді починають із застосування партусістен 10 мл. (1 амп.) + 250 мл. фіз. р-ра, в/венно крапельно протягом 2-3 годин. Якщо протягом 1 доби не вдається зняти болючі перейми в жінки, домогтися поліпшення стану родових шляхів, то для жінок з доношеною вагітністю, "незрілою" шийкою матки, ОАГА, великим плодом, тазовим передлежанням, аномаліями розвитку статевих органів, екстрагенітальної патологією, а також у вагітних старше 30 років - показано оперативне розродження шляхом операції кесарів розтин. Кесарів розтин в обов'язковому порядку показано при появі на тлі тривалого прелімінарного періоду - ознак внутрішньоутробної гіпоксії плоду.

5. Слабкість пологової діяльності

Слабкість пологової діяльності - це стан, при якому інтенсивність, тривалість і частота перейм недостатні, тому згладжування шийки матки, розк...риття шийкового каналу і просування плода при його відповідності розмірам тазу відбуваються уповільненими темпами.

Розрізняють: первинну і вторинну слабкість родової діяльності. Первинна слабкість пологової діяльності виникає з самого початку пологів і триває в Протягом періоду розкриття і до закінчення пологів. Вторинна слабкість пологової діяльності виникає після періоду тривалої хорошою родової діяльності.

Слабкість потуг (первинна та вторинна) характеризується їх недостатністю внаслідок слабкості м'язів черевного преса або стомлення.

Первинна родова слабкість виникає в результаті недостатності імпульсів, що викликають, підтримують і регулюють родову діяльність, а також в результаті нездатності матки сприймати або відповідати достатніми скороченнями на ці імпульси. У патогенезі слабкості пологової діяльності важливу роль відіграють: зниження рівня естрогену в організмі вагітної, порушення білкового, вуглеводного, ліпідного і мінерального обміну. ​​

Клініка при I слабкості родових сил: сутички можуть бути дуже рідкісними, але достатньої сили, або частими, але слабкими і короткими. Згладжування шийки матки і розкриття маткового зіва уповільнені. В захворювання матки.

6. В тривалості. змінений. При відсутності ефекту від

7. матки.

8. природні родові шляхи. В залежності від інший. За

Гј

Гј

Гј

Гј

9.і плоду в період вигнання, яка може бути повністю або частково усунена швидким родоразрешением.

Показання з боку породіллі наступні:

1) слабкість пологової діяльності при стоянні голівки в одній площині тазу понад 2 ч., при відсутності ефекту від застосовуваних медикаментозних засобів;

2) токсикози другої половини вагітності (важка форма нефропатії, прееклампсії, еклампсії) з метою виключення потужной діяльності, напруги породіллі;

3) кровотеча з матки при передлежанні плаценти або передчасної відшаруванні нормально розташованої дитячого місця;

4) інфекційні захворювання з підвищеною температурою тіла (пневмонія, тиф та ін);

5) важкі соматичні захворювання породіллі, що вимагають виключення потужной діяльності, наприклад захворювання серцево-судинної системи без стійкої компенсації (ендокардит, пороки серцевих клапанів, виражена гіпертонія), міопія високого ступеня та ін;

6) важкі форми нервово-психічних розладів;

7) інтоксикація або отруєння і т.д.

Показанням з боку плода є загрозлива або що починається гіпоксія плода. Нерідко свідчення виникають одночасно з боку матері та плоду.

Умови для накладання акушерських щипців:

1) повне розкриття маткового зіва;

2) розкритий плодовий міхур (щоб уникнути насильницької відшарування плаценти);

3) головне передлежання і знаходження голівки плоду в порожнині малого тазу або у виході з нього;

4) відповідність розмірів голівки плоду тазу породіллі;

5) середні розміри голівки плоду;

6) живий плід.

В залежності від умов і можливостей знеболювання можна здійснювати трьома шляхами: масковий наркоз закісно-кисневий, внутрішньовенний наркоз - сомбревін, тіопентал та ін, пудендальная анестезія 0,25% розчином новокаїну.

10. Техніка накладення вихідних акушерських щипців

Загальні принципи накладення акушерських щипців.

Підготовка до операції полягає в обробці операційного поля, виведенні сечі катетером, контрольному піхвовому дослідженні, виробництві анестезії.

Сама операція складається з наступних моментів:

1) введення ложок щипців (після піхвового дослідження);

2) замикання замка щипців;

3) пробна тракція;

4) власне тракції по витяганню;

5) зняття щипців.

Послідовність дій по накладенню щипців, виконанню тракції і орієнтації їх на голівці плода визначається трьома потрійними правилами.

I. ПЕРШЕ потрійне правило: про направлення тракції на різних відрізках провідної осі тазу. Слід зазначити, що поняття "кзади", "Вниз", "кпереди" відносять до вертикального положення жінки.

1) в площині входу - косо вниз, тобто до носків сидячого акушера,

2) в порожнині тазу - строго горизонтально, тобто на коліна сидячого лікаря;

3) у площині виходу - знизу, тобто на особу сидячого лікаря.

II. ДРУГЕ потрійне правило: про послідовність введення ложок щипців.

1) ліва ложка вводиться рукою в ліву половину таза породіллі ("три зліва ");

2) права ложка вводиться правою рукою в праву половину таза породіллі ("Три праворуч").

III. ТРЕТЄ потрійне правило: визначає орієнтацію ложок на голівці плоду при накладених щипцях

1) верхівки щипців повинні бути звернені в бік провідний точки,

2) щипці повинні захоплювати тім'яні горби голівки плоду,

3) провідна точка голівки повинна лежати в площині щипців.

а) Техніка накладення вихідних акушерських щипців при передньому виді потиличного передлежання див. стор 453 підручника "Акушерство" В. Н. Бодяжіна, М., Медицина, 1986.

б) Техніка накладення вихідних акушерських щипців при задньому виді потиличного передлежання див. стор 454 підручника "Акушерство" В. Н. Бодяжіна, М., Медицина, 1986.

11. Порожнинні акушерські щипці. Техніка накладення

порожнинних називаються щипці, що накладаються на голівку, що стоїть в порожнині тазу стрілоподібним швом в одному з косих розмірів. Порожнинні щипці є атиповими, так як при даному розташуванні голівки крім тракції вони виробляють і атипову функцію - обертання голівки.

а) Техніка накладення порожнинних акушерських щипців при передньому виді потиличного передлежання див. стор 456-457 підручника "Акушерство" В. Н. Бодяжіна, М., Медицина, 1986.

б) Техніка накладення порожнинних акушерських щипців при задньому виді потиличного передлежання див. стор 458 підручника "Акушерство" В. Н. Бодяжіна, М., Медицина, 1986.

12. Утруднення, найближчі віддалені ускладнення операції

накладення акушерських щипців для матері, плода

Утруднення в накладанні щипців і отриманні ними плода:

1) Утруднення введення ложок зважаючи вузькості introitus vaginae. Необхідно зробити епізіотомію перед накладанням ложок.

2) Утруднення введення ложок зважаючи перешкоди в порожнині таза. Треба припинити введення ложок, витягти, справити піхвове дослідження для уточнення правильного місця введення інструменту.

3) Неможливість замкнути щипці, т. к. вони накладені не в одній площині. Для виправлення можна під контролем руки змінити положення блукаючої ложки. Якщо прийом не вдався, то щипці треба витягти і повторно накласти.

4) Зісковзування щипців, що пов'язано з накладенням ложок не захопивши тім'яні горби. Щипці треба витягти і накласти повторно.

5) Неможливо витягнути головку зважаючи значно звуження виходу з тазу. Якщо ця обставина, будучи протипоказанням, недооцінене було перед операцією, то необхідно зняти щипці і перейти до плодоразрушающей операції. При незначних звуженнях тазу щоб обійти вузьку лонную дугу напрямок тракції - По можливості донизу.

Ускладнення після накладення акушерських щипців:

А. Для матері:

1) пошкодження м'яких родових шляхів

2) розрив лонного зчленування

3) пошкодження n. perinei з наступним паралічем нижніх кінцівок

4) кровотеча (частіше результат травми клітора і кавернозних тіл)

Б. Для плода:

1) пошкодження м'яких частин головки (гематоми, парез лицевого нерва, пошкодження ока)

2) пошкодження кісток (вдавление, переломи, відрив потиличної кістки від основи черепа)

3) здавлення мозку

4) кров...овиливи в порожнину черепа (пов'язані з переломами, а також розривам венозних пазух)

Як правило, зазначені серйозні ускладнення для матері та новонародженого виникають при недотриманні умов і техніки виконання операції.

ЛІТЕРАТУРА:

ОСНОВНА:

1. Аномалії пологової діяльності. Методичні рекомендації. М., 1990.

2. Бодяжина В.І., Жмакин К.Н. Акушерство., М., Медицина, 1995.

3. І.В. Дуда. Порушення скорочувальної діяльності матки. М., 1989.

4. Малиновський М.Р. Оперативне акушерство. 3 е изд. М., Медицина, 1974.

5. Чернуха Е.А. Пологовий блок. М., Медицина, 1991.

ДОДАТКОВА:

1. Абрамченко В.В. Сучасні методи підготовки вагітних до пологів. С. Петербург., 1991. - 255 с.

2. Ф. Ариас. Вагітність і пологи високого ризику. М., Мінськ, 1989.

3. Невідкладна допомога при екстремальних станах в акушерській практиці. /Под ред. Айламазяна Е.К. Л., Медицина, 1985. - 320 с.

4. Сидорова І.С., Онопрієнко Н.В. Профілактика і лікування дискоординована родової діяльності. М., Медицина, 1987.

ТЕМА № 11: КРОВОТЕЧІ ПІД ЧАС ВАГІТНОСТІ. ПЕРЕДЛЕЖАННЯ ПЛАЦЕНТИ. ПЕРЕДЧАСНА ВІДШАРУВАННЯ НОРМАЛЬНО РОЗТАШОВАНОЇ ПЛАЦЕНТИ

Навчально-методична розробка для студентів 4 курсу

Автори: к.м.н., доцент Введенський Д.В., Ейниш Е.А.

АКТУАЛЬНІСТЬ ТЕМИ: Серед різних видів акушерської патології під час вагітності, маткові кровотечі займають одне з провідних місць, багато в чому визначаючи структуру материнської смертності.

В останні роки частота і структура акушерських кровотеч суттєво змінилися, число акушерських кровотеч у послідовно періоді зменшилася, проте частіше стали спостерігатися кровотечі, обумовлені відшаруванням нормально розташованої плаценти і її передлежанням. Частота передлежання плаценти по відношенню до загального числа пологів коливається від 0,2% до 0,9% і не має тенденції до зниження, що пояснюється зростанням числа абортів і внутрішньоматкових втручань. Особливу небезпеку виникнення масивних акушерських кровотеч представляє гостра передчасне відшарування нормально розташованої плаценти. Хоча її частота не перевищує 0,4-1,4% по відношенню до всіх вагітним, однак в 30% випадків вона є причиною кровотеч, що призводять до летального результату.

МЕТА ЗАНЯТТЯ: Удосконалення знань, оволодіння методами діагностики, профілактики і лікування, надання невідкладної допомоги при кровотечі в I і II половині вагітності.

ЗАВДАННЯ: Студент повинен знати: етіологію, патогенез, клініку, принципи діагностики та невідкладної допомоги при кровотечах в I половині вагітності, профілактику, групи ризику; етіопатогенез, особливості клініки, діагностики, диференціальної діагностики, принципи надання невідкладної допомоги, тактику ведення вагітності, показання до оперативного розродження при кровотечах у II половині вагітності, профілактику групи ризику.

Студент повинен вміти: встановити причину кровотечі в I половині вагітності; дати розгорнутий діагноз відповідно до прийнятої класифікацією; надати невідкладну допомогу; виробити тактику лікування і подальшого ведення вагітності; провести диференційний діагноз кровотеч у II половині вагітності; дати розгорнутий діагноз у Відповідно до прийнятої класифікації, правильно вибрати лікарську тактику по надання невідкладної допомоги, лікування та ведення; вид розродження.

ОСНОВНІ НАВЧАЛЬНІ ПИТАННЯ:

1. Група ризику вагітних по кровотечі.

2. Причини кровотечі під час вагітності.

3. Передлежання плаценти, визначення поняття, частота, класифікація.

4. Етіологія і патогенез передлежання плаценти.

5. Симптоматологія і клінічний перебіг передлежання плаценти.

6. Діагностика передлежання плаценти.

7. Перебіг вагітності та пологів при передлежанні плаценти.

8. Шеечная вагітність. Етіологія. Клініка. Діагностика. Лікування.

9. Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти. Етіологія. Патогенез.

10. Клініка, діагностика передчасного відшарування нормально розташованої плаценти.

11. Диференціальна діагностика з передлежанням плаценти.

12. Лікування передчасного відшарування нормально розташованої плаценти.

13. Профілактика кровотечі під час вагітності.

ВІДПОВІДІ НА ЗАПИТАННЯ:

1. Група ризику вагітних по кровотечі

Важливим заходом у профілактиці кровотеч є формування груп ризику по виникненню цієї патології під час вагітності, пологів та післяпологовому періоді. У ці групи включаються вагітні жінки:

Гј із захворюваннями нирок, печінки, ендокринних залоз, кровотворення, серцево-судинної системи та порушенням жирового обміну. ​​

Гј в анамнезі яких мали місце безпліддя будь якої етіології, гіпофункція яєчників, ознаки загального і генітального інфантилізму, порушення менструальної функції, аборти, ускладнені пологи, запальні захворювання жіночих статевих органів.

Гј під час даної вагітності у яких відзначалися хронічні та гострі інфекції, паразитарні та алергічні захворювання, міома матки, вузький таз, багатоводдя, багатоплідність, великий плід, неправильне положення плоду, пізній гестоз, анемія, переношування вагітності.

Повинно проводиться своєчасне обстеження, консультація суміжних фахівців і лікування вагітних перерахованих груп ризику.

2. Причини кровотечі під час вагітності

I. Кровотечі в першій половині вагітності:

1. Кровотечі, не пов'язані з патологією плодового яйця: "помилкові менструації ", псевдоерозія, поліпи і рак шийки матки, травми піхви, варикозне розширення вен зовнішніх статевих органів і піхви.

2. Кровотечі, пов'язані з патологією плодового яйця: починається викидень, що перервала позаматкова вагітність, міхурово занесення.

II. Кровотечі в другій половині вагітності і в пологах.

1. Передлежання плаценти.

2. Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти.

Кровотечі можуть бути і з таких причин, як рак шийки матки, травма статевих органів, варикозні вузли в піхву та ін, але вони зустрічаються рідко.

3. Передлежання плаценти

Передлежання плаценти - неправильне прикріплення її в матці, коли вона розташована в області нижнього маткового сегмента, над внутрішнім зівом, частково або повністю перекриваючи його і знаходиться нижче передлежачої частини плоду, тобто на шляху його народження.

Класифікація:

1) центральне передлежання внутрішній зев цілком перекритий плацентою;

2) бічне передлежання предлежат 12 дольки плаценти в межах зіву. Поруч з часточками при піхвовому дослідженні визначаються шорсткуваті плодові оболонки;

3) крайове нижній край плаценти знаходиться у країв внутрішнього зіва, не заходячи на нього. У межах зіву тільки плід. оболонки;

4) низьке прикріплення плацента імплантується в нижньому сегменті, але її край не доходить до внутрішнього зіву на 60-70 мм.

Розрізняють також повне (центральне) неповне передлежання (бічне, крайове).

4. Етіологія і патогенез передлежання плаценти

Основна причина передлежання дистрофічні зміни слизової матки. До факторам предрасполагающим можна віднести:

1) запальні процеси матки, післяпологові септичні захворювання;

2) велике число пологів, абортів;

3) деформація порожнини матки, аномалії розвитку;

4) міома матки;

5) дисфункція яєчників та кори надниркових залоз;

6) інфантилізм;

7) куріння;

8) низька протеолітична активність плодового яйця.

Патогенез (теорії):

1) первинна імплантація в області перешийка;

2) міграція плаценти з тіла матки;

3) виникнення з placenta capsularis.

5. Симптоматологія і клінічний перебіг передлежання

плаценти

Провід...ним симптомом передлежання плаценти є кровотеча. В основі його лежить відшарування плаценти від стінок матки внаслідок розташування нижнього сегмента в ході вагітності, а потім швидкого розгортання його під час пологів; ворсинки передлежання плаценти в силу її недостатньої розтяжності втрачають зв'язок зі стінками матки, розкриваються інтервілезние простору. В Залежно від виду передлежання плаценти кровотеча може виникнути на Протягом вагітності або вчасно пологів. Так, при центральному (повну) передлежанні кровотеча нерідко починається рано в II триместрі; при бічному і крайовому (Неповному) в III триместрі або в пологах.

Частота кровотеч зростає в останні 2 тижні вагітності, коли в організмі жінки відбувається складна і різноманітна перебудова, спрямована на обстеження родового акту. Сила кровотечі при повному передлежанні плаценти звичайно значніше, ніж при частковому.

Перше кровотеча частіше починається спонтанно, без всякої травми, може бути помірним або рясним, не супроводжується болем. Тяжкість стану жінки в більшості випадків визначається обсягом зовнішньої крововтрати. Іноді перше кровотеча настільки інтенсивно, що може супроводжуватися смертельними наслідками, а неодноразові повторні кровотечі, хоча і досить небезпечні (призводять до анемізації вагітної) по результату можуть бути більш сприятливими.

Гіпоксія плоду також один з основних симптомів передлежання плаценти. Ступінь гіпоксії залежить від багатьох факторів, провідним з яких є площа відшарування плаценти і її темп.

При передлежанні плаценти вагітність і пологи часто ускладнюються косим і поперечним положенням плода, тазовим передлежанням, недоношування, слабкістю пологовій діяльності порушенням перебігу післяпологового періоду у зв'язку з вростанням плаценти, гіпо-та атонічні кровотечі в ранній післяпологовий період, емболією навколоплідними водами і тромбоемболією, висхідною інфекцією.

На відміну від правильно розташованої плаценти предлежащая плацента знаходиться в області внутрішнього зіву, куди висхідним шляхом неминуче поширюється інфекція, для якої згустки крові є вельми сприятливим середовищем. До того ж захисні сили організму значно ослаблені попередніми кровотечами. Сходженню інфекції сприяють діагностичні та терапевтичні заходи, що проводяться влагалищно. Тому септичним ускладненням при передлежанні плаценти виникають у кілька разів частіше в порівнянні з вагітним, у яких плацента розташована нормально.

6. Діагностика передлежання плаценти

1. анамнез;

2. об'єктивне дослідження (огляд, акушерські прийоми, аускультація і т. д.);

3. піхвове дослідження тільки для уточнення діагнозу, при підготовленої операційної

* при закритому зіві через склепіння визначається масивна, м'яка губчаста тканину;

* при розкритті зіву на 3 см. і більше прощупується губчаста тканина разом з оболонками;

4. огляд шийки матки в дзеркалах для диф. діагностики;

5. УЗД найбільш об'єктивний і безпечний метод.

При виявленні предлежания в терміні понад 24 тижнів:

Гј госпіталізація;

Гј повторне УЗД;

Гј повне клінічне обстеження;

Гј пролонгування вагітності до 36-37 тижнів у відділенні патології вагітності.

При кров'янистих виділеннях, задовільному стані жінки:

Гј строгий постільний режим;

Гј спазмолітики;

Гј токолитики;

Гј інфузійно-трансфузійна терапія;

Гј профілактика гіпоксії, СДР плода;

Гј гемостатична терапія;

Гј vit. Е, С, В1, В6.

Вибір методу розродження залежить від:

1. обсягу крововтрати;

2. часу виникнення кровотечі;

3. стану вагітності та плоду;

4. стану родових шляхів;

5. терміну вагітності;

6. форми передлежання та положення плода.

Пологи через природні родові шляхи можливі при:

1) частковому передлежанні;

2) незначною крововтраті;

3) хорошою родової діяльності;

4) добре притиснутою голівці;

5) при відповідності розмірів.

Показано:

1) розтин плідного міхура при розкритті шийки матки> або рівному 4 см. (рання амніотонія), якщо кровотеча продовжується, значить кесарів розтин;

2) посилення скоротливої вЂ‹вЂ‹функції матки внутрішньовенним введенням утеротоніков;

3) спазмолітики;

4) профілактика гіпотонічної кровотечі;

5) ручне відділення і виділення посліду.

7. Перебіг вагітності та пологів при передлежанні плаценти

Лікування вагітних з передлежанням плаценти при терміні вагітності понад Незважаючи на При виборі способу При і патологією.

8. При обстеженні Ввести Інструментальне кровотечі.

9.

Етіологія.

Сприятливі фактори:

Патогенез:

1. Відшарування

2. руйнування

3. освіту

4.

5. порушення

Класифікація:

10.

11.

12.

Гј вираженості кровотечі;

Гј

Гј терміну вагітності;

Гј шляхів;

Гј стану гемостазу.

Гј ретельний контроль;

Гј обстеження;

Гј

Гј

Гј плода;

Гј корекція

13. вагітності

ЛІТЕРАТУРА:

ОСНОВНА:

1. Бодяжина В.І., Жмакин К.Н.

2. Дуда І.В., Дуда В.М. Клінічне акушерство, Мн., Висш.шк., 1997.

3. Рєпіна М.А.

4. Чернуха Е.А. Пологовий блок.

Навчально-методична розробка для студентів 4 курсу

МЕТА ЗАНЯТТЯ: Оволодіти методами діагностики та надання невідкладної допомоги при кровотечах в пологах і ранньому післяпологовому періоді.

ЗАВДАННЯ: Студент повинен знати: клініку, діагностику, лікарську тактику при кровотечі в пологах і післяпологовому періоді, невідкладну допомогу при кровотечі в III періоді пологів, показання до кесаревого розтину.

Студент повинен вміти: діагностувати кровотечі в пологах і післяпологовому періоді, вибрати тактику ведення пологів при передлежанні і передчасної відшаруванні нормально розташованої плаценти, надавати невідкладну допомогу при кровотечі в III періоді пологів і гіпотонії матки.

ОСНОВНІ НАВЧАЛЬНІ ПИТАННЯ:

1. Причини кровотечі в послідовно періоді.

2. Щільне прикріплення і прирощення плаценти. Етіологія. Клініка. Лікарська тактика.

3. Гіпо-і атонічні маткові кровотечі. Етіологія, клініка, диф. діагностика, лікарська тактика.

4. Кровотечі при порушенні згортання крові. Етіологія, клініка, діагностика, лікування.

5. Дефект посліду.

ВІДПОВІДІ НА ЗАПИТАННЯ:

1. Причини кровотечі в послідовно періоді

Кровотечі в послідовно періоді можуть бути обумовлені порушенням відділення плаценти, і її частковим щільним прикріпленням або частковим істинним прирощенням, порушенням виділення посліду, викликаним гіпотонією матки або утиском посліду внаслідок спазму шийки матки, розривами м'яких родових шляхів.

У переважній кількості випадків при фізіологічному перебігу післяродового періоду відділення плаценти від стінки матки відбувається в силу того, що матка після народження дитини сильно скорочується. При цьому плацентарна площадка не відповідає розмірам плаценти, а внутрішньоматкове тиск різко падає, внаслідок чого і настає поступове відділення плаценти від стінок матки.

Розрив губчатого шару deciduа відбувається в результаті ретракції внутрішніх шарів матки по відношенню до плаценті. Тривалість періоду відділення плаценти від стінки матки знаходиться завжди в прямій залежності від ступеня вираженості ретракції. При неускладненому перебігу середня тривалість III періоду пологів не повинна ...перевищувати 25-30 хвилин.

2. Щільне прикріплення і прирощення плаценти

Кровотеча в післяпологовому періоді іноді обумовлено більш інтенсивним, ніж в нормі, прикріпленням плаценти до стінки матки. При цьому розрізняють дві форми патологічного прикріплення плаценти:

1) щільне прикріплення плаценти;

2) збільшення плаценти.

Щільне прикріплення відбувається внаслідок атрофії губчатого шару відпадає оболонки, розташованої між м'язовою стінкою матки і плацентою.

Прирощення плаценти являє собою таке прикріплення її до стінки матки, коли між м'язовим шаром і ворсинами хоріона відсутній губчастий шар децидуальної оболонки, і ворсини досягають м'язового шару матки і навіть проникають в нього. Прирощення плаценти спостерігається майже виключно у повторнородящих.

Етіологія. Розвитку щільного прикріплення і прирощення плаценти сприяє імплантація плодового яйця на ділянках з гіпотрофією ендометрія (Область перешийка і шийки матки), атрофією ендометрію внаслідок оперативних втручань (ручне визначення і виділення посліду при попередніх пологах, штучні аборти, часто ускладнені, рубці на матці після кесарева перетину, міомектомії), а також патологічні зміни в матці і ендокринних залозах (Перенесені ендометрити, міоми матки, гіпофункція яєчників).

Клініка і лікування. Провідним симптомом аномалії прикріплення плаценти є кровотеча, зазвичай виникає в III періоді пологів, але воно може відсутні, якщо плацента ще не почала відшаровуватися і повністю прикріплена до свого ложа. Ознаки відділення посліду відсутні.

При відсутності і кровотечі та ознак відділення плаценти протягом 30 хвилин приступають до операції ручного відділення плаценти і виділення посліду. До цієї операції прибігають негайно в тих випадках, коли крововтрата перевищує 250-300 мл. і відсутні ознаки відділення плаценти.

Розпізнавання форм патологічного прикріплення плаценти можливо лише під час операції відділення плаценти від стінки матки. При щільному прикріпленні плаценти з деяким утрудненням вдається відділити її цілком.

У випадках збільшенні плаценти спроба ручного відділення її є лише діагностичним методом, що диктує необхідність негайної операції чревосеченія і видалення матки.

При неповному збільшенні плаценти внаслідок часткового її відділення завжди відзначається кровотеча, в той час як при повному - кровотеча не спостерігається, якщо не робляться спроби насильницького відділення плаценти і не порушується цілісність межворсінчатих просторів. Спроба відділення плаценти, як при частковому, так і при повному її приращении призводить до розривів плацентарної тканини і травматизації стінки матки, що ще в більшій мірі підсилює кровотечу. Брутальне поводження з маткою в подібних ситуаціях може призвести до масивного кровотечі та розвитку ДВЗ-синдрому.

3. Гіпо-та атонічні маткові кровотечі

Кровотечі в ранньому післяпологовому періоді може бути обумовлено затримкою частин плаценти в порожнині матки, гіпо-та атонією матки, порушенням системи згортання крові, розривом матки.

Етіологія:

Гј неадекватне призначення утеротоніков і токолитики;

Гј дистрофічні рубці міометрія;

Гј виснаження нервово-м'язового апарату;

Гј порушення процесів прикріплення та відділення плаценти;

Гј затримка в матці посліду і його частин.

Клініка гіпотонічного кровотечі характеризується хвилеподібно.

Методи зупинки гіпотонічного кровотечі:

1. Катетеризація сечового міхура

2. Зовнішній масаж матки

3. Скорочують речовини внутрішньовенно

4. Лід на низ живота

5. Ревізія порожнини матки рукою і негрубий масаж матки на кулаці

6. Введення тампона з ефіром в заднє склепіння

7. Притиснення аорти по Бірюкову, як тимчасовий засіб при транспортуванні

8. Електроконізація шийки

9. Поперечний шов на шийці матки по Лосицький

10. Витягування матки закінчать затиску

11. Деваскулярізація матки.

При неефективності - лапаротомія і ампутація матки (коли основну роль грає гіпотонічний компонент), - екстирпація (при коагулопатіях).

При триваючому паренхиматозном кровотечі, незважаючи на екстирпацію, виконують:

Гј перев'язку внутрішніх клубових артерій;

Гј емболізація судин малого тазу

Гј при кровотечі необхідно своєчасний початок інфузійної терапії.

Розриви промежини. Класифікація:

I ступінь - розрив задньої спайки

II ступінь - розрив шкіри, м'язів промежини (крім зовнішнього сфінктера прямої кишки) і слизової піхви

III ступінь

- неповний - те ж, що II ступінь плюс розрив зовнішнього сфінктера

- повний - ще розрив стінки rectum

Центральний розрив - між задньою спайкою і зовнішнім сфінктером прямої кишки.

Причини:

Гј ригідна промежину;

Гј висока промежину;

Гј оперативне розродження;

Гј швидкі стрімкі пологи;

Гј великий плід;

Гј анатомічно вузький таз;

Гј неправильне передлежання і вставляння головки;

Гј неправильне ведення пологів.

Діагностика:

Загроза розриву:

I стадія - значне випинання, синюшність шкіри;

II стадія - набряклість, блиск;

III стадія - блідість.

Розрив - кровотеча.

Техніка накладання швів:

Розрив I ступеня:

1) оголення верхнього кута розриву піхви за допомогою дзеркал;

2) кетгутовимі шов на верхній кут рани і вузлові шви на слизову задньої стінки піхви із захопленням дна до задньої спайки з формуванням вульварного кільця;

3) шовкові окремі шви на шкіру промежини від нижнього кута рани до задній спайці.

Розрив II ступеня:

1) кетгутовимі шов на верхній кут рани;

2) заглибні окремі шви на м'язи промежини;

3) відновлення цілісності слизової піхви і шкіри промежини, як при розриві I ступеня.

Ведення в післяпологовому періоді:

1. обробка швів йодом;

2. туалет промежини;

3. не дозволяється сидіти протягом 2-3 тижнів;

4. вставати при I-II ступеня можна через 6 годин після пологів;

5. на 4-5 день - очисна клізма;

6. через день - зняття швів з шкіри;

7. протягом 4-5 днів - рідка їжа, щоб не було стільця.

Особливості накладання швів та ведення післяпологового періоду при розриві промежини III ступеня:

1. кетгутовимі шов на верхній кут розриву слизової піхви;

2. відновлення цілісності прямої кишки (з верхнього кута рани прямої кишки до сфінктера);

3. другий ряд швів на внутрітазовой фасцію;

4. шви на m. levator аni (не зав'язувати);

5. матрацний кетгутовимі шов на краю розриву зовнішнього сфінктера і зав'язування вузлів на m. levator ani;

6. ушивання рани слизової піхви і відновлення цілісності вульварного кільця;

7. заглибні кетгутовие шви на м'язи тазового дна;

8. шви на шкіру промежини.

У післяпологовому періоді:

9. підйом дозволяється до кінця 1 х доби;

10. протягом 5-6 доби - рідка їжа, щоб не було стільця;

11. антибіотики;

12. знеболюючі;

13. на 5-6 добу - очисна клізма;

14. при набряку області швів промежини призначають міхур з льодом.

Розриви шийки матки. Класифікація:

I ступінь розриву - до 2-х см;

II ступінь - більше 2 см, але не доходять до склепінь піхви;

III ступінь - розриви, які доходять до склепіння і переходять на нього.

Причини:

1) рубцеві зміни шийки;

2) дістоція шийки матки;

3) оперативні роди;

4) швидкі, стрімкі пологи;

5) великий плід;

6) клінічне невідповідність;

7) неправильні передлежання;

8) нераціональне ведення II періоду пологів.

Діагностика: кровотеча з... родових шляхів; огляд шийки матки в дзеркалах за допомогою закінчать затискачів.

Техніка накладання швів:

1) низведення шийки закінчать затиску і розведення країв рани в протилежні сторони;

2) перший шов - трохи вище верхнього краю розриву;

3) слизова цервікального каналу не проколюється; окремі кетгутовие шви зав'язуються з боку піхви;

4) при товстих краях розриву - 2 х рядний шов;

5) при размозжении шийки - висічення країв з ретельним анатомічним їх зіставленням;

6) відстань між швами не більше 1 см.

Особливості ушивання розриву шийки матки III ступеня.

1. накладення швів після обов'язкового ручного обстеження нижнього сегмента для виключення неповного його розриву;

2. ушівая звід піхви, слід пам'ятати про хід сечоводу;

3. накладаються окремі кетгутовие шви.

Розриви піхви. Причини:

Гј запальні та рубцеві зміни стінки піхви;

Гј стрімкі пологи;

Гј великий плід, ПЕРЕНОШЕНІСТЬ;

Гј оперативне розродження;

Гј тривале стояння голівки в порожнині таза.

Діагностика.

Діагностуються розриви піхви по: кровотечі при добре скоротилася матці; візуально при огляді піхви за допомогою дзеркал.

Особливості накладання швів:

1) шви накладаються на 0,5 см. від краю рани і на відстані 1 см. один від одного, починаючи з верхнього кута рани;

2) під контролем пальців, розвідних розрив піхви;

3) шов із захопленням дна рани для уникнення утворення гематом і набряків;

4) шви окремі вузлові або безперервні кетгутовие;

5) при ушивання задньої стінки піхви - небезпека захоплення в шов стінки кишки, спереду - уретри.

4. Кровотечі при порушенні згортання крові

Етіологія:

1) були до вагітності вроджені та набуті дефекти системи гемостазу;

2) різна акушерська патологія.

Хронічна форма:

- еклампсія;

- нефропатія III ступеня;

- мертвий плід.

Клініка:

1. рясне кровотеча, спочатку з пухкими згустками, потім рідка кров;

2. петехіальний висип;

3. гематоми, геморагії;

4. блювота кривава, носові кровотечі, кровоточивість ран;

5. матка Кувелера, просочування кров'ю інших органів;

6. важка поліорганна патологія.

Діагностика:

Гј анамнез;

Гј клінічна картина;

Гј лабораторні показники:

- час згортання крові;

- концентрація фібриногену;

- кількість тромбоцитів;

- кількість ПДФ;

- тромбоеластограмма - гіпокоагуляція.

Лікування:

Гј відновлення гемокоагуляціонних властивостей і нормалізація фібринолізу: свіжозаморожена плазма, інгібітори протеаз

Гј стимуляція судинно-тромбоцитарного ланки гемостазу - дицинон, етамзілат

Гј глюкокортикоїди

Гј реополіглюкін.

5. Затримка часточки плаценти

Гј прирощення, щільне прикріплення часточки

Гј обрив пуповинного судини додаткової часточки при грубому веденні послідовно періоду.

Симптоми: кровотеча з порожнини матки; огляд посліду.

Лікування: ручне відділення і виділення часточки плаценти.

ЛІТЕРАТУРА

ОСНОВНА:

1. Бодяжина В.І., Жмакин К.Н. Акушерство., М., Медицина, 1995.

2. Дуда І.В., Дуда В.М. Клінічне акушерство. Мн., Висш.шк., 1997.

3. Рєпіна М.А. Кровотечі в акушерській практиці. М., Медицина, 1986.

4. Сєров В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Практичне акушерство. М., Медицина, 1989. - 512 с.

5. Чернуха Е.А. Пологовий блок. - М., Медицина, 1991. стр. 422-455.

ДОДАТКОВА:

1. Кулаков В.І., Прошина І.В. Екстрене розродження. Н. Новгород., Изд-во НГМА., 1996. - 276 с.

2. Невідкладна допомога при екстремальних станах в акушерській практиці. Під ред. Айламазяна Е.К. Л., Медицина, 1985. - 320 с.

3. Рєпіна М.А. Помилки в акушерській практиці. М., Медицина, 1988.

4. Сєров В.Н., Макацарія А.Д. Тромболітичні та геморагічні ускладнення в акушерстві. М., Медицина, 1987.

ТЕМА № 13: емболія навколоплідними водами. Геморагічний ШОК. ДВЗ-СИНДРОМ В АКУШЕРСТВІ

Навчально-методична розробка для студентів 4 курсу.

Автори: к. м. н., доцент Введенський Д.В., Ейниш Е.А.

АКТУАЛЬНІСТЬ ТЕМИ: Чітка організація заходів по профілактиці термінальних станів в акушерстві є реальною основою зниження материнської та перинатальної смертності і зменшення віддалених наслідків для матері і дитини.

МЕТА ЗАНЯТТЯ: Оволодіти методами діагностики та надання невідкладної допомоги при геморагічному шоці, термінальних станах, емболії навколоплідними водами.

ЗАВДАННЯ: Студент повинен знати: діагностику та лікування геморагічного шоку, методи оцінки крововтрати, трансфузійні та лікарські препарати при лікуванні крововтрати, клініку емболії навколоплідними водами і невідкладну допомогу при ній.

Студент повинен вміти: оцінити крововтрату, діагностувати геморагічний шок, надати невідкладну допомогу при геморагічному шоці та емболії навколоплідними водами, розрахувати об'ємну швидкість трансфузії.

ОСНОВНІ НАВЧАЛЬНІ ПИТАННЯ:

1. Емболія навколоплідними водами.

2. Патогенез і діагностика геморагічного шоку в акушерстві.

3. Принципи інтенсивної терапії крововтрати геморагічного шоку.

4. Основні засоби інфузійно-трансфузійної терапії. Тактика.

5. ДВС-синдром в акушерстві.

6. Лікування ДВЗ-синдрому.

7. Профілактика геморагічного шоку та ДВЗ-синдрому.

ВІДПОВІДІ НА ЗАПИТАННЯ:

1. Емболія навколоплідними водами

Емболія навколоплідними водами - це проникнення амніотичної рідини в кров'яне русло матері. Частота захворювання за даними різних авторів - від 1 випадку на 8000 до 1 на 48000 пологів з високою материнською смертністю - до 60-75%. Попаданню елементів навколоплідних вод (Епітеліальних клітин, волосся плода, меконію, сировидним змащення) і самої амніотичної рідини в кровотік породіллі сприяє бурхлива родова діяльність з різким підвищенням внутрішньоматкового тиску, передчасна відшарування нормально розташованої плаценти, несвоєчасне вилиття навколоплідних вод, низьке розташування і передлежання плаценти, неадекватне застосування в пологах оксітотіческіх засобів, розріз стінки матки при операції кесарева перетину, артеріальна гіпотонія породіллі за наявності описаних умов. Шляхи проникнення навколоплідних вод в судини матері - матково-плацентарні судини, ендоцервікальна вени, зяючі судини міометрія.

I. У розвитку захворювання розрізняють дві фази. У початковій фазі щільні елементи амніотичної рідини, потрапляючи в кров матері, закупорюють дрібні судини легенів, викликаючи рефлекторний спазм. Внаслідок порушення мікроциркуляції виникає гіпоксемія і тканинна гіпоксія. Зменшується приплив крові до лівого серцю, що веде до зниження серцевого викиду і розвитку судинного колапсу. Одночасно, з тих же причин зростає тиск легеневої артерії, викликаючи перевантаження правого серця і набряк легенів. Високий тиск в легеневій артерії призводить до рефлекторного периферичному розширенню судин і гіпотонії в великому колі кровообігу. Таким чином, в I фазі виникає глибокий шок, обумовлений гострою легенево-серцевою недостатністю.

II. Надалі розвивається коагулопатіческім маткова кровотеча, тобто потрапляє в кровотік навколоплідної рідини викликає дисеміноване внутрішньосудинне згортання крові - це друга фаза захворювання.

У клінічній картині можна виділити такі найбільш часто зустрічаються форми як:

1) форма легеневої емболії, яка призводить до раптової смерті;

2) токсико-алергічна (анафілактична) форма;

3) геморагічна та гіпо-та афібріногенемія.

Форма легеневої емболії спостерігається при попаданні в судин...не русло великої кількості навколоплідних вод з високим вмістом щільних елементів. Клініка нагадує тромбоемболію легеневої артерії задишка, ціаноз, озноб, холодний піт, швидка втрата свідомості. Протягом найближчих 5-7 хвилин настає смерть від аноксії через закупорку стовбура і гілок легеневої артерії елементами навколоплідних вод і розвиваються навколо них тромбами. Геморагічна форма проявляється матковою кровотечею. Вона спостерігається в 40-60% всіх діагностованих випадків емболії навколоплідними водами. Кровотеча проявляється в послідовно ранньому післяпологовому періоді, під час операції, причому кров не згортається. Хвора гине від гострої крововтрати.

Порушення системи згортання крові виникають з самого початку емболії. Розвивається внутрішньосудинне згортання і як наслідок тромбоцитопенія, порушення мікроциркуляції у життєво важливих органах. Подальші стадії - коагулопатія та фібриноліз. У легких випадках захворювання закінчується I стадією, в більш важких - супроводжується гіпо-та афібріногенеміі. У дуже важких випадках геморагічна форма не встигає проявитися через швидкої загибелі хворий.

Діагностика нелегка. Для своєчасного розпізнавання емболії навколоплідними водами необхідно враховувати фактори і фон, на якому сталася катастрофа.

Лікування емболії навколоплідними водами повинно бути негайним і енергійним. Починати слід з інтубації трахеї і штучної вентиляції легких. Для усунення надходження в кровоток нових порцій навколоплідних вод ситуації. Для од.).

2.

1. вазоконстрикція

2. розширення

3.

4.

I ступінь. рт. ст. Частота

II ступінь. скарги на

III ступінь. рт. Стан важкий.

IV ступінь. Свідомість відсутня.

3. крововтрати.

4. Основні засоби інфузійно-трансфузійної терапії.

Тактика

а.

б.

в. низькомолекулярні

II.

а.

б.

III.

а.

б.

IV.

VI.

VII.

а.

б.анніт, сорбітол, реоглюман.

VIII. Кровозамінники з функцією перенесення кисню (розчини гемоглобіну, емульсії фторуглеводов).

IX. Кровозамінники комплексної дії: реомакродекс.

При невеликій крововтраті (до 15% ОЦК або до 1000 мл) переливання крові не потрібно. Загальний обсяг введеної рідини повинен становити 150-200% крововтрати і включати сольові і плазмозаменяющіе розчини (Свіжозаморожена плазма, протеїн, альбумін) у співвідношенні 1:1.

При середній крововтраті (15-20% ОЦК або 1000-1200 мл) відшкодування проводиться в обсязі 200-250% крововтрати. Здійснюється переливання консервативної донорської крові в обсязі 40% втраченої, вводяться і сольові і колоїдні розчини у співвідношенні 1:1.

Велика крововтрата (25-45% ОЦК або 1200 - 2000 мл) вимагає відшкодування кров'ю не менше 70% крововтрати, сольові і колоїдні розчини вводяться у співвідношенні 1:2. Загальний обсяг перелитої рідини становить не менше 300% крововтрати.

При масивної крововтрати (більше 45% ОЦК або більше 2000 мл) загальний обсяг рідини на 300% перевищує крововтрату. Обсяг переливається крові повинен становити не менше 100% крововтрати, сольові і колоїдні кровозамінники слід застосовувати у співвідношенні 1:3.

Важливе значення в проведенні інфузійно-трансфузійної терапії набуває швидкість інфузії (крапельна, струменевий або струменевий під тиском). При наявності геморагічного шоку, низькому артеріальному тиску швидкість інфузії повинна досягати 200 мл/хв.

Введення препаратів забезпечується в 2-3 периферичні вени або в центральну (підключичну) вену. У міру поліпшення клінічних показників і загального стану жінки швидкість інфузії поступово зменшується до 150-100, 50 мл/хв.

Поряд з оцінкою загального стану жінки в процесі інфузійно-трансфузійної терапії необхідно здійснювати динамічний контроль за параметрами центрального венозного тиску (нормальне значення 80-120 мм. вод. ст.). При появі ознак перевантаження кровообігу (Збільшення ЦВД більше 120 мм. Вод. Ст., Здуття і вибухне шийних вен, поява задишки і т. д.) темп інфузії повинен бути знижений. Велике значення в клінічній оцінці тканинної перфузії належить видільної функції нирок, тому для контролю інфузійно-трансфузійної терапії при масових крововтратах необхідно строго враховувати діурез. Адекватним його рівнем вважається 50-60 мл/ч.

При розвитку геморагічного шоку, поряд з проведенням трансфузійної терапії, необхідно вводити:

Гј глюкокортикоїдні гормони (гідрокортизон, преднізолон, дексаметазон - 0,7 - 1,5 м., допамін - 1,0 - 5,0 мг/хв.);

Гј серцеві засоби (Панангін 20 мл., Корглюкон 0,06% - 0,5-1 мл, целанид 0, 02% - 1-2 мл., Рибоксин 10-20 мл., Кокарбоксилаза - 0,1);

А також лікарські препарати, що покращують функцію печінки:

Гј розчин кальцію глютамінату 80% - 30 - 50 мл в/в, холіну хлорид 20% - 5-10 мл.

Для зняття спазму судин нирок вводиться:

Гј но-шпа 2 мл., Еуфілін 2,4% - 10 мл., Глюкозо-новокаїнова суміш (10% розчин глюкози - 300 мл., Інсулін, 0,5% розчин новокаїну - 300 мл. в/в, крапельно.

З метою профілактики розвитку синдрому "шокової нирки" призначаються:

Гј манітол 15% до 100 мл., Лазикс по 40-120 мг. з інтервалом в 4-6 годин.

При розвитку дихальної недостатності проводиться помірна гіпервентиляція з позитивним тиском в кінці входу.

Після проведення реанімаційних заходів триває лікування, спрямоване на корекцію порушень периферичного кровообігу, обмінних процесів, заповнення енергетичного балансу, дезінтоксикаційна терапія. Це досягається введенням гемоділютантов - препаратів, що поліпшують роботу мозку (Ноотропіл 5мл. - 2 рази на день, енцефабол 0,1-0,2 м. 2-3 рази в день), а також призначаються препарати, що поліпшують функцію печінки, нирок, міокарда, антибіотики, імунопрепарати.

5. ДВС-синдром в акушерстві

Причинами кровотеч, обумовлених порушеннями в системі гемостазу, можуть бути вроджені і набуті дефекти в системі гемостазу (Тромбоцитопенічна пурпура, хвороба Віллебрандта, ангіогемофілія) і різні види акушерської патології, що сприяють розвитку синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання і виникнення кровотечі у пологах і ранньому післяпологовому періоді.

Термін "ДВС-синдром" позначає неспецифічної загальнопатологічний процес, пов'язаний з надходженням в струм крові активаторів її згортання та агрегації тромбоцитів, утворення тромбіну, активацією і виснаженням плазмових ферментних систем (згортання, фібринолітичної каллікреінкініновой та ін), освітою в крові безлічі мікросгустков і агрегатів клітин, які блокують мікроциркуляцію в органах. Це призводить до розвитку тромбогеморрагій, виникненню профузний кровотеч, гіпоксії, ацидозу, дистрофії органів, інтоксикації організму.

Перебіг синдрому ДВС буває гостре, затяжне, рецидивуючий, хронічний і латентний. Гостру форму спостерігають при такій акушерської патології як передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, передлежання плаценти, щільне прикріплення плаценти, затримка її частин в матці, розриви шийки і тіла матки, емболія навколоплідними водами, гіпотонічній кровотеча, післяродовий ендометрит, сепсис; при оперативних втручаннях - кесаревому перетині, ручному відділенні і виділенні посліду, інтенсивному масажі матки на кулаці.

Хронічна форма синдрому ДВЗ розвивається при важких гестозах, тривалому перериванні в матці мертвого плоду.

Класифікація стадій синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання:

1. Гіперкоагуляція і агрегація тромбоцитів.

2. Перехідна з наростанням коагулопатії і тромбоцитопенії.

3. Глибока гіпокоагуляція аж до повної несвертиваемості крові.

4. Відновлювальна або при несприятливому перебігу - фаза фіналів і ускладнень.

Клінічні прояви в першу фазу як правило відсутні. Її можна запідозрити при появі початкових ознак геморагічного шоку. В той же час, чим гостріше ДВС-синдром, тим більш короткочасна ф...аза гіперкоагуляції і тим важче фаза гіпокоагуляції і кровоточивості. У II фазі - кровотеча з матки рясне, кров спочатку з пухкими згустками, потім залишається рідкою. В наступних фазах синдрому з'являється картина незгортання крові - гематоми в місцях ін'єкцій, тривалі кровотечі з місць уколів, петехіальний висип на шкірі, можливі шлункові, носові, ниркові кровотечі, посилюється кровотеча з ран м'яких тканин родових шляхів, не останавливающееся при накладення швів. При операціях спостерігається кровотеча з місць розрізів, дифузне просочування кров'ю стінки матки, труб, яєчників, дифузне просочування кров'ю стінки матки, труб, яєчників, тазової клітковини. Цим проявом можуть супроводжувати симптоми важкої дихальної, ниркової, печінкової недостатності, порушення мозкового кровообігу.

Важливе значення для уточнення діагнозу, фази захворювання, вибору лікування має лабораторна діагностика.

Гіперкоагуляція виявляється по негайному згортанню крові в голці або в пробірці. Для II фази закономірним є різноспрямованість зрушень - по одним тестам виявляється гіпер-, по іншим - гіпокоагуляція. Це типовий лабораторний ознака ДВС-синдрому. У фазі гіпокоагуляції подовжується протромбіновий час, можливо зниження концентрації фібриногену, тромбоцитопенія (менше 50,0 х10 9 /л), підвищений вміст продуктів деградації фібриногену, підвищений рівень фібринолізу, знижена резистентність судинної стінки, виявляються ознаки мікрогемоліза - прискорене руйнування еритроцитів внаслідок ушкодження їх строми при відкладенні фібрину в мікросудинах.

фібринолітичної активності можна визначити експрес-методом - спостереженням за спонтанним лізисом згустку венозної крові. При гіпокоагуляції без активації фібринолізу повільно утворюється пухкий згусток невеликих розмірів, частина формених елементів залишається в сироватці крові, осідаючи на дно пробірки, спонтанного лізису згустку не відбувається. При активному фібринолізі утворюється маленький пухкий згусток, який швидко лізується. При повному незгортання крові згусток взагалі не утворюється.

6. Лікування ДВЗ-синдрому

Лікування синдрому ДВС представляє великі труднощі і не завжди успішно. Принципи лікування в пологах полягають в активній тактиці по відношенню до головного джерелу кровотечі в матці, в купировании шоку і його наслідків і відновленні гемостазу.

Екстирпація матки при триваючому некупіруемом кровотечі, пов'язаному з патологією гемокоагуляції є необхідною вимушеним заходом, що застосовується за життєвими показаннями.

При купировании шоку слід пам'ятати, що його початкові стадії супроводжуються вираженим спазмом артеріол, тому використовують внутрішньовенні інфузії кровозамінників - сольові розчини, реополіглюкін, альбумін, розчини декстранів з гепарином, введення глюкокортикоїдів у великих дозах внутрішньовенно струминно (преднізолон в разовій дозі 100-300 мг. або дексаметазон 150-200 мг/добу). Відновлення гемостазу досягається препаратами та компонентами крові, що містять прокоагулянти, а також цільної донорської крові.

Ефективна терапія масивним струменевим вливанням свіжозамороженої плазми - До 1 л. і більше на добу (2-3 рази під прикриттям гепарину). В плазму додають антіферменти - контрикал до 100-500 од. на добу, гордокс 500-600 тис. од. Це сприяє купіруванню синдрому ДВС і деблокування мікроциркуляції.

гепарінізаціі при лікуванні синдрому ДВС застосовується в I фазі синдрому, при відсутності кровотечі гепарин вводиться у дозі 10000 одиниць, в добу до 40000-50000 од. За наявності відкритої рани, триваючому коагулопатіческім кровотечею введення гепарину протипоказане у зв'язку з можливістю зусилля кровотечі. У комплекс протишокових і лікувальних заходів гепарин можна включити через 3-4 години після операції. Контроль гепаринотерапії проводять дослідженням часу згортання крові по Лі-Уайту, часу рекальцифікації, параметрами тромбоеластограмми, пробій "Перенесення". Застосування гепарину протипоказано і у фазі повного незгортання крові.

Для стабілізації гемодинаміки, усунення анемії ефективно переливання теплої донорської крові (середа першого вибору), еритроцитарної маси, можливо переливання консервативної донорської крові до 48 годин зберігання при вираженої тромбоцитопенії.

У комплекс інфузійної терапії синдрому ДВС крім кровозамінників входять дезагреганти - поліглюкін, реополіглюкін, що вводяться внутрішньовенно, 5-10% розчини альбуміну, сольові розчини, глюкоза. Вони сприяють поліпшенню мікроциркуляції, послаблюють спад тромбоцитів, пом'якшують тромбоцитопенію. Застосування плазми - основа терапії при синдромі ДВС, при цьому найбільш ефективна свіжозаморожена плазма. Початкова доза становить 600-800 мл, повторні інфузії - по 300-400 мл. через 6-8 годин. У наступні дні переливається від 400 до 800 мл. плазми в 2-3 трансфузии до ліквідації явищ дисемінованого внутрішньосудинного згортання.

У комплексі терапії застосовуються і препарати, що поліпшують мікроциркуляцію, володіють дезагрегантну дією - трентал по 100 мг., курантил по 100-300 мг. тричі на день.

7. Профілактика геморагічного шоку і ДВС-синдрому

Формування в жіночій консультації серед вагітних груп ризику, планова госпіталізація їх у спеціалізований стаціонар для повного обстеження і підтримуючого лікування дозволить значно знизити загальне число кровотеч. У такі групи слід включати вагітних з важкою екстрагенітальною патологією, гестозом, анемією, багатоводдя, багатоплідністю, передлежанням плаценти, відшарування нормально розташованої плаценти, крупним плодом, рубцем на матці, багато народжують з кровотечами в анамнезі, а також вагітних з вродженими та набутими захворюваннями системи гемостазу (Хвороба Віллебрандта, тромбоцитопенічна пурпура та ін.)

Всім вагітним групи ризику необхідно скласти докладний план ведення вагітності із зазначенням строків контрольних обстежень, планових госпіталізацій і консультацій суміжних спеціалістів. Під час вагітності необхідно проводити курси профілактики лікування, поліпшуючі обмінно-енергетичні процеси в міометрії. З цією метою призначають:

Гј галаскорбін по 1,0-3 рази в день протягом 10 днів;

Гј глюконат кальцію по 0,5-3 рази вдень протягом 5 днів;

Гј вікасол по 0,5-3 рази в день 5 днів;

Гј вітаміни групи В, З;

Гј ліпотропні засоби (метіонін по 0,5-3 рази на день);

Гј АТФ по 1, 0 внутрішньом'язово або кокарбоксилазу по 50 мг. внутрішньом'язово № 20, а також кисневі коктейлі, індуктотермія на принирковий область № 5 щодня і УФО.

Такі курси лікування доцільно проводити в 10-13 тиждень, 28 тиждень і 36-38 тиждень вагітності. За 2-3 тижні до передбачуваного терміну пологів вагітних слідують госпіталізувати в акушерський стаціонар для підготовки до пологів та складання раціонального плану розродження.

Важлива роль у профілактиці кровотеч відводиться правильному веденню пологів. Недостатнє знеболювання родового акту, неадекватна корекція родової діяльності, травматичні операції, запізніле оперативне розродження на тлі тривалого консервативного ведення пологів сприяють порушення скоротливої вЂ‹вЂ‹активності міометрія, що часто призводить до масивних кровотеч. Для попередження гіпотонічного кровотечі в послідовно і ранньому післяпологовому періоді рекомендується в момент прорізування голівки або переднього плічка внутрішньовенне крапельне введення скорочують матку засобів. Зазвичай вводиться 1 мл. (5 Є. Д.) окситоцину, розведеного в 300 мл. 5% розчину глюкози. Швидкість введення 20 крапель в 1 хв. Тривалість введення не менше 50 хвилин. Відразу після пологів необхідно спорожнити сечовий міхур і покласти міхур з льодом на матку. При що почався кровотечі надзвичайно важливе значення має своєчасний постійний контакт з веною, який дозволяє перейти до інфузійно-трансфузійної терапії.

У разі неефективності консервативних заходів і триваючою крововтраті, як...а перевищує за обсягом 20% маси тіла (1200-1300 мл.) слід без зволікання приступати до радикальної операції (надпіхвова ампутації або екстирпації матки).

Таким чином, резервом зниження материнської смертності при кровотечах, є правильно організована профілактика акушерських кровотеч починаючи з етапу спостереження за вагітними в жіночій консультації. Особливе значення має профілактика патологічних крововтрат в процесі родового акту при розродженні жінок, де є загроза кровотечі. Своєчасна правильна оцінка виниклого ускладнення і термінове його усунення шляхом проведення чітких лікувальних заходів дозволить попередити розвиток геморагічного шоку.

ЛІТЕРАТУРА:

ОСНОВНА:

1. Бодяжина В.І., Жмакин К.Н. Акушерство., М., Медицина, 1995.

2. Дуда І.В., Дуда В.М. Клінічне акушерство. Мн., Виш. шк., 1997.

3. Рєпіна М.А. Кровотечі в акушерській практиці. М., Медицина, 1986.

4. Сєров В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Практичне акушерство. М., Медицина, 1989. - 512 с.

5. Чернуха Е.А. Пологовий блок. - М., Медицина, 1991.

ДОДАТКОВА:

1. Ф. Ариас. Вагітність і пологи високого ризику. М., Мінськ, 1989.

2. Кулаков В.І., Прошина І.В. Екстрене розродження. Н. Новгород., Изд-во НГМА., 1996. - 276 с.

3. Рєпіна М.А. Помилки в акушерській практиці. М., Медицина, 1988.

4. Сєров В.Н., Макацарія А.Д. Тромболітичні та геморагічні ускладнення в акушерстві. М., Медицина, 1987.

ТЕМА № 14: родовим травматизмом матері

Навчально-методична розробка для студентів 4 курсу

Автори: к.м.н., доцент Введенський Д. В., ас. Шаргаева Н. В.

АКТУАЛЬНІСТЬ ТЕМИ: родові шляхи жінки під час пологів піддаються значного розтягування. У результаті цього в ряді випадків виникають пошкодження тканин піхви, промежини і шийки матки в основному носять характер поверхневих саден і тріщин, які протікають безсимптомно і самостійно заживають в першу ж добу після пологів. В інших випадках, при перерастяжении тканин або в результаті хірургічних втручань, спостерігаються розриви шийки матки, стінок піхви і іноді можуть виникнути пошкодження, небезпечні для життя жінки (розриви матки) або призводять до тривалої втрати працездатності (сечо-і кішечнополовие свищі). Розривом матки називається порушення цілісності її стінок. Частота розривів матки становить 0,05-0,1% (1:1000-1:2000) по відношенню до всіх родів. Причому в останні десятиліття ця величина залишається постійною, що залежить, мабуть, від збільшення маси плоду (за останні 20 років кількість великих дітей, народилися масою більше 4000 г, збільшилася в 2-3 рази). Найчастіше розриви матки спостерігаються у багато народжують у віці 30-40 років.

МЕТА ЗАНЯТТЯ: Оволодіти знаннями з діагностики, клініці, особливостям ведення післяпологового періоду, лікуванню і профілактиці родового травматизму матері.

ЗАВДАННЯ: Студент повинен знати: клініку, діагностику розривів шийки матки, піхви, промежини, тіла матки, акушерську тактику, профілактику травматизму в пологах.

Студент повинен вміти: оглянути родові шляхи, зробити ручне

ОСНОВНІ НАВЧАЛЬНІ ПИТАННЯ:

1. Пошкодження Клініка. Діагностика. Лікування.

2.

3. Розриви

4. Діагностика.

5. Пошкодження

6. Клініка. Лікування.

7. Етіологія,

8. Клініка

9.

10. Профілактика

ВІДПОВІДІ НА ЗАПИТАННЯ:

1. кишки.

Причини:

Гј

Гј висока

Гј оперативне

Гј

Гј

Гј

Гј

Гј неправильне

Діагностика:

Гј

Гј

Гј блідість.

Гј кровотеча.

Гј

Гј туалет промежини;

Гј

Гј

Гј

Гј

Гј

1.

2. відновлення

3.

4.

5.

6.

7.

8. промежини.

1. підйом

2.

3.

4.

5.

6.

Гј

Гј

Гј

Гј

Гј

2. праворуч.

Показання:

1. висока

2.

3. пологи;

4.

5. промежини;

6.

7. сил;

8. оперативне см.

3. сечового міхура

Причини:

1. рубцеві

2. матки;

3.

4. пологи;

5.

6.

7. неправильні

8. нераціональне

Діагностика:

1. запальні та

2. пологи;

3.

4. оперативне

5. тривале

Гј

Гј

1.

2. під контролем

3.

4.

5.

4.

Етіологія:

Клініка:

1. мимовільне

2.

3.

4.

5.

Діагностика:

1.

2.

3.

4.

5.

6.nbsp; ректороманоскопія.

Лікування:

1) Консервативне лікування, як самостійний метод, малоефективний. Його можна застосувати при міхурово-, уретровлагаліщних свищах

Гј відведення сечі з допомогою уретрального катетера, промивання його антисептиками (протягом 10-12 днів);

Гј пухка тампонада піхви з протизапальними мазями;

Гј припікання нітратом срібла.

2) Оперативне лікування

Гј після зникнення запальних явищ, некротичних змін в області свища і повного його формування;

Гј виділення свищевого ходу, висічення рубцево-змінених тканин;

Гј відновлення цілості стінок (пластика).

Профілактика:

1) своєчасна госпіталізація вагітних (до терміну пологів) з великим плодом, вузьким тазом, неправильним передлежанням і вставленим головки, неправильним положенням плоду і т. д.;

2) правильне ведення пологів та ретельне спостереження за породіллею для своєчасної діагностики ознак клінічного невідповідності;

3) якісне виконання родоразрешающіх операцій і ушивання розривів;

4) знання клінічної анатомії, проведення операцій при спорожненні сечовому міхурі;

5) профілактика інфікування ушита ран;

6) дотримання показань, протипоказань, умов виконання оперативного розродження.

5. Пошкодження зчленувань тазу

1) Під час вагітності відбувається помірне розм'якшення зчленувань таза внаслідок посиленого кровонаповнення і серозного просочування зв'язок і хрящів. У разі сильного тиску голівки плоду на кільце таза може відбутися розбіжність лонних кісток (більш ніж на 0,5 см.). Частіше спостерігається у жінок з вузьким тазом і при пологах великим плодом.

2) Травматичне ушкодження відбувається при оперативному розродженні (Акушерські щипці, витягання плоду за тазовий кінець, плодоразрушающіе операції).

Клініка:

1. Біль в області лона, посилює при русі ногами, особливо при розведенні ніг, зігнутих в колінних і тазостегнових суглобах.

2. Набряклість, хворобливість і поглиблення між кінцями лонних кісток при пальпації.

3. Рентгенографія кісток тазу.

Лікування:

1. Постільний режим протягом 3-5 тижнів в положенні на спині.

2. Перехресне бинтування в області тазу.

3. Препарати кальцію, вітаміни, антибіотики за наявності інфекції.

6. Виворіт матки

Гострий виворіт матки може відбутися при гіпотонії матки і тиску на неї зверху. Виворіт сприяє поєднання розслаблення стінок матки і витискання посліду "по Креде" без попереднього масажу дна матки, а також недозволене потягування за пуповину.

Клініка:

1. гострий біль;

2. шок;

3. з статевої щілини показується вивернута слизова матки яскраво червоного кольору, іноді з не отделившимся послідом.

Лікування:

1. обробка розчином фурациліну і вазеліновим маслом;

2. вправлення матки під наркозом.

7. Етіологія, класифікація розривів матки

Класифікація:

I. З урахуванням етіології і патогенезу:

1. мимовільний

2. механічний,

3. гістопатіческіх,

4. змішаний;

5. насильницький

6. травматичний;

7. змішаний;

II. За часом виникнення:

1. під час вагітності;

2. в пологах.

III. В залежності від локалізації:

1) дно;

2) тіло;

3) нижній сегмент;

4) відрив матки від склепінь піхви.

IV. За характером пошкодження:

1) повний (порушені всі шари);

2) неповний (Слизовий і м'язовий шар);

3) розрив по рубцю.

V. За клінічним перебігом:

1) загрозливий розрив;

2) почався;

3) совершившийся.

Теорії розриву матки:

1) механічна теорія - невідповідність розмірів плода і таза породіллі;

2) дистрофічна - патологія м'язів матки внаслідок рубцевих, запальних змін, ВВР, інфантилізму, многорожавших.

Насильницькі травматичні розриви:

1. поворот плода на ніжку;

2. екстракція плода;

3. плодоразрушающіе операції;

4. класичний поворот плода;

5. неправильне, грубе ведення пологів.

Етіологічні чинники механічних розривів:

1. клінічно вузький таз;

2. неправильні передлежання і вставляння;

3. поперечні, косі положення плоду;

4. приношення вагітність;

5. великий плід, гідроцефалія.

8. Клініка загрозливого, що почалося, доконаного розриву

матки

I. Загрозливий розрив

Симптоми більш виражені при механічній перешкоді і менше при дегенеративних змінах в матці

1) болючі перейми, відсутність розслаблення матки;

2) сильна пологова діяльність;

3) перерозтягнення нижнього сегмента, високе і косе розташування контракціонное кільце;

4) напруга і болючість круглих зв'язок;

5) набряк маткового зіва, перехідний на піхву і промежину;

6) утруднення сечовипускання;

7) неефективні потуги при повному його розкритті;

8) болі в області рубця матки, його витончення;

9) напруга і болючість нижнього сегмента.

II. Розпочатий розрив

Приєднуються:

1) кров'янисті виділення з статевих шляхів;

2) кров у сечі;

3) гіпоксія плоду;

4) судомний характер зв'язок, слабкість при дистрофічних змінах;

5) виражене занепокоєння породіллі.

III. Совершившийся розрив

1) сильна (кинджальний біль);

2) припинення пологової діяльності;

3) клініка гострої крововтрати і шоку;

4) апатія роділлі;

5) загибель плода;

6) кровотеча із зовнішніх статевих шляхів;

7) рухома передлежачої частина, можуть пальпувати частини плода, вийшли в черевну порожнину;

8) чіткі контури матки відсутні;

9) перитонеальні симптоми, біль при зміщенні матки.

9. Тактика ведення:

При I стадії - фторотанового наркозу для припинення пологової діяльності;

Гј жінка нетранспортабельна!

Гј кесарів розтин;

Гј плодоразрушающая операція з ручним контролем порожнини матки (при неможливості кесаревого розтину);

Гј протишокові заходи до, під час і після операції.

При II-III ст. розриву - негайна лапаротомія;

Гј ушивання розриву;

Гј екстирпація матки.

10. Профілактика родового травматизму:

1. формування груп ризику;

2. вироблення плану ведення жінок (терміни госпіталізації, обсяг обстеження та лікування);

3. облік умов, показань, протипоказання до виконання оперативних втручань;

4. планове розродження жінок з рубцем на матці не пізніше 38-39 тижнів;

5. дбайливе розродження і висока кваліфікація медперсоналу;

6. профілактика та своєчасне лікування гінекологічної патології до вагітності.

ЛІТЕРАТУРА:

ОСНОВНА:

1. Абрамченко В.В., Лощев Е.А. Кесарів розтин. Л., Медицина, 1985.

2. Бодяжина В.І., Жмакин К.Н. Акушерство., М., Медицина, 1995.

3. Малиновський М.Р. Оперативне акушерство. 3 е изд. М., Медицина, 1974.

ТЕМА № 15: кесарів розтин. Плодоразрушающей операції

Навчально-методична розробка для студентів 4 курсу

Автори: к.м.н., доцент Введенський Д. В., ас. Шаргаева Н. В.

АКТУАЛЬНІСТЬ ТЕМИ: В акушерській практиці нерідко виникають ситуації, коли самостійне народження плоду неможливо або необхідно швидко завершити пологи. У цих випадках використовуються різні родоразрешающей операції. Нерідко застосування тієї чи іншої операції носить невідкладний характер і є єдиним шляхом, що рятує життя жінки. Серед родоразрешающіх операцій абдомінальне кесарів розтин займає одне з провідних місць. В останні роки відзначається тенденція до збільшення цього методу розродження, оптимальним рівнем якого вважається приблизно 10-15% від загальної кількості пологів. Кесарів розтин в сучасному акушерстві може істотно знизити показники материнської та перинатальної захворюваності і смертності, якщо буде проводитися планово і своєчасно, тактично кваліфіковано, з правильним вибором методу, належної профілактикою можливих ускладнень і дотриманням правил, умов, показань і протипоказань до нього.

плодоразрушающей операції відносяться до одних з найдавніших в акушерстві. Вони широко застосовувалися раніше навіть на живому плоді. Розвиток акушерства і особливо вдосконалення техніки кесаревого розтину значно знизили частоту плодоразрушающіх операцій. У сучасному акушерстві вони виробляються майже виключно на мертвому плоді.

МЕТА ЗАНЯТТЯ: Вивчити показання, умови та протипоказання для операції кесарів розтин, види, техніку операції кесарів розтин, ведення післяопераційного періоду; види плодоразрушающіх операцій.

ЗАВДАННЯ: Студент повинен знати: показання, умови та протипоказання для операції кесарів розтин, види, техніку операції кесарів розтин, способи ушивання матки, передопераційну підготовку, анестезіологічне посібник, ускладнення, ведення післяопераційного періоду; види плодоразрушающіх операцій.

Студент повинен вміти: визначити абсолютні і відносні показання, протипоказання та умови до операції кесарів розтин, вибрати методику кесаревого розтину, провести передопераційну підготовку до планової та екстреної операціям, вести післяопераційний період, визначити показання, умови для плодоразрушающіх операцій.

ОСНОВНІ ПИТАННЯ:

1. Історія виникнення операції кесарів розтин.

2. Показання, умови та протипоказання для операції кесарів розтин.

3. Види операції кесарів розтин: абдомінальне, піхвове, мале кесарів розтин.

4. Етапи операції класичного і кесаревого розтину в нижньому сегменті.

5. Способи ушивання матки.

6. Передопераційна підготовка при плановому і екстреному кесаревому перерізі. Анестезіологічне посібник.

7. Ускладнення під час операції і в післяопераційному періоді. Ведення післяопераційного періоду.

8. Вагітність і пологи після кесаревого розтину. Ознаки заможності післяопераційного рубця на матці.

9. Види плодоразрушающіх операцій. Знеболювання.

10. Краніотомія: показання, умови, етапи операції, ускладнення.

11. Ембріотомію: показання, умови, етапи операції, ускладнення.

12. Декапітація: показання, умови, етапи операції, ускладнення.

ВІДПОВІДІ НА ЗАПИТАННЯ:

1. Дивись лекцію № 13.

2. Показання абсолютні та відносні

Абсолютні показання - клінічні ситуації, при яких пологи через природні родові шляхи неможливі або недоцільні в інтересах матері і плода:

1. передчасна відшарування плаценти з кровотечею;

2. повне передлежання плаценти;

3. неповне з вираженою кровотечею і непідготовленістю родових шляхів;

4. анатомічно вузький таз III-IV ст.;

5. клінічно вузький таз;

6. загрозливий і що почався розрив матки;

7. перешкоди з боку родових шляхів до народження плода;

8. неповноцінність рубця на матці, 2 і більше рубця;

9. передлежання і випадання петель пуповини;

10. свищі в анамнезі (Сечостатеві, кішечнополовие);

11. злоякісні пухлини різної локалізації;

12. р...убцеві зміни шийки (розрив III ст.) і піхви;

13. аномалії пологової діяльності при неефективності консервативної терапії;

14. важкі гестози при відсутності умов для природного розродження;

15. виражений варикоз вульви, піхви;

16. важкі екстрагенітальні захворювання та ускладнення;

17. неправильні вставляння і передлежання плоду;

18. гостра гіпоксія плода в пологах.

Відносні свідчення - пологи через природні шляхи можливі, але з великим ризиком для матері та плоду, ніж за допомогою кесаревого розтину:

1. анатомічно вузький таз I-II ступеня, особливо з іншими факторами;

2. множинна міома;

3. лицьове передлежання;

4. хронічна гіпоксія плоду;

5. тазове передлежання при масі> 3500 г;

6. вікові первістки (> 30 років з ОАА);

7. цукровий діабет та великий плід;

8. переношування;

9. вади розвитку матки і піхви;

10. прогресуюче Протягом пізніх токсикозів та екстрагенітальних захворювань при неефективній терапії;

11. тривале безплідність з ОАА, ЕКО, штучна інссемінація;

12. поперечне положення плоду;

13. багатоплідність при поперечному положенні I плода, тазове передлежання обох плодів або внутрішньоутробної гіпоксії;

14. аномалії пологової діяльності;

15. рубець на матці після кесаревого розтину в нижньому сегменті.

Умови:

1. відсутність інфекції;

2. живий і життєздатний плід;

3. згода жінки на операцію;

4. спорожнену сечовий міхур;

5. висококваліфікований хірург.

Протипоказання:

1) несприятливий стан плоду (внутрішньоутробна загибель, каліцтва, глибока недоношеність);

2) потенційна або клінічно виражена інфекція - інфікування сечових шляхів:

Гј безводний період більше 12 годин;

Гј затяжні пологи;

Гј хоріоамніоніт в пологах;

Гј гостре і хронічне інфекційне захворювання;

Гј велике кількість вагінальних досліджень;

3) невдала спроба піхвового розродження;

4) відсутність хірургічних умов.

Але ці умови і протипоказання не мають значення у разі вітальних показань з боку жінки.

3. Види операцій

1. Абдомінальне: - корпоральное

Гј в нижньому сегменті матки

Гј в нижньому сегменті з тимчасовим отграничением черевної порожнини

2. Піхвові

Розрізняють також:

Гј екстраперітонеального

Гј інтраперітонеальное (В залежності від того розкривають чи ні черевну порожнину).

З тимчасовим отграничением черевної порожнини - це кесарів розтин в нижньому сегменті;

- особливості:

* міхурово-маткова складка розтинають на 1-2 см. вище дна сечового міхура; її листки отсепаровивают донизу та вгору так, щоб був звільнений нижній сегмент матки на 5-6 см.;

* краю міхурово-маткової складки підшиваються до країв парієтальної очеревини зверху і знизу, а сечовий міхур разом з фіксованою складкою очеревини відсувається донизу;

* порожнину матки розкривається поперечним напівмісячним розрізом;

* після ушивання матки знімаються шви з очеревини.

Показання - при високому ризику інфекційних ускладнень.

екстраперітонеального кесарів розтин

- свідчення, як і при кесаревому розтині з тимчасовим отграничением;

- протипоказано при необхідності ревізії черевної порожнини і розширення обсягу операції;

- технічно складна операція, часто пошкоджується сечовий міхур і сечовід.

Корпоральное кесарів розтин - поздовжній розріз по передній стінці матки.

Показання:

1. неможливість здійснити операцію в нижньому сегменті;

2. неспроможність рубця на матці після корпорального кесаревого розтину;

3. необхідність видалення матки;

4. зрощена двійня;

5. нерозгорнуті нижній сегмент (глубоконедоношенних);

6. на вмираючої жінці при живому плоді.

4. Найбільш раціональний метод - кесарів розтин в нижньому

сегменті матки

1) розріз передньої черевної стінки

- поперечний надлобковий по Пфанненштілю

- по Джож-Кокеня

- поздовжній Ніжнесредінная;

2) пошарове розкриття передньої черевної стінки і мобілізація сечового міхура;

3) розріз стінки матки

- по Керр-Гусакова

- модифікація Дерфлера;

4) народження дитини;

5) ручна ревізія порожнини матки. Кюретаж порожнини матки. У м'яз - утеротоников, обробка порожнини матки тампоном зі спиртом;

6) розширення цервікального каналу;

7) ушивання рани на матці

Гј частіше безперервний дворядний кетгутовимі (Вікріл) шов;

Гј перітонізація за рахунок міхурово-маткової складки;

8) ревізія черевної порожнини;

9) пошарове ушивання передньої черевної стінки

на шкіру - "косметичний" шов (внутрішньошкірної безперервний) - окремі вузлові;

10) туалет піхви;

11) виведення сечі катетером.

6. Підготовка до операції

1) повне клінічне обстеження;

2) консультація анестезіолога і терапевта;

3) лікування виявленої патології;

4) корекція порушень гемодинаміки, водно-сольового обміну і т. д.;

5) напередодні операції - легкий обід, легка вечеря;

6) ввечері і вранці за 2 години до операції - очисна клізма;

7) на ніч - снодійне;

8) безпосередньо перед операцією

Гј обробка піхви хлоргексидином протягом 5 хвилин,

Гј виведення сечі катетером;

9) туалетний гігієнічна підготовка, санація піхви.

7. Післяопераційний період

1. холод і тяжкість на низ живота (міхур з льодом) на години відразу після операції;

2. в/дарське краплинне введення окситоцину - потім внутрішньом'язово;

3. в перші 2 е доби інфузійно-трансфузійна терапія в залежності від порушень гомеостазу;

4. при небезпеці інфекції - антибіотики;

5. перші 4 діб. - знеболювання;

6. гемотрансфузія по показаннями;

7. щоденний туалет післяопераційного шва;

8. з метою стимуляції кишечника не пізніше 1 х доби - аліментарний метод стимуляції - лікарська терапія (церукал, прозерин);

9. дихальна гімнастика, ЛФК;

10. вставати дозволяється до кінця 1 х доби, ходити - на 2 е добу при відсутності протипоказань;

11. контрольне УЗД.

Ускладнення:

1. кровотеча з пошкоджених судин;

2. поранення суміжних органів;

3. поранення передлежачої частини плоду;

4. утруднення при виведенні голівки;

5. гнійно-септичні ускладнення рани;

6. гіпотонічні кровотечі;

7. ендометрит, перитоніт, сепсис;

8. тромбоемболічні ускладнення;

9. ДВС-синдром.

Профілактика:

1) до операції

Гј ретельна гігієнічна підготовка;

Гј ретельне обстеження і лікування виявленої патології;

Гј санація вогнищ інфекції;

Гј правильна тактика розродження;

2) під час операції

Гј ретельне дотримання техніки операції;

Гј знання топографоанатоміческіх особливостей;

3) після операції

Гј правильне ведення післяпологового періоду.

8. Особливості ведення вагітності та пологів у жінок з рубцем

на матці

1) оцінка повноцінності рубця

o гістеросальпінгографія (До вагітності)

o УЗД (3-4 рази);

2) допологова госпіталізація (за 3-4 тижні до пологів);

3) при виникненні неспроможності рубця - негайна госпіталізація - Кесарів розтин в будь-якому терміні;

4) розродження:

через природні родові шляхи:

Г? повноцінний рубець після кесаревого розтину в нижньому сегменті;

Г? відповідність розмірів голівки плод...у і розмірів тазу;

Г? кардіотокографія в пологах;

Г? не можна окситоцин і наркотичні анальгетики;

Г? відсутність іншого акушерської та гінекологічної патології;

Г? після пологів - ручний контроль порожнини матки (п/операційного рубця);

кесарів розтин:

Г? при неповноцінності рубця

Г? рубець після корпорального кесаревого розтину

Г? два і більше рубця

Г? плацента в області рубця

Г? при іншій акушерської патології;

Г? при появі ознак неспроможності рубця в пологах.

9. Плодоразрушающіе операції

плодоразрушающей операції називаються навмисні пошкодження або розчленування плода, при яких створюються умови для вилучення його через природні родові шляхи в зменшених розмірах.

плодоразрушающей операції можна розділити на наступні групи:

1) операції, що зменшують об'єм тіла плода. При виконанні цих операцій ті чи інші порожнини тіла звільняються від містяться в них органів: при краніотомії віддаляється речовина мозку, при екзентераціі - органи черевної або грудної порожнини;

2) операції, розчленовані тіло плоду, для витягання його по частинах. До цій групі операцій відносяться декапітація і рахіотомія (спонділотомія);

10. голівки плоду. черевної стінки.

11.

Г?

Г?

Г?

12. матці. ножицями.bsp;

ЛІТЕРАТУРА:

ОСНОВНА:

1. Абрамченко В.В., Лощев Е.А. Кесарів розтин. Л., Медицина, 1985.

2. Бодяжина В.І., Жмакин К.Н. Акушерство. М., Медицина, 1995.

3. Дуда І.В., Дуда В.М. Клінічне акушерство. Мн., Висш.шк., 1997.

4. Малиновський М.Р. Оперативне акушерство. 3 е изд. М., Медицина, 1974.

5. Сєров В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Практичне акушерство. М., Медицина, 1989. - 512 с.

6. Чернуха Е.А. Пологовий блок. М., Медицина, 1991.

ДОДАТКОВА:

1. Кулаков В.І., Прошина І.В. Екстрене розродження. Н. Новгород., Изд-во НГМА., 1996. - 276 с.

2. Рєпіна М.А. Помилки в акушерській практиці. М., Медицина, 1988.

3. Рєпіна М.А. Розрив матки. Л., Медицина, 1984.

ТЕМА № 16: ВАГІТНІСТЬ І ПОЛОГИ при екстрагенітальних ЗАХВОРЮВАННЯХ

Навчально-методична розробка для студентів 4 курсу

Автори: к.м.н., доцент Введенський Д.В., ас. Шаргаева Н.В.

АКТУАЛЬНІСТЬ ТЕМИ: Екстрагенітальна патологія є тим несприятливим фоном розвитку вагітності, на якому скорочуються або обмежуються можливості адаптаційних механізмів, а також посилюються всі ускладнення, що виникли вже під час вагітності, пологів та у післяпологовому періоді. Екстрагенітальна патологія може бути хронічним преморбідні фоном, а може вперше гостро проявитися тільки під час вагітності, на висоті напруження адаптаційних механізмів. Частота екстрагенітальної патології задоволена велика. За даними різних авторів, пороки серця спостерігаються у 2-5% вагітних, гіпертонічна хвороба у 1,5-2,5%, захворювання нирок у 5-6%, цукровий діабет у 1-2%, захворювання шлунково-кишкового тракту і гепатобіліарної системи у 1-3% і т. д. За найскромнішими підрахунками, екстрагенітальна патологія діагностується у 15-20% вагітних.

МЕТА ЗАНЯТТЯ: Оволодіти знаннями щодо особливостей перебігу вагітності при екстрагенітальної патології, веденню вагітних у жіночій консультації, терміни допологової госпіталізації, особливості ведення пологів та післяпологового періоду у жінок з екстрагенітальні захворюваннями.

ЗАВДАННЯ: Студент повинен знати: клініку, діагностику та лікування екстрагенітальної патології у вагітних, протипоказання до пролонгації вагітності, ступінь ризику для матері та плоду, особливості ведення пологів, знеболювання і ведення післяпологового періоду у жінок з екстрагенітальні захворюваннями; показання до дострокового і оперативного розродження при екстрагенітальних захворюваннях.

Студент повинен вміти: виявити екстрагенітальні захворювання у вагітної, дати розгорнутий діагноз відповідно до прийнятої класифікації, скласти план ведення вагітної в жіночій консультації, виробити план розродження і ведення післяпологового періоду.

ОСНОВНІ ПИТАННЯ:

1. Вагітність і пологи при серцево судинних захворюваннях.

2. Вагітність і пологи при хворобах крові.

3. Вагітність і пологи при захворюваннях нирок.

4. Вагітність і пологи при захворюваннях ШКТ.

5. Вагітність і пологи при цукровому діабеті.

6. Вагітність і пологи при захворюваннях органів дихання.

7. Вагітність і апендицит.

8. Показання до дострокового розродження при екстрагенітальних захворюваннях.

9. Показання до оперативного розродження при екстрагенітальних захворюваннях. Методи знеболювання.

10. Спостереження за хворими з екстрагенітальні захворюваннями в жіночій консультації.

ВІДПОВІДІ НА ЗАПИТАННЯ:

1. Вагітність і пологи при серцево судинних захворюваннях

У ранні терміни вагітності (до 12 тижнів) жінку з пороком серця необхідно госпіталізувати у спеціалізоване родопомічний або терапевтичне установа для того, щоб обстежити і аргументовано вирішити питання про можливості виношування або необхідності переривання даної вагітності.

При мітральному стенозі I ступеня вагітність може бути продовжена при відсутності загострення ревматичного процесу, серцевої недостатності та порушення серцевого ритму.

У вагітних з мітральним стенозом II або III ступеня вагітність слід перервати.

Недостатність мітрального клапана є протипоказанням до вагітності тільки при наявності серцевої слабкості або активності ревматичного процесу.

Комбінований мітральний порок серця є протипоказанням для вагітності у хворих з ознаками декомпенсації серцевої діяльності.

Стеноз аортального клапана при компенсованому перебігу дозволяє задовільно перенести вагітність.

Недостатність аортального клапана створює несприятливі умови для вагітності, пролонгування її може різко порушувати гемодинамічні показники.

Вроджені вади блідого типу сумісні з вагітністю, якщо вони не супроводжуються легеневою гіпертензією.

Хворі після операції на серці.

Жінкам після операції при складних вроджених вадах типу тріади і тетради Фалло можна рекомендувати вагітність.

Після таких операцій, як вшивання клапанів в мітральної або аортальної позиції, використання біологічних протезів, клапанів з атромбогенним покриттям також вагітність протипоказана.

Після мітральної коміссуротоміі, а також операцій з приводу дефектів міжпередсердної і міжшлуночкової перегородок, відкритого аортального протоки, вироблених своєчасно, до розвитку вираженої легеневої гіпертензії, можливі вагітність і благополучне розродження.

Вагітну з пороком серця без ознак серцево недостатності повторно госпіталізують при терміні вагітності 29-32 тижні. Наступна госпіталізація в ОПБ пологового будинку таких жінок в 37-38 тижнів - з метою обстеження, родоподготовкі і вибору методу розродження.

При відсутності серцевої слабкості або при мінімальних її проявах розродження проводиться через природні родові шляхи з застосуванням спазмолітичних і знеболюючих засобів. Кардіотонічні терапію і вимкнення потуг у II періоді пологів шляхом накладення акушерських щипців застосовують у зв'язку з погіршенням гемодинамічних показників, кесарів розтин проводять за акушерським показаннями.

Дострокове розродження в терміни 28-36 тижнів здійснюється: при відсутності позитивного ефекту від комплексної терапії протягом 12-14 днів, при наростанні або наявності стійкої легеневої гіпертензії, при активному ревматизмі, стабілізації гемодинамічних показників після набряку легенів або тромбоемболії. У терміні до 28 тижнів дострокове розродження проводиться шляхом операції малого кесаревого розтину.

Показання для планового кесаревого розтину у вагітних: з комбінован...а недостатність аортального та мітрального клапанів, мітральний стеноз II III ст., клапанні протези при відсутності ефекту від лікування серцевої недостатності, артеріальні тромбоемболії, перенесені під час вагітності, бактеріальний ендокардит, набряк легенів під час вагітності, коарктація аорти, рестеноз, реканалізація.

Кесарів розтин протипоказано у хворих з тяжкою декомпенсацією при кардіомегалії, при цирозах печінки, важких розладах серцевого ритму, складних вроджених вадах синього типу, крайнього ступеня легеневої гіпертензії. Таким хворим вагітність протипоказана, а розродження краще проводити в умовах гіпербарії в спеціалізованих кардіологічних клініках.

Хворі з артеріальною гіпертензією виділяються в групу підвищеного ризику материнської та перинатальної захворюваності та смертності. У вагітних частіше зустрічається IБ або IIА стадії захворювання.

У I триместрі у 1/3 вагітних з АГ артеріальний тиск знижується і створюється враження відносного благополуччя. Надалі (II і III триместри) у більшості хворих воно стійко підвищений.

Незалежно від походження артеріальної гіпертензії при значному стійкому підвищенні артеріального тиску з важкими змінами очного дна, при розвитку серцевої, коронарної або ниркової недостатності, при виникненні порушень мозкового кровообігу із загрозою крововиливу в мозок необхідно переривання вагітності за життєвими показаннями.

У ранні терміни це мед. аборт, пізніше шляхом абдомінального кесаревого перетину.

Лікування ГБ під час вагітності: гіпотензивні, спазмолітики. Потрібно підходити уважно до призначення медикаментів при ГБ. Лікування Симпатолітичні препаратами припиняють за 10-14 днів до розродження. Поєднуючи 2-3 види лікарських засобів можна зменшити дозу гіпотензивних препаратів.

Пологи при гіпертонії слід вести через природні родові шляхи з застосуванням анальгетиків. У пологах (особливо при потугах) підвищується артеріальний тиск, тому перед пологами потрібно домогтися нормалізації АТ. Якщо це не вдається зробити, то під уникнути ускладнень, слід вимикати потуги шляхом накладення акушерських щипців під наркозом.

При наявності пізнього гестозу у вагітної після 36 тижнів необхідно проводити родоподготовку і родостімуляцію. Пологи краще вести через природні родові шляхи. При виникненні ускладнень з боку матері (Порушення мозкового кровообігу, анурія, крововилив у сітківку ока, прееклампсія, еклампсія, передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, а також при гострій внутрішньоутробній гіпоксії плода пологи закінчити операцією кесаревого розтину.

Вагітність і гіпотонічна хвороба.

Клінічно артеріальна гіпотонія проявляється: слабкістю, емоційної нестійкістю, підвищеною стомлюваністю, пригніченістю, запамороченням (Іноді головний біль), пітливістю, неприємними здавлюють болями в області серця, мерзлякуватість кисті і стоп, парестезії. У деяких вагітних при переході з горизонтального положення у вертикальне виникає потемніння в очах, шум у вухах, запаморочення, нудота. АТ - 100/50 100/60 мм рт. ст. і нижче. Знижено пульсовий тиск. Пульс лабільний, зменшеного наповнення. Характерно: блідість шкірних покривів, акроціаноз, гіпергідроз, зниження температури шкіри кистей і стоп.

У вагітних, які страждають гіпотонією, в 3-5 разів частіше відбувається самовільне переривання вагітності в різні її терміни, і в 2 рази частіше виникають ускладнення в пологах, ніж у жінок з нормальним АТ, частіше бувають порушення прикріплення та відділення плаценти, в 2,5 рази частіше виявляються вади розвитку плоду. Артеріальна гіпотонія є чинником ризику розвитку синдрому затримки розвитку плода з за зниження матково-плацентарного кровотоку.

При виникненні ортостатичний колапс: хвору покласти, опустивши її голову і піднявши ноги, повернути на лівий бік (профілактика синдрому здавлення нижньої статевої вени у вагітних).

При гіпотонічному кризі: кордіамін 1 мл. п/к або в/мишку. або кофеїн 1-2 мл. 10% р-ра п/к, або ефедрин 1% 0,5 мл. в/м або п/к.

За наявності симптоматичної артеріальної гіпотонії необхідно лікування основного захворювання, що викликало її.

2. Хвороби крові

Анемія залізодефіцитна - це зниження рівня гемоглобіну та еритроцитів у одиниці об'єму крові внаслідок нестачі заліза в організмі.

Клініка: слабість, швидка стомлюваність, сонливість, запаморочення, шум у вухах, задишка, блідість шкірних покривів і слизових, серцебиття, непритомність, гіпотонія.

Діагноз встановлюється на підставі клінічних та лабораторних даних.

Принципи лікування: раціональне харчування і прийом препаратів заліза.

Анемія сидероахрестична обумовлена ​​порушенням синтезу протопорфірину, що призводить до зниження гемоглобіну і накопиченню в організмі незв'язаного заліза. Захворювання може бути спадкове, так і придбане.

Клініка: слабкість, стомлюваність, серцебиття, задишка, біль у животі, м'язах, набряки. Внаслідок гемосидероза розвиваються темне забарвлення шкіри, гепатоліенальнийсиндром, ураження міокарда та підшлункової залози.

Вагітність при такій анемії протипоказана у зв'язку з важкими ускладненнями.

Лікування проводиться спільно з гематологом. Препарати заліза протипоказані.

Анемії, обумовлені дефіцитом глобіну, це група спадкових анемій, при яких порушений синтез однієї з чотирьох ланцюгів глобіну (таласемії) або має місце заміна в ланцюзі глобіну глютамінової кислоти на Валін, що веде до розвитку патологічних властивостей в молекулі цього білка (гелоглобінопатіі). Найбільш частою формою гемоглобінопатії є серповидно-клітинна анемія. Вагітність протипоказана.

Анемії гемолітичні обумовлені прискореним руйнуванням еритроцитів. Вони діляться на спадкові та набуті.

Клінічна картина характеризується анемічним і гемолітичним синдромом.

В12-дефіцитна анемія у вагітних зустрічається рідко.

Мегалобластна анемія розвивається внаслідок дефіциту вітаміну В12 або фолієвої кислоти.

Лейкози це пухлинні захворювання кровотворної тканини з первинним ураженням кісткового мозку.

Клініка (основні синдроми): гіперпластичний, геморагічний, анемічний. Вагітність протипоказана.

3. Вагітність і захворювання органів сечовиділення

Пієлонефрит і вагітність.

Пієлонефрит інфекційно запальний процес з переважним ураженням інтерстиціальної тканини правої нирки, канальцевого апарату і стінок чашково-мискової системи.

Під час вагітності виникають сприятливі умови для активації та загострення латентно протікає інфекції в нирках, до розвитку гестаційного пієлонефриту. Цьому сприяють нейрогуморальна дискінезія і зміни уродинаміки верхніх сечових шляхів, а також порушення гемодинаміки нирок.

Гострий пієлонефрит це важке загальне інфекційне захворювання з вираженою інтоксикацією організму. Гнійний пієлонефрит починається гостро: озноб, гектіческая лихоманка, головний біль, тахікардія, нудота, блювота, біль у попереку, які посилюються при диханні, іррадіюють по ходу сечоводів, у пахову область, стегно, статеві губи. При тяжкому перебігу гострого пієлонефриту з'являються симптоми бактеріально-токсичного шоку з пониженням ПЕКЛО, акроцианозом, різкою блідістю, сплутаністю свідомості.

Для хронічного пієлонефриту характерна піурія і бактеріурія, ниючі болі в поперековій області, позитивний симптом Пастернацького.

Запальний процес розвивається в сполучної тканини нирки і закінчується склерозом і сморщиванием її, в результаті знижується концентраційна функція нирок.

Хворі з пієлонефритом складають групу високого ризику виникнення ускладнення вагітності (невиношування, гестози, гіпотрофія плоду).

При лікуванні гострого пієлонефриту спочатку відновлюють порушений пасаж сечі за допомогою катетеризації сечоводів, призначають антибактеріальну, десенсибілізуючу і дезінтоксикаційну терапію. При відсутності ефекту -... черезшкірна пункційна нефропіелостомія. У разі її неефективності виробляють щадні операції (декапусуляцію нирки і хрестоподібна розсічення карбункулів, нефростомія).

Після відновлення пасажу сечі вагітну з нефростомія переводять в обсерваційне відділення пологового будинку під наглядом акушера гінеколога і уролога до терміну пологів. Вагітним продовжують антибактеріальне лікування та проводять профілактику синдрому затримки розвитку плоду.

Гломерулонефрит і вагітність.

Гломерулонефрит це інфекційно алергічне захворювання з ураженням клубочкового апарату нирок.

Збудник: ОІ-гемолітичний стрептокок.

У вагітних жінок частіше виявляється хронічний гломерулонефрит, який протікає в декількох формах.

Для нефротической форми характерно: протеїнурія (до 30-40 г/л), гіпопротеїнемія (зниження загального білка до 40-50 г/л), великі набряки, гиперхолистеринемия.

Гіпертонічна форма хронічного гломерулонефриту характеризується підвищенням артеріального тиску, незначною гематурією, протеїнурією і цилиндрурией, збільшенням лівого шлуночка серця, спазмом судин очного дна.

При змішаній (набряково гіпертонічної) формі найбільш виражені одночасно судинні зміни і гіпертензія, яка супроводжується гіпертрофією лівого шлуночка, зміною судин очного дна і вираженими дистрофічними процесами в нирках, що проявляються протеїнурією, циліндрурія і набряками.

Латентна (помірно Протеінуріческая) форма хронічного гломерулонефриту зустрічається у 65% вагітних і характеризується непостійної протеинурией, цилиндрурией, але без гіпертонії і набряків.

Гематуричний форма хронічного гломерулонефриту характеризується мікро- і макрогематурія.

При термінальній стадії гломерулонефриту спостерігається азотемія, ниркова недостатність, уремія.

Діагностика грунтується на: даних анамнезу, наявності набряків, підвищення АТ, ЕКГ (ознаки гіпертрофії лівого шлуночка), зміні судин очного дна, пробі Зимницьким, пробі Реберга, визначенні титру протівострептококкових антитіл, наявності С-реактивного білка, гіперхолестеринемії.

У 40% вагітних з хронічним гломерулонефритом до 28 тижнів вагітності приєднується гестоз, який ускладнює перебіг основного захворювання.

Збереження вагітності протипоказане при гіпертонічній і змішаній формах гломерулонефриту з типовим перебігом захворювання, а також при будь-якій його формі, яка супроводжується азотемією і нирковою недостатністю.

Для уточнення форми гломерулонефриту, тактики ведення пологів вагітних необхідно до 12 тижнів вагітності госпіталізувати в нефрологічне відділення багатопрофільної лікарні. Госпіталізація вагітних показана при загостренні гломерулонефриту, при приєднанні гестозу, при погіршенні стану плода в будь-якому терміні вагітності, а також за 3 тижні до пологів госпіталізація в пологовий будинок для дообстеження і вироблення тактики ведення пологів.

Сечокам'яна хвороба і вагітність.

Зустрічається у 0,1-0,35% вагітних.

Клініка: Гострі болі в поперековій області, иррадиирующие по ходу сечоводу в пахову область, стегно, статеві губи. Нерідко супроводжуються сечоводу. При відновленні При відсутності ефекту від

4. жовчного міхура.

5. клініки.

6. дихання

7. час вагітності.

Клініка. виражені. діагностику.

Диференціальна діагностика:

Лікування:

1) операція

2) кошти,

3) матки з трубами.

8. при

9.

1)

2)

3)

4)/ P>

10. Спостереження за хворими з екстрагенітальні

захворюваннями в жіночій консультації

Див Наказ МОЗ СРСР № 430 від 22.04.81 "Про затвердження інструктивно методичних вказівок по організації роботи жіночої консультації ".

ЛІТЕРАТУРА:

ОСНОВНА:

1. Бодяжина В.І., Жмакин К.Н. Акушерство. М., Медицина, 1995.

2. Дуда І.В., Дуда В.М. Клінічне акушерство. Мн., Висш.шк., 1997.

3. Сєров В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Практичне акушерство. М., Медицина, 1989. 512 с.

4. Шехтман М.М. Екстрагенітальна патологія і вагітність. М., Медицина, 1987.

ДОДАТКОВА:

1. Ф. Ариас. Вагітність і пологи високого ризику. М., Мінськ, 1989.

2. Грязнова І.М., Второва В.П. Цукровий діабет і вагітність. М., Медицина., 1985.

3. Кулаков В.І., Прошина І.В. Екстрене розродження. Н. Новгород., Изд-во НГМА., 1996. 276 с.

4. Невідкладна допомога при екстремальних станах в акушерській практиці. Під ред. Айламазяна Е.К. Л., Медицина, 1985. 320 с.

5. Рєпіна М.А. Помилки в акушерській практиці. М., Медицина, 1988.

ТЕМА № 17: післяпологових гнійно-септичних захворювань. Септичний шок

Навчально-методична розробка для студентів 4 курсу

Автори: к.м.н., доцент Введенський Д.В., ас. Шаргаева Н.В.

АКТУАЛЬНІСТЬ ТЕМИ: У патології післяпологового періоду найбільше значення мають інфекційні захворювання (особливо якщо врахувати підвищену сприйнятливість організму породіллі до інфекції і небезпеку її перенесення. Післяпологові захворювання найчастіше виникають у результаті інфекції родових шляхів, причому, як правило, хвороба виникає при наявності ранових вхідних воріт. Важлива роль у розвитку післяпологових інфекційних захворювань належить процесу сенсибілізації організму, алергічних реакцій, а також розвивається інтоксикації мікробними токсинами, продуктами мікробного і тканинного розпаду. Післяпологові захворювання, незалежно від того де, в якому відділі організму вони себе зовні проявляють, по суті є захворюванням всього організму.

У структурі материнської смертності гнійно-септичні захворювання займають одне з провідних місць. Своєчасна профілактика і правильне лікування гнійно-септичних захворювань дозволяє звести до мінімуму материнську смертність.

МЕТА ЗАНЯТТЯ: Оволодіти знаннями по етіопатогенезу, клініці, діагностиці, лікуванню і профілактиці гнійно-септичних післяпологових захворювань.

ЗАВДАННЯ: Студент повинен знати: класифікацію, етіопатогенез, клініку, діагностику та лікування післяпологових септичних захворювань; показання для хірургічного лікування, особливості перебігу післяпологового перитоніту і перитоніту після кесарева розтину, септичний шок; ведення післяпологового періоду.

Студент повинен вміти: провести діагностику і лікування післяпологових септичних захворювань за клінічними та лабораторними даними; справити кюретаж післяпологової матки, лаваж матки, вакуум-аспірацію; зняття і накладення вторинних швів.

ОСНОВНІ ПИТАННЯ:

1. Післяпологові гнійно-септичні захворювання. Класифікація. Шляхи розповсюдження інфекції.

2. Фактори сприяють виникненню післяпологової інфекції (запальні захворювання, екстрагенітальної характеру, контакт з хворими, обтяжений анамнез і т.д.).

3. Післяпологова виразка. Клініка. Діагностика. Лікування.

4. Метроендометрит. Клініка. Діагностика. Лікування.

5. Параметрит. Клініка. Діагностика. Лікування.

6. Тромбофлебіт поверхневих і глибоких вен матки, таза, кінцівок. Клініка. Діагностика. Лікування.

7. Тріщини сосків і післяпологові мастити. Клініка. Діагностика. Лікування.

8. Післяпологовий пельвіоперитоніт. Гонорея у післяпологовому періоді.

9. Післяпологовий перитоніт. Особливості перебігу. Клініка. Діагностика. Лікування.

10. Перитоніт після кесаревого розтину. Клініка. Діагностика. Лікування.

11. Септичний шок. Клініка. Діагностика. Лікування.

12. Профілактика післяродових септичних захворювань.

ВІДПОВІДІ НА ЗАПИТАННЯ:

1. Шляхи розповсюдження інфекції

З септичноговогнища інфекція поширюється найчастіше по кровоносних і лімфатичних шляхах, рідше - по міжклітинних щілинах.

Клінічно класифікація С. В. Сазонова (1935) і А. В. Бартельс (1973) виділяє 4 форми та етапи поширення інфекції:

I етап - форма септичної інфекції, обмеженої межами рани ( післяродова виразка, післяпологовий ендометрит).

II етап - інфекція, що розповсюдилася за межі рани, але обмежена порожниною м/тазу (міоендометріт, параметрит, метротромбофлебіт, аднексит, флебіт вен тазу та нижніх кінцівок, пельвіоперитоніт).

III етап - інфекція близька по клінічній картині до генералізованим формам (перитоніт, прогресуючий тромбофлебіт, бактеріальний шок); анаеробна газова інфекція.

IV етап - генералізована форма загальної септичної інфекції сепсис (Септицемія і септикопіємії); інфекційно-токсичний шок.

Окрема форма післяпологової інфекції - лактаційний мастит.

2. Післяпологова інфекція

Післяпологова інфекція - це ранова септична інфекція, яка відрізняється рядом особливостей, пов'язаних з анатомічною будовою жіночих статевих органів і їх функціональним станом в гестаційний період.

У розвитку патології післяпологового періоду, крім бактеріальної інфекції певне значення має вірусна інфекція, перенесена під час вагітності, особливо напередодні пологів і в пологах. При цьому розвивається своєрідний вірусно-бактеріальний синергізм, значно погіршує прогноз післяпологового періоду.

Центральним питанням у проблемі патогенезу післяродових інфекцій є питання про взаємовідносини макроорганізму і мікрофлори. Важливе значення в розвитку інфекції має характер мікроорганізмів - їх вірулентність, темп розмноження, ступінь обсіменіння. З іншого боку, багато несприятливі фактори перебігу вагітності (анемія, гестоз, пієлонефрит, кольпіт) і пологів (Оперативне розродження, слабкість пологової діяльності, травми родових шляхів, велика крововтрата, залишки плаценти в матці) значно підвищують ризик розвитку післяпологової інфекції, т. к. порушують захисні функції організму жінки.

В залежності від безлічі факторів (макроорганізму і мікрофлори) прояви септичній інфекції можуть бути різними - від найлегших місцевих змін до генералізованих форм.

3. Післяпологова виразка

Післяпологова виразка - це інфікування розривів промежини, неушітих тріщин і садна слизової оболонки і передодня піхви.

При цьому загальний стан породіллі порушується не завжди. Температура субфебрильна або може залишатися нормальною, пульс частішає відповідно збільшення температури. З'являється біль в області швів - на промежині або під піхву. При огляді відмічається гіперемія слизової оболонки або шкіри, набряк, уражені ділянки покриті сіро-жовтим некротичним нальотом, при знятті і відторгненні якого виникає кривава поверхню.

Лікування: при наявності запального інфільтрату необхідно розпустити шви в області промежини і в піхві забезпечити вільний відтік ранового відокремлюваного; при необхідності - дренування.

До очищення рани промивання її антисептичними рідинами (3% Н 2 Про 2 ; 0,002% р-ра фурациліну; 1% р-ра диоксидина та ін) і накладання пов'язки з мазями (левомиколь, діоксіколь та ін.)

4. Післяпологовий ендоміометрит

Післяпологовий ендоміометрит - найбільш часта форма інфекційних ускладнень у породіль.

Форми:

Г? класична

Г? стерта

Г? абортивні

Класична форма: розвивається на 3-5 добу після пологів. температура, озноб; Рs частий, м'який, не відповідає загальній крововтраті в пологах; головний біль і ін ознаки інтоксикації; змінюється колір шкірних покрив. ОАК: помірна анемія, лейкоцитоз із зсувом формули вліво, еозінопенія, лімфо-і моноцітопенія. Характерні зміни з боку статевих органів: розміри матки відповідають нормальній інволюції органу, консистенція матки більш м'яка; кількість виділень зменшено, і вони набувають патологічний характер (Домішка гною, смердючий запах).

Стерта форма: розвивається на 8-9 е добу; всі симптоми менш виражені.

Діагностика:

1. УЗД матки як неінвазивний метод дослідження може широко застосовуватися в післяпологовому періоді для з'ясування питання про наявність в порожнині матки тих чи інших патологічних включень.

2. Гістероскопія дозволяє більш чітко оцінити стан ендометрію, характер патологічних включень.

3. Необхідно виділити збудник з порожнини матки, ідентифікувати його і кількість оцінити микробную обсемененность порожнини матки. Визначити чутливість виділеної мікрофлори до антибіотиків.

Інтенсивна терапія: місцеве лікування, антибактеріальна терапія, інфузійна, дезінтоксикаційна, імунна терапія.

I. Місцеве лікування:

1) розширення цервікального каналу для створення відтоку з порожнини матки.

2) промивні дренування трубчастим катетером, через який виробляють промивання та зрошення стінок порожнини матки розчинами антисептиків, антибіотиків та ін;

3) аспіраційно-промивні дренування після аспірації вмісту порожнини матки шприцом Брауна (отриманий аспірат необхідно направити в бак. лабораторію) порожнину матки дренують двома об'єднаними катетерами.

Один з них (припливний) повинен бути введений до дна матки, другий (Дренажний) на 6-7см. від внутрішнього зіва. Введення катетерів через цервікальний канал має бути виконане без зусиль і без фіксації шийки матки щипцями Мюзо. Зовнішній відрізок промивної трубки фіксують лейкопластирем до шкіри стегна, а кінець дренажної трубки опускають у лоток.

5. Післяпологовий параметрит

Післяпологовий параметрит являє собою подальше поширення процесу, що переходить на околоматочну клітковину.

Клініка післяпологового параметрити проявляється на 10-12 е добу після пологів. Процес, як правило, починається з ознобу, підвищення температури до 39-40 С В°; температура тримається 8-10 днів. Через кілька днів після початку захворювання при піхвовому дослідженні визначається інфільтрат між бічною поверхнею матки і стінкою тазу. При однобічному процесі матки як б лежить на запальної пухлини і окремо від інфільтрату не пальпується. При двосторонньому параметриті матка відсувається вгору і вкінці. Пальпаторно визначається великою єдиний запальний конгломерат. При вирішенні процесу інфільтрат поступово розсмоктується. У рідкісних випадках утворюється абсцес, який може розкритися з черевну порожнину, піхву або сусідні органи сечовий міхур і пряму кишку.

6. Тромбофлебіт

а) Поверхневий тромбофлебіт н./кінцівок розвивається за наявності варикозно розширених підшкірних вен (протягом легке). Загальний стан при цьому порушується мало: прискорений пульс, субфебрильна температура. Локально під шкірою стегна або гомілки прощупується затромбірованная хвороблива щільна вена у вигляді шнура або конгломерату. Шкіра над нею гіперемована, набрякла, болюча. При відповідному лікуванні, загальному та місцевому через 1-2 тижні процес ліквідується;

б) тромбофлебіт глибоких вен: метротромбофлебіт, тромбофлебіт тазових вен і тромбофлебіт глибоких вен стегна, гомілки, черевної порожнини.

Якщо на тлі ендоміометріта, незважаючи на адекватне лікування, процес не закінчується через 2-3 тижні, температура тіла залишається високою, тривають озноби, не припиняються кров'янисті виділення з матки, можна думати про розвиток метротромбофлебітом.

Характерними є частий пульс, невідповідний температурі тіла, озноби, головний біль, зміна кольору шкірних покривів, біль внизу живота, часто без певної локалізації. При пальпації матки визначається її збільшення, м'яка консистенція, болючість. По бічних поверхнях вдається пропальпувати звиті, щільні, болючі шнури. Часто на бічних поверхнях матки також визначаються четкообразном або у вигляді дрібної розсипи тромбірованного різко хворобливі вени тазу.

Тромбофлебіт стегнових вен розвивається слідом за тромбозом вен таза. Перший симптом - біль по ходу судинного пучка в спадному напрямі від пахової зв'язки до стегновому трикутнику. З'являється набряклість стегна в паховій області, шкіра стає блідою, блискучою, гладкою. Окружність ураженої кінцівки на кілька сантиметрів більше, ніж здоровою. Протягом затяжне 6-8 тижнів.

Лікування тромбофлебіту може бути консервативним і хірургічним (при ембологенних формах захворювання).

Консервативне лікування: постільний режим, піднесене положення кінцівки, пов'язки з гепаринова, троксевазіновой або бутадіоновая маззю (при метротромбофлебіт - зазначені мазі вводять у піхву на тампонах). Електрофорез гепарину і хімотрипсину при нормальній температурі тіла з 10-12 дня захворювання, магнітотерапія, ДДТ.

7. Лактаційні мастити

Лактаційні мастити являють собою запалення молочної залози, пов'язане з впровадженням у неї різних збудників.

Вхідними воротами найчастіше є тріщини сосків. Запалення може поширюватися на сполучно-тканинної клітковині молочних залоз (Інтерстиціальний мастит) або по молочним протоках (паренхіматозний мастит).

За клінічним перебігом виділяють серозні, інфільтративні, інфільтративно-гнійні, абсцедуючі і флегмонозні мастити.

Клінічна картина серозного і інфільтративного маститів характеризується раптовим підйомом температури до 38-40 С В°, іноді з ознобом. З'являються головний біль, загальна слабкість, нездужання. Як правило, порушується відтік молока внаслідок закупорки молочних ходів. Біль у молочній залозі. При пальпації в одній з її часточок виявляється ущільнення з гіперемією шкіри в даній області. При розвитку інфільтративного маститу визначається обмежений, щільний, болючий інфільтрат.

Загальні принципи лікування маститів складаються з проведення активної антибактеріальної терапії, застосування дезінтоксикаційних та симптоматичних засобів, а також місцевої терапії.

При нагноєнні лікування хірургічне. Розтин гнійника радіальним розрізом з наступним дренуванням обов'язково в поєднанні із застосуванням антибіотиків та інших засобів. Годування дозволяється тільки при серозної формі маститів.

8. Післяпологовий пельвіоперитоніт

Післяпологовий пельвіоперитоніт являє собою запалення очеревини, обмежене порожниною малого тазу.

Клінічна картина післяпологового пельвіоперітоніта найчастіше розвивається до 3-4 му дню після пологів. Захворювання, як правило, починається гостро, з підвищення температури до 39-40 С В°. При цьому виникають різкі болі внизу живота, метеоризм. Можуть бути нудота, блювання, хвороблива дефекація, відзначається позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга в нижніх відділах живота. При пельвіоперитоніт - перкуторная межа тупості нижче пальпаторной кордону інфільтрату, а межа хворобливості - вище.

Матка, яка, як правило, є джерелом інфекції, збільшена, болюча, через напруги передньої черевної стінки погано контуріруется. Процес може дозволятися освітою обмеженого абсцесу (excavatio recto-uterina) або розсмоктуванням інфільтрату.

Лікування післяпологового пельвіоперітоніта комплексне. Воно складається з активної антибактеріальної терапії та проведення дезінтоксикаційних заходів. У ряді випадків застосовуються симптоматичні засоби і загальнозміцнююча терапія. При розсмоктуванні інфільтрату для ліквідації спайкового процесу рекомендуються фізіотерапевтичні процедури. При утворенні абсцесу останній розкривають найчастіше через задній піхвовий склепіння.

9. Розлитої післяпологовий перитоніт

Розлитої післяпологовий перитоніт являє собою запалення очеревини, пов'язане з подальшим поширенням інфекції в черевній порожнині.

Інфекція поширюється або лімфатичним шляхом (як правило, з матки), або внаслідок безпосереднього інфікування очеревини (Неспроможність швів матки після кесаревого розтину, перфорації гнійних утворень і т. п.). При неспроможності швів або розриві гнійника перитоніт виникає вже на 1-2 е добу після пологів, при лимфогенном поширенні інфекції - дещо пізніше. Клініка післяпологового розлитого перитоніту характеризується важким станом хворої. Відзначається різко виражена тахікардія, може бути аритмія пульсу. Дихання часте, поверхневе, температура тіла підвищується до 39-40 С В°, відзначається виражений ексікоз, нудота, може бути блювота, здуття живота внаслідок затримки газів і відсутності дефекації. В особливо важких випадках ряд описаних симптомів (підвищення температури, роздратування очеревини) може бути відсутнім.

Лікування розлитого післяпологового перитоніту полягає в невідкладному видаленні вогнища інфекції (як правило, матки з придатками). Застосовуються заходи для евакуації вмісту черевної порожнини, забезпечується дренування її з промиванням дезінфікуючими розчинами, введення антибіотиків. Найважливіше значення має також корекція розладів життєво важливих органів: відновлення водно-сольового балансу, застосування серцевих засобів, проведення дезінтоксикаційної, вітаміно-і симптоматичної терапії.

10. Перитоніт після кесарева розтину

1. Ранній перитоніт виникає в результаті інфікування очеревини під час операції, найчастіше виробленої на тлі хоріоамніоніта, при тривалому безводному проміжку.

Клінічні ознаки перитоніту з'являються на 1 е -2 е добу після операції. Симптоми подразнення очеревини не виражені. Спостерігається парез кишечника, більш виражені симптоми інтоксикації. ОАК: лейкоцитоз, паличкоядерних зсув.

2. Перитоніт, що розвивається внаслідок тривалого парезу кишечника у хворий з післяопераційним ендометритом.

Інфікування очеревини відбувається внаслідок порушення бар'єрної функції кишечника при наполегливому парезі його і динамічної непрохідності.

Загальний стан відносно задовільний: температура тіла 37,4-37,6 С 0 , тахікардія 90-100 уд./Хв, рано з'являються ознаки парезу кишечника. Болі в животі не виражені, періодично виникають нудота і блювота. Живіт може залишатися м'яким, ознак подразнення очеревини немає. Протягом хвилеподібний (з "світлими" проміжками), процес прогресує і незважаючи на проведену консервативну терапію з 4 го дні стан хворої погіршується, наростають симптоми інтоксикації. ОАК:

3. Перкуторно визначається тахіпное.

Лікування:

1.

2.

3.

4.

5.

6. курантил).

7. і т. д.

11. Септичний шок

Діагностика. температури тіла;

Лікування:

I.

II.

III.

IV.

12.

ЛІТЕРАТУРА:

1. Бодяжина В.І., Жмакин К.Н. Акушерство.

2. В.М. Клінічне акушерство.

3. Сєров В.Н., Практичне акушерство. - 512 с.

4. Чернуха Е.А.

1. Кулаков В.І. і М., Медицина, 1984.

2. Невідкладна допомога Під ред. - 320 с.

3.

4. - 136 с.

Навчально-методична розробка для студентів 4 курсу

Автори: к.м.н., доцент Введенський Д.В., ас. Хронічна дитячого віку.

ОСНОВНІ НАВЧАЛЬНІ ПИТАННЯ:

1.

2. Лікування.

3. Оцінка ступеня

4. Особливості

5. Критерії та

6. Методи

7. Пренатальна

8. Перспективні

9. консультування.

10. Сучасні

ВІДПОВІДІ НА ЗАПИТАННЯ:

1.

Г? фактори

Г? дані

Г? наявність

Г? ускладнення

Г? оцінка стану плода

Г?

Г?

Г? плода

2. Лікування

Г?

Г?

Г?

Г?

Г?

Г?

Г?

Г? змішану.

Підгостра гіпоксія плоду зазвичай проявляється за 1-2 дні до пологів і характеризується виснаженням адаптаційних можливостей плода.

Гостра гіпоксія плода виникає, як правило, в пологах і рідше спостерігається під час вагітності.

Етіологічні чинники кисневої недостатності плода можна розділити на 3 групи:

1 група - екстраг...енітальні захворювання матері, що призводять до її гіпоксії;

2 група - патологія вагітності;

3 група - захворювання плода.

Методи діагностики внутрішньоутробної гіпоксії.

Гј Кардіомоніторний контроль (КТГ).

Гј Ультразвукове сканування.

Гј Дослідження рівня естрагенів, прогестерону, плацентарного лактогену в сироватці крові вагітних - всі показники різко знижені.

Гј Дослідження навколоплідних вод.

Гј Дослідження екскреції естріолу з сечею вагітної.

Затримка внутрішньоутробного розвитку плода (СЗРП) характеризується відставанням розвитку плода, його гіпотрофією у зв'язку з порушенням харчування (Трофіки) плода і з факторами, що сповільнюють його зростання.

Виділяють 2 форми цього синдрому:

Г? симетричну

Г? асиметричну.

За ступенем тяжкості виділяють:

I ступінь важкості - відставання розвитку плода до 2 тижнів;

II ступінь важкості - відставання розвитку плода 2-4 тижні;

III ступінь тяжкості - відставання розвитку плода більше 4 тижнів.

СЗРП обумовлений різними факторами:

Гј соціально - побутові фактори;

Гј ускладнений соматичний анамнез;

Гј ускладнений акушерсько-гінекологічний анамнез;

Гј особливості течії даної вагітності.

Незалежно від етіології причиною СЗРП є плацентарна недостатність.

Методи діагностики:

Гј Об'єктивне зовнішнє обстеження вагітної в динаміці.

Гј УЗД плоду і плаценти.

Гј Доплерометрія.

Гј КТГ плода.

Гј Визначення рівня естріолу в крові, естрадіолу в сечі, вивчення активності ферментів (Термостабільної лужної фосфатази, урокінази і гістідази).

Профілактика синдрому затримки розвитку плода:

1) Виявлення та раніше диспансерне спостереження за вагітними групи високого ризику розвитку гіпотрофії плода.

2) Профілактичне лікування вагітних жінок.

Патогенетична терапія СЗРП проводиться в стаціонарі. Вибір оптимального методу розродження повинен грунтуватися на оцінці ступеня і форми синдрому затримки розвитку плода, вираженості фетоплацентарної недостатності і гіпоксії плода.

При відсутності ефекту від комплексного патогенетичного лікування, наростанні ознак гіпоксії плода, необхідно провести кесарів розтин.

3. Оцінка ступеня зрілості легенів плода

Визначення зрілості легень недоношеного плода показано:

1. в разі розродження операцією кесарева розтину;

2. в разі пролонгування вагітності і необхідності профілактики СДР при прикордонному терміні вагітності (32-36 тижнів);

3. при важких формах гестозів вагітних;

4. за наявності у вагітної екстрагенітальної патології (гіпотиреоз, цукровий діабет).

антенатальної діагностувати стан зрілості легенів плода можливе на підставі дослідження навколоплідних вод:

1. спектрофотометричного аналізу;

2. визначення індексу лецитин/сфінгоміелін;

3. креатиніну;

4. постановки пінного тесту;

5. підрахунку помаранчевих (жирових) клітин плоду;

6. визначення тромбопластические активності навколоплідних вод;

7. визначення величини амніокріта.

Найбільш простим, доступним і дає близько 80% достовірних результатів є пінний тест.

Постановка пінного етанолового тесту по Clemens (1972) заснована на визначенні титру сурфактанту в амніотичної рідини.

1. Беруть 4 пробірки і амніотичну рідину, розводять таким чином:

2. У кожну пробірку додають 1 мл. 95% етилового спирту.

3. Пробірки струшують протягом 15 секунд, потім залишають на 5 хвилин в вертикальному положенні і повторно струшують протягом секунди. Через 15 хвилин досліджуються стійкі бульбашки.

Результати (освіта повного кільця стабільних бульбашок піни) оцінюють наступним чином:

Гј позитивний - наявність бульбашок в 3 і більше пробірках;

Гј сумнівний - наявність бульбашок в 2 розведеннях;

Гј негативний - в першого розведення.

Підрахунок помаранчевих (жирових) клітин.

До 1 мл. навколоплідних вод додають 1 мл. 0,1% водного розчину сульфату Нільського синього, накривають теплою покривним склом і підраховують число "помаранчевих" клітин.

Для незрілого плоду характерно кількість їх менше 10%. Від 10% до 20% - проміжна зона.

Питання про проведення амніоцентезу для оцінки зрілості легенів плода при передчасних пологах повинен щоразу вирішуватися індивідуально. При терміні вагітності менше 32 тижнів, після глюкокортикоїдної терапії для визначення ефекту немає необхідності у визначенні величин л/с.

4. Особливості розродження вагітних з погрожували

станами плода

Вибір оптимального методу розродження повинен грунтуватися на оцінці ступеня і форми синдрому затримки розвитку плоду, вираженості фетоплацентарної недостатності і гіпоксії плода і його адаптаційних резервних можливостей. Ефективність терапії підтверджується поліпшенням темпів росту плода за даними об'єктивного дослідження та ультразвукової фетометрії, показників кардіотокографії і кровотоку в магістральних судинах плода і пуповини. У цих випадках доцільно розродження через природні родові шляхи. При відсутності ефекту від комплексного патогенетичного лікування, наростанні ознак гіпоксії плода, що свідчить про виснаження резервів фетоплацентарної системи, необхідно провести абдомінальне розродження. При синдромі затримки розвитку необхідно інтенсивне ведення пологів, що включає моніторний контроль за станом плоду, проведення активної терапії, спрямованої на підтримку достатнього рівня матково-плацентаного кровотоку і метаболічних процесів в фетоплацентарної системі, широке використання спазмолітичних і знеболюючих засобів. При наростанні ознак фетоплацентарної недостатності і гіпоксії плода наприкінці вагітності і пологах (За даними моніторного спостереження), особливо при виникненні різних акушерських ускладнень, повинно бути вироблено кесарів розтин. Новонароджені з ознаками затримки розвитку при народженні і в перші дні життя потребують інтенсивному спостереженні і лікуванні.

5. Критерії та свідчення до проведення пренатальної діагностики

Основні показання до пренатальної діагностики:

1) порушення, пов'язані з віком матері (старше 35 років): хромосомні аберації, наприклад, трисомія 21, 18, 13;

2) патологія у попереднього дитини: трисомія 21; інша хромосомна аномалія; вроджені вади розвитку; розумова відсталість;

3) структурні хромосомні аномалії у батьків: делеції; дуплікації; ізохромосоми; інверсії; транслокації;

4) наявність в сім'ї точно встановленого спадкового захворювання: рецесивні зчеплені з Х-хромосомою захворювання, якщо встановлено, що мати є гетерозиготною носителькою патологічного гена; гетерозиготне носійство хромосомної аномалії (особливо коли відомо, що обидва чоловіки є гетерозиготними носіями одного і того ж патологічно рецесивним алелі);

5) метаболічні порушення: ліпідозу; мукополисахаридоз; аномалії метаболізму амінокислот; аномалії метаболізму вуглеводів;

6) дефект нервової трубки;

7) гематологічні порушення: таласемія; гемоглобін s; гемофілія; несумісність по резус-фактором і АВО-системам; хронічний гранулематоз; імунологічн...і порушення; гемолітична анемія новонародженого; альфа-таласемія та інші порушення, пов'язані з делеції гена;

8) визначення зрілості плода.

Відносні показання:

Відносними показаннями слід вважати ОАА, ускладнений перебіг даної вагітності (загрозливий викидень, багато-і маловоддя, гіпотрофія плоду), проведення R-процедур, прийом лікарських препаратів, інфекційні захворювання під час вагітності та наявність інших тератогенних факторів.

Відомо, що такі дії під час вагітності, як іонізуюче опромінення, прийом лікарських препаратів (антібластіческіе, антибіотики тетрациклінового ряду і ін), захворювання краснухою в першому триместрі, токсоплазмозом, що обумовлюють тератогенний ефект, можуть бути причиною виникнення ВПР. Незважаючи на те, що ступінь ризику в цих ситуаціях ще достатньо не вивчена, вони є показанням для проведення ПД, у першу чергу УЗД.

6. Методи пренатальної діагностики

До них відносяться: амніоцентез, кардіоцентез, біопсія ворсин хоріону, біохімічні та гормональні методи дослідження крові матері.

Пренатальна діагностика являє собою комплексні дослідження, засновані на використанні інструментальних і лабораторних методів, включаючи УЗД сканування плода, фетоамніографію, фетоскопія, біопсію хоріона з подальшим дослідженням нативних та/або культивованих клітин ворсинчатого хоріона, амніоцентез з наступним цитологічним, цитогенетичним, біохімічним, молекулярно-генетичним дослідженнями амніотичних клітин або біохімічним, імунохімічних дослідженнями амніотичної рідини.

Методи пренатальної діагностики діляться на:

А. Прямі (плодові) методи:

1. R-графія скелета; м'яких тканин (амніографія, фетографія).

2. Ультрасонографія.

3. Електрокардіографія.

4. Електроцефалографія.

5. Фетоскопія.

6. Амніоскопія.

7. Амніоцентез.

8. Біопсія тканини плода: амніона; хоріона; шкіри та крові плода.

Б. Непрямі або опосередковані (материнські) методи:

1. акушерсько-гінекологічне обстеження;

2. медико-генетичне обстеження (генеалогічне, цитогенетичне, молекулярно-біологічне);

3. бактеріологічне, імунологічне, серологічне обстеження;

4. біохімічні методи (скрінірующіе тести на вміст у крові альфа-ФП, естрадіолу, бета-хоріогонічного гонадотропіну та ін.)

В. Додаткові методи:

1. авторадіографія клітин і тканин плоду;

2. електронна мікроскопія тканини плоду;

3. ДНК-цітофетометрія хромосом плода та ін

При використанні непрямих методів про стан плоду судять по біохімічних змін в крові та сечі вагітної жінки, а також по результатами акушерсько-гінекологічного, медико-генетичного, бактеріологічних та імунологічних досліджень.

При прямих методах діагностики об'єктом вивчення є безпосередньо плід. Прямі методи поділяються на неінвазивні та інвазивні, коли діагностика проводиться на матеріалі плода (амніотична рідина, біоптати хоріона і плаценти, пуповинна кров), отриманому одним з відомих оперативних способів під контролем ехографії.

7. Пренатальна діагностика внутрішньоутробної інфекції

Достовірних методів діагностики внутрішньоутробної інфекції плода не існує. Можна лише її припустити за непрямими ознаками і встановити інфікованість плода та плодового яйця. У новонародженого інфекція проявляється або з моменту народження, або протягом 3-4 днів (за винятком хламідіозу та ряду інших інфекцій, які можуть проявлятися пізніше). Діагностичні ознаки її залежать від локалізації або ступеня генералізації процесу.

У діагностиці внутрішньоутробного інфікування основними є бактеріологічні та імунологічні методи. До них відносяться виявлення в посівах етимологічно значущих мікроорганізмів в кількості, що перевищує 5х10 КУО/мл., І більш сучасний і високоспецифічний метод молекулярної гібридизації, суть якого полягає в ідентифікації певних фрагментів ДНК або РНК клітин збудника. Посіви і зіскрібки (для виявлення внутрішньоклітинно розташованих збудників) у вагітних беруться з піхви і каналу шийки матки. У вагітних групи високого ризику внутрішньоутробні інфекції вдаються до інвазивних методів отримання матеріалу для бактеріологічного вивчення (Аспірація хоріона в ранні терміни вагітності, дослідження амніотичної рідини після амніоцентезу та пуповинної крові, отриманої шляхом кордоцентеза). Бактеріологічні дослідження повинні поєднуватися з ідентифікацією антигену в крові серологічними методами визначення lg M і lg G, які специфічні для того чи іншого збудника. Дослідження доцільно повторювати не рідше 1 разу на 2 місяці. Вони займають значне місце в діагностиці внутрішньолікарняного інфікування.

В даний час велике значення надається ультразвуковим методам дослідження, за допомогою яких можна визначити непрямі ознаки ВУІ плода (Багатоводдя, збільшення товщини плаценти, мелкодисперсная суспензія в навколоплідних водах) і структурні зміни в різних органах, характерні для певних нозологічних форм.

До скринінговим тестам у новонароджених групи високого ризику розвитку ВУІ можна віднести дослідження мазків навколоплідних вод, плаценти, посіви пуповинної крові і вмісту шлунка новонародженого.

8. Перспективні напрямки пренатальної діагностики

В даний час розробляється і впроваджується преімплантаціона діагностика. Два основних підходи до преімплантаціонной діагностиці:

Гј преконцепційної генетичний аналіз, заснований на біопсії гамет.

Гј преімплантаціона діагностика, заснована на біопсії бластомерів.

ДНК-діагностика спадкових захворювань.

Визначення генетичного маркера, пов'язаного з локусом конкретного гена можна використовувати для прогнозування спадкування плодом аномального гена. Методи вивчення ДНК є ще одним аспектом генетики, використовуваним в ПД.

Сучасні методи молекулярної генетики дозволяють вивчати практично будь-який фрагмент ДНК людини. У тих випадках, коли відомо, яке саме ушкодження ДНК призводить до спадкового захворювання, використовується фрагмент ДНК, містить пошкодження. Такі методи ДНК-діагностики називаються прямими. В інших випадках застосовується більш складний підхід, що використовує як аналіз ДНК в околиці гена, відповідального за захворювання, так і сімейний аналіз. У будь-якому випадку необхідною умовою проведення ДНК-діагностики є знання гена, відповідального за захворювання або його приблизне розташування відносно відомих ДНК-маркерів (картування генів). В даний час картіровано понад 3500 анонімних фрагментів ДНК і майже 2500 маркерів генів, близько 400 з цих генів відповідальні за виникнення спадкових захворювань.

9. Медико-генетичне консультування. Завдання і функції

Генетичне консультування - це діяльність, спрямована на допомогу звернулася, починаючи з моменту встановлення діагнозу або ознайомлення з проявом генетичної аномалії аж до того моменту, коли особливості клініки, прогнозу, терапевтичні можливості будуть представлені звернулася і його родичам у найбільш зрозумілому та доступному вигляді.

Лікар медико-генетичної консультації допомагає консультує усвідомити серйозність очікуваних розладів, ознайомити з можливостями лікування і пренатальної діагностики і допомогти прийняти рішення, найбільш відповідає цілям сім'ї і суспільства з урахуванням економічних, етичних і моральних проблем. Власне лікування пацієнтів із спадковими захворюваннями не входить у завдання МГК.

У завдання МГЦ входять:

1. постановка діагнозу, визначення прогнозу потомства і дача ради щодо подальшого дітонародження;

2. пренатальна діагностика;

3. популяційний скринінг генетичних захворювань (скринінг новонароджених)

4. реєстрація спадкових захворювань (комп'ютеризація, тісні контакти з патологоанатомічної службою);

5. дослідження епідеміології ВВР і дію тератогенних факторів;

6. пропаганда медико-генетичних знань... серед лікарів і населення;

7. підготовка та навчання лікарів.

Медико-генетична консультація на сучасному етапі виконує 4 основні функції:

Гј визначення прогнозу здоров'я для майбутнього потомства в сім'ях, де є або передбачається хворий з спадковою патологією;

Гј пояснення батькам у доступній формі величини ризику народження хворої дитини та допомога їм у прийнятті рішення;

Гј допомога лікаря в постановці діагнозу спадкового захворювання, якщо для цього потрібні спеціальні генетичні методи дослідження;

Гј пропаганда медико-генетичних знань серед лікарів і населення.

Показання до направлення на консультацію до лікаря генетику:

1. діагноз спадкового захворювання поставлений, і пробанд або його родичі хочуть знати прогноз потомства або прогноз здоров'я при даному захворюванні;

2. спадковий дефект підозрюється, і для уточнення його природи потрібні генетичні методи дослідження;

3. народження хворої дитини в сім'ї передбачається по тим чи іншим причинам (кровноспоріднених шлюб, прийом ліків, сім'ї, що належать до етнічних груп з повторним ризиком певних захворювань);

4. вік батьків: матері старше 35 років, батька старше 45 років;

5. звичне невиношування вагітності в ранніх термінах (наявність 2 і більше спонтанних абортів в будь-якому поєднанні), наявність у минулому трофобластичної хвороби;

6. аменорея, безплідність;

7. народження в Минулого дітей з хромосомною патологією, з спадковими захворюваннями, вродженими вадами розвитку;

8. мертвонародження або загибель дитини в ранньому неонатальному періоді;

9. наявність у одного з подружжя хромосомної перебудови, спадкового захворювання або вади розвитку.

10. несприятливий вплив факторів зовнішнього середовища в ранні терміни вагітності (інфекційні захворювання, особливо вірусної етіології, масивна лікарська терапія, R-діагностичні процедури, виробничі шкідливості).

Методи, застосовувані для постановки діагнозу спадкового захворювання:

1. клінічні (Соматичний, акушерсько-гінекологічний анамнез, об'єктивні дослідження з системам, визначення нейроендокринного розвитку, психічного статусу).

2. аналіз

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10. консультації

10.

захворювань

Гј

Гј пренатальна діагностика;

Гј масове

Гј контроль за

Гј

Гј

ЛІТЕРАТУРА:

ОСНОВНА:

1. К.Н. Акушерство. М., Медицина, 1995.

2. Сєров В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Практичне акушерство. М., Медицина, 1989. - 512 с.

3.

4. людини. Під ред.

5. М., 1984.

ЗМІСТ

ТЕМА

2.

3.

4.

5.

6.

7.

9.

10.

ТЕМА ДІАГНОСТИКА

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7. Діагностика пізніх строків вагітності.

8, 10, 11.

9.

ТЕМА

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

ТЕМА

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

ТЕМА

1.

2.

3.

4.

5.

7.

8.

9. 64

ТЕМА

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

ТЕМА

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

ТЕМА

1.

2.

3.

4.

5. Етіологія.

6.3

беременности________________________________ 113

ЛІТЕРАТУРА: ______________________________ 115

ТЕМА № 9: переривання вагітності в різні ТЕРМІНИ 117

1. Мимовільний аборт____________________ 118

2. Переривання вагітності в ранні срокі______ 120

3. Ускладнення найближчі й віддалені після аборту 123

4. Методи переривання вагітності в терміни від 12 до 22 тижнів 124

беременности________________________________ 124

ЛІТЕРАТУРА: ______________________________ 127

ТЕМА № 10: аномалії пологової діяльності. Акушерських щипців 128

1. Ознаки біологічної готовності організму до пологів 130

2. Сучасні методи реєстрації скоротливої вЂ‹вЂ‹діяльності 131

маткі_______________________________________ 131

3. Етіологія і класифікація аномалій пологової діяльності 132

4. Патологічний прелімінарний період________ 133

5. Слабкість пологової деятельності_______________ 136

6. Дискоординована родова деятельность____ 139

7. Надмірно сильна пологова деятельность_______ 141

8. Пристрій, основні моделі й призначення акушерських щипців 141

9. Показання, умови і протипоказання до наложенію____ 142

акушерських щіпцов___________________________ 142

10. Техніка накладення вихідних акушерських щипців 144

11. Порожнинні акушерські щипці. Техніка накладення 145

12. Утруднення, найближчі віддалені ускладнення операції накладення акушерських щипців для матері, плода._____________________ 145

ЛІТЕРАТУРА: ______________________________ 147

ТЕМА № 11: КРОВОТЕЧІ ПІД ЧАС ВАГІТНОСТІ. ПЕРЕДЛЕЖАННЯ ПЛАЦЕНТИ. ПЕРЕДЧАСНА ВІДШАРУВАННЯ НОРМАЛЬНО РОЗТАШОВАНОЇ ПЛАЦЕНТИ_________________________________ 148

1. Група ризику вагітних по кровотеченію_____ 150

2. Причини кровотечі під час беременності__ 150

3. Передлежання плаценти______________________ 151

4. Етіологія і патогенез передлежання плаценти___ 151

5. Симптоматологія і клінічний перебіг передлежання плаценти 152

6. Діагностика передлежання плаценти___________ 154

7. Перебіг вагітності та пологів при передлежанні плаценти 155

8. Шеечная беременность_______________________ 157

9. Передчасне відшарування нормально розташованої 158

плаценты____________________________________ 158

10. Клініка, діагностика передчасного відшарування нормально 159

розташованої плаценти______________________ 159

11. Диференціальна діагностика з передлежанням плаценти 160

12. Лікування передчасного відшарування нормально розташованої 160

плаценты____________________________________ 160

13. Профілактика кровотечі під час вагітності 161

ЛІТЕРАТУРА: ______________________________ 161

ТЕМА № 12: КРОВОТЕЧІ ПІД ЧАС ПОЛОГІВ, в послідовно і ранньому післяпологовому ПЕРІОДЕ__________________ 163

1. Причини кровотечі в послідовно періоде___ 164

2. Щільне прикріплення і прирощення плаценти__ 164

3. Гіпо-та атонічні маткові кровотеченія_____ 166

4. Кровотечі при порушенні згортання крові 171

5. Затримка часточки плаценти___________________ 172

ЛИТЕРАТУРА_______________________________ 172

ТЕМА № 13: емболія навколоплідними водами. Геморагічний шок. ДВЗ-СИНДРОМ В АКУШЕРСТВЕ______________ 174

1. Емболія навколоплідними водамі______________ 175

2. Патогенез і діагностика геморагічного шоку в акушерстві 177

3. Принципи інтенсивної терапії крововтрати геморагічного 179

шока_______________________________________ 179

4. Основні засоби інфузійно-трансфузійної терапії. 180

Тактика_____________________________________ 180

5. ДВС-синдром в акушерстве___________________ 183

6. Лікування ДВС-сіндрома______________________ 186

7. Профілактика геморагічного шоку та ДВЗ-синдрому 187

ЛІТЕРАТУРА: ______________________________ 189

ТЕМА № 14: родовий травматизм МАТЕРІ_ 191

1. Пошкодження зовнішніх статевих органів і промежини 192

(садно, гематоми, розриви) __________________ 192

2. Епізіо-й перінеотомія (показання, техніка) ____ 195

3. Розриви піхви, шийки матки, стінки сечового міхура 196

4. Сечостатеві і кішечнополовие свищі (мимовільні і 197

насильницькі) ______________________________ 197

5. Пошкодження зчленувань таза_________________ 199

6. Виворіт маткі_____________________________ 200

7. Етіологія, класифікація розривів маткі______ 200

8. Клініка загрозливого, що почалося, доконаного розриву матки 202

9. Тактика ведення: ____________________________ 203

10. Профілактика родового травматизму: _________ 203

ЛІТЕРАТУРА: ______________________________ 204

ТЕМА № 15: кесарів розтин. Плодоразрушающіх операцій 205

1. Дивись лекцію № 13._______________________ 206

2. Показання абсолютні і относітельние________ 207

3. Види операцій_____________________________ 209

6. Підготовка до операціі______________________ 211

7. Післяопераційний період__________________ 212

8. Особливості ведення вагітності та пологів у жінок з рубцем 213

на матке_____________________________________ 213

9. Плодоразрушающіе операціі________________ 214

10. Краниотомия_____________________________ 215

11. Эмбриотомия_____________________________ 216

12. Декапитация______________________________ 216

ЛІТЕРАТУРА: ______________________________ 217

ТЕМА № 16: ВАГІТНІСТЬ І ПОЛОГИ при екстрагенітальних ЗАБОЛЕВАНИЯХ____________________________ 218

1. Вагітність і пологи при серцево судинних захворюваннях 219

2. Хвороби крові_____________________________ 223

3. Вагітність і захворювання органів сечовиділення 225

4. Вагітність і захворювання ЖКТ_____________ 228

5. Вагітність і ендокринні заболеванія_______ 230

6. Вагітність і захворювання органів диханія___ 231

7. Вагітність і аппендіціт___________________ 233

8. Показання до дострокового розродження прі__ 234

екстрагенітальних заболеваніях________________ 234

9. Показання для кесарева сеченія_______________ 234

10. Спостереження за хворими з екстрагенітальні 235

захворюваннями в жіночій консультаціі___________ 235

ЛІТЕРАТУРА: ______________________________ 235

ТЕМА № 17: післяпологових гнійно-септичних захворювань. Септичний ШОК________________________ 236

1. Шляхи розповсюдження інфекціі______________ 237

2. Післяпологова інфекція_____________________ 238

3. Післяпологова язва__________________________ 239

5. Післяпологовий параметріт___________________ 241

6. Тромбофлебит_____________________________ 242

7. Лактаційні мастіти______________________ 243

8. Післяпологовий пельвіоперітоніт______________ 244

9. Розлитої післяпологовий перітоніт_____________ 244

10. Перитоніт після кесарева сеченія____________ 245

11. Септичний шок__________________________ 247

12. Основні принципи профілактики післяпологових 248

інфекційних заболеваній_____________________ 248

ЛІТЕРАТУРА: ______________________________ 249

ТЕМА № 18: загрозливий стан ПЛОДА. ПРЕНАТАЛЬНА ДІАГНОСТИКА, МЕДИКО-ГЕНЕТИЧНЕ КОНСУЛЬТУВАННЯ 250

1. Перинатологія. Перинатальний період. Групи і фактори 252

ризику перинатальної патологіі_________________ 252

2. Загрозливі стану плода. Леченіе_________ 253

3. Оцінка ступеня зрілості легенів плода__________ 255

4. Особливості розродження вагітних із загрозливими 257

станами плода____________________________ 257

5. Критерії та показання до проведення пренатальної діагностики 258

6. Методи пренатальної діагностікі____________ 259

7. Пренатальна діагностика внутрішньоутробної інфекції 260

8. Перспективні напрямки пренатальної діагностики 261

9. Медико-генетичне консультування. Завдання та функції 262

10. Сучасні методи профілактики ВВР і спадкових 265

заболеваний_________________________________ 265

ЛІТЕРАТУРА: ______________________________ 266