DataLife Engine > Версия для печати > Історія хвороби ТЕЛА

Санкт-Петербурзький Державний Університет

П.І.Б. Щ. В. С.

Вік 66 року (дата народження 29.09.2023 р.)

Пенсіонер. Інвалід II групи

Проживає в Санкт-Петербурзі

Поступив 17.10.2023 р.

Клінічний діагноз.

ІХС. Нестабільна стенокардія напруги. IV Ф.К. Атеросклеротичний кардіосклероз.

Артеріальна гіпертензія ниркового генезу. Симптоматична ренопаренхіматозна гіпертонія. III cтепень. Ш стадія. IV ур. ризику.

Ускладнення.

Миготлива аритмія (тахісістоліческаяформа). Постійна форма.

ТЕЛА від 13.10.07 р. Правосторонній гідроторакс. Хронічна серцева недостатність. III Ф.К. NYHA.

Супутні захворювання.

Стан після ампутації I і II пальців правої стопи з приводу гострої оклюзії судин нижньої кінцівки і розвилася постокклюзіонной гангрени. Хронічна венозна недостатність. Подагра. Суглобово-вісцеральна форма. Подагричний артрит. Подагричний нефропатія.

Завідувач кафедрою професор Шишкін А.Н.

Викладач доцент Мазуренко С.О.

Куратор Студентка IV курсу чотиреста другій групи

Порошина А.І.

Термін курації з 27.10.07г. по 07.11.07г.

Санкт-Петербург

2007 м.

Паспортна частина

П.І.Б Щендрік Валентин Степанович

Вік 66 років (дата народження 29.09.2023 р.)

Пенсіонер, інвалід II група

Проживає в Санкт-Петербурзі

Поступив 17.10.2023 р.

Скарги

Тривале, наростаюче протягом декількох днів і сильне відчуття задухи. Задишка інспіраторного характеру в спокої, не купіруемие в домашніх умовах. Задишка посилюється в положенні на спині, на лівому боці і у вертикальному положенні. Постійне відчуття тяжкості в грудній клітці, більше - з правого боку. Біль в грудній клітці. Завзятий кашель і кровохаркання протягом 4-5 днів. Мокрота прозора зі згустками яскраво-рожевого кольору, відходить легко.

Помірно виражений біль за грудиною давить характеру відзначається періодично, пов'язана з фізичним навантаженням і ходьбою на відстань до 100 м, іноді - у спокої, проходить у спокої і після прийому нітрогліцерину, триває щонайменше півгодини.

Перебої в роботі серця, серцебиття.

Відсутність апетиту. Слабкість.

Постійна ниючий біль в колінних суглобах.

Біль і відчуття дискомфорту в правій стопі, що виникла в результаті ампутації її I та II пальців.

Анамнез захворювання

Вважає себе хворим з 2001 року, коли вперше з'явилися біль за грудиною і задишка, пов'язані з фізичним навантаженням, порушення серцевого ритму; стали фіксуватися епізоди підвищення артеріального тиску. У зв'язку з перерахованими вище змінами в стані госпіталізували, і після його стабілізації був виписаний з діагнозом: ІХС. Стенокардія напруги III Ф.К. ХСН III Ф.К. Миготлива аритмія - постійна форма. АГ. ГБ II ст. III гр. ризику. В результаті була оформлена інвалідність II гр. У 2002 р. перебував на обстеженні в Інституті кардіології ім. Алмазова, де зі слів були виявлені тромби в правих відділах серця. Після цього госпитализировался щорічно 2 рази на рік. Будинки брав Еналопріл, Моночінкве, Нітрогліцерин, Дигоксин, Фуросемід. АД на тлі безладного прийому гіпотензивних засобів трималося на рівні 140/80 - 150/90 мм рт.ст. З середини літа 2007 р. став відзначати різке погіршення самопочуття. Почастішали напади загрудинний болів, які почали з'являтися навіть після невеликої фізичного навантаження, іноді - в спокої. Під час підйому АТ його значення могло досягати 190/120 мм рт.ст. Протягом цього періоду неодноразово викликав невідкладну допомогу на будинок, але не госпитализировался. 13.10.07 р. раптово з'явилися задишка в спокої і кашель з кровохарканням, виражена слабкість, тривали і нараставшие протягом 4-х днів. На 5-ту добу звернувся до лікаря за місцем проживання і відразу був направлений на госпіталізацію в стаціонар. 17.10.2023 р. в змозі важкого ступеня тяжкості поступив в Гор. Лікарню № 25.

Анамнез життя

Народився в Ленінградській області, в селі. У інтранатальному періоді травми і патологічні стани були відсутні. У фізичному і психічному розвитку відставання від однолітків не спостерігалося. Отримав середню спеціальну освіту. Працював водієм тролейбуса. З 2001 р. - на пенсії і є інвалідом II гр. Проживає в окремій квартирі з дружиною.

Сімейний стан - одружений, має доньку та сина.

Спадковість. Мати страждала ІХС.

Перенесені захворювання та операції. У 1955 р. - операція з приводу пухлини правої грудної залози. У 1987 р. - катотравма, переломи в області правого променево суглоба і лівого ліктьового суглоба. У липні 2007 р. - ампутація I і II пальців правої стопи з приводу гострої оклюзії судин нижньої кінцівки і розвилася постокклюзіонной гангрени.

Дитячі хвороби - ГРЗ.

В 2002 верифікована подагра.

Епідеміологічний анамнез: туберкульоз, сифіліс, венеричні захворювання, вірусний гепатит, ВІЛ-інфекцію, малярію - заперечує.

Алергологічний анамнез: алергію на харчові продукти, лікарські препарати, шерсть тварин, пилок і насіння рослин, поллютантами та інші речовини - заперечує.

Шкідливі звички: Не палить. Алкоголь - раніше 1 раз на тиждень до 300 г, з липня 2007 р. алкоголь не вживає. У їжі невибагливий, останні кілька років уникає смажену, гостру, жирну і солону їжу.

Об'єктивне дослідження

Загальне стан важкого ступеня тяжкості. Свідомість ясна. Статура нормостеническое. Підшкірно-жирова клітковина виражена помірно (товщина шкірно-підшкірно-жирової складки над пупком складає 2 см). Шкірні покриви бліді, чисті, сухі. Дистальні відділи кінцівок холодні на дотик. Тургор шкіри та її еластичність значно знижені, цілісність шкіри не порушена. Видимі слизові блідо-рожевого кольору, нормальної вологості. Форма шиї звичайна. Щитовидна залоза візуально не визначається і пальпується тільки в області її перешийка. Тканина її безболісна, м'яко-еластичної однорідної консистенції, рухлива при ковтанні і пальпації, не спаяна з шкірою і оточуючими тканинами. В області правої грудної залози спостерігається рубець розмірами 1,5 * 3,5 см. Периферичні лімфатичні вузли не пальпуються. М'язова система розвинена задовільно. М'язи безболісні, тонус і сила їх рівномірно незначно знижені. В області правого променево і лівого ліктьового суглобів візуально визначаються деформації у вигляді потовщень без помітного обмеження в обсязі руху вищеназваних суглобів. На нижніх кінцівках візуально визначаються набряки. На правій стопі відсутні I і II пальці. Інших видимих вЂ‹вЂ‹деформацій і порушення цілісності кісткового скелету немає. В області пястнофалангових і міжфалангових суглобів і I плюснефалангового суглоба на лівій стопі візуально визначаються одиничні тофуси. Хворобливість при пальпації і постукуванні кісток відсутня. Рухливість в обох колінних і всіх пястнофалангових суглобах незначно обмежена. Рухи в інших суглобах збережені в достатньому обсязі. Конфігурація хребта правильна.

Сердечно судинна система

При огляді шиї та грудної клітини патологічні зміни не виявляються. Серцевий поштовх, випинання в прекордіальной області, ретростернальная і епігастральній пульсація візуально не визначаються. Набухання шийних вен, розширення підшкірних вен тулуба - передньої черевної стінки і кінцівок, а також видима пульсація сонних і периферичних артерій відсутні.

При пальпації променевих артерій пульс неритмічний, неоднаковий на обох руках, слабкого наповнення, ненапряжен. Частота його 86 в хвилину. Судинна стінка поза пульсової хвилі пальпаторно не визначається. Верхівковий поштовх не визначається. При пальпації на нижніх кінцівках визначаються виражені набряки, що досягають середньої третини гомілки.

Права межа відносної серцевої тупості перкутируют на 1 см назовні від правого краю грудини. Права ме...жа абсолютної серцевої тупості проходить на 1,5 см досередини від правого краю грудини. Верхня межа відносної серцевої тупості відповідає II межреберью. Верхня межа абсолютної серцевої тупості - III межреберью. Ліва межа відносної і абсолютної серцевої тупості збігаються і перкуторно визначаються на 2 см назовні від лівої среднеключичной лінії в п'ятому міжребер'ї. Судинний пучок не виступає за краї грудини.

При аускультації ЧСС становить 94 в хвилину. Визначається дефіцит пульсу. Тони серця глухі. На верхівці серця вислуховується ослаблення I тону і акцент II тону над легеневим стовбуром. На аорті вислуховується дме систолічний шум, який не проводиться по судинах шиї.

Артеріальний тиск на обох руках відповідає 150/90 мм рт. ст.

Дихальна система

Грудна клітка правильної форми. Деформації і патологічні зміни в ній відсутні. Права її половина відстає при диханні. Згладженість міжреберних проміжків виявляється праворуч на рівні нижнього кута лопатки і до XI ребра. Надключичні і підключичні ямки звичайних розмірів. Частота дихальних рухів 21 в хвилину. Співвідношення ЧДД до ЧСС становить 1/5. Тип дихання змішаний. Допоміжні м'язи в акті дихання участі не беруть.

При пальпації грудна клітка безболісна, помірно резистентна, в правому нижнебоковом відділі резистентність її підвищена. Голосове тремтіння праворуч на рівні VII - XI ребер ослаблено.

При порівняльній перкусії над вищевказаним проміжком легкого праворуч визначається тупий перкуторний звук. Вище нижнього кута лопатки вздовж паравертебральної, задній, середній і передній пахвових ліній на правій стороні локальні ділянки притуплення поєднуються з ділянками тімпаніта, розташованими вище. З лівого боку над легким перкуторно визначається поєднання тімпаніта, ясного легеневого звуку і нижележащего ділянки притуплення на рівні IX ребра по лопатки лінії, X ребра по навколохребцеві. При топографічної перкусії межі легень відповідають:

праворуч зліва

Среднеключичной лінія VI ребро -

Передня пахвова лінія VII ребро VII ребро

Середня пахвова лінія VII ребро IX ребро

Задня пахвова лінія VII ребро IX ребро

МПРБФПЮОБС лінія VII ребро IX ребро

Навколохребцеві лінія VII ребро X ребро

Верхівки легких виступають над ключицями спереду на 3 см, ззаду - знаходяться на рівні остистого відростка VII шийного хребця в лівій і правій половинах легких. Ширина полів Креніга 6 см з обох боків. Рухливість легеневих країв по заднім пахвових лініях праворуч складає 4 см, а зліва - 6 см.

При аускультації над поверхнею лівої легені визначається жорстке дихання, а на рівні IX ребра по лопаткової і X ребра по навколохребцеві лініях дихання не вислуховується. У заднебокових відділах на рівні VIII межреберья вислуховуються вологі хрипи звучні хрипи. Праворуч над областю легкого нижче VII ребра дихання відсутнє. Вище VII ребра вислуховується жорстке дихання. Інших додаткових шумів немає. Бронхофонія негативна.

Система органів травлення

При огляді видимі слизові чисті, помірно вологі, блідо-рожевого кольору. Мова вологий, обкладений жовтуватим нальотом, в розмірах не збільшений. Зів чистий, блідо-рожевого кольору, мигдалики не збільшені. Живіт симетричний, збільшений у розмірах, округлої форми, бере участь в акті дихання. Видима перистальтика, грижовоговипинання і розширення підшкірних вен передньої черевної стінки відсутні.

При поверхневій пальпації живіт м'який, безболісний, флуктуірует при балотуються пальпації. Здуття його виражено незначно, напруга м'язів передньої черевної стінки відсутнє. Перистальтика неактивна.

При глибокій пальпації у лівій клубової області визначається сигмовидна кишка у вигляді гладкого щільного циліндра діаметром 2,5 см, безболісного. У правій здухвинній ділянці пальпується сліпа кишка діаметром 3 см, безболісна і неурчать при натисканні. Поперечноободочная кишка не пальпується. Велика кривизна шлунка прощупується на 3 см вище пупка у вигляді гладкого м'якого малорухливого і злегка хворобливого валика. Нижній край печінки виступає під реберної дуги на 3 см по среднеключичной лінії. Край печінки помірного щільності, гладкий, закруглений, безболісний. Жовчний міхур не промацується, пальпація його в проекції на передню черевну стінку безболісна. Селезінка в положенні лежачи на спині і в положенні по Салі не пальпується.

Перкуторно межі печінки по правій среднеключичной лінії складають: верхня на VI ребрі, нижня на 3 см нижче реберної дуги, по правій парастернальній лінії - нижня межа на 3 см нижче реберної дуги, по передній середній лінії - на 4 см нижче нижнього краю мечоподібного відростка. Розміри печінки по Курлову: по правій среднеключичной лінії - 12 см, по передній серединній лінії - 10 см, по краю лівої реберної дуги - 9 см. Симптоми Кера, Лепене-Василенко, Мерфі, Ортнера, Мюссе-Георгіївського, Менделя негативні. Перкуторно межі селезінки по лівої середній пахвовій відповідають: верхня на IX ребрі, нижня на XI ребрі (ширина притуплення 7 см). Краю селезінки визначаються на рівні X ребра : Задній - по лопатки лінії, передній - по лівій передній пахвовій лінії. Довжина притуплення 8 см. Симптом Рагоза негативний.

При перкусії живота тимпанічний звук в околопупочной області у напрямку до бічним фланки змінюється тупим, що побічно свідчить про наявність в черевної порожнини вільної рідини.

Сечовидільна система

М'язи поперекової області не напружені. Нирки не пальпуються. Пальпація в їх проекції на передню черевну стінку безболісна. Лупцювання по поперекової області на рівні XII грудного хребця безболісно. Сечовий міхур не пальпується. Сечовипускання вільне, не прискорено, безболісно.

Статеві органи розвинені правильно, вторинні статеві ознаки відповідають підлозі.

Нервова система

Свідомість ясне. Зір і слух не порушені. Смак і нюх не змінені. Контактний. Мова виразна. У просторі і часі орієнтований адекватно. Пам'ять збережена. Хода без особливостей. У позі Ромберга стійкий. М'язові тонус і сила рівномірно незначно знижені. Загальна чутливість і м'язово-суглобове почуття не порушені. Поверхневі та глибокі рефлекси збережені. Патологічні рефлекси відсутні. Дермографізм червоний, з'являється на першій хвилині.

Обгрунтування попереднього діагнозу

Обгрунтування попереднього діагнозу основного захворювання

На підставі:

I. Скарг (помірно виражений біль за грудиною давить характеру відзначається періодично, пов'язана з фізичним навантаженням і ходьбою на відстань до 100 м, іноді - у спокої, проходить в спокої і після прийому нітрогліцерину, триває менше півгодини; перебої в роботі серця, серцебиття);

II. Анамнезу захворювання (вважає себе хворою з 2001 року, коли вперше з'явилися біль за грудиною і задишка, пов'язані з фізичним навантаженням, порушення серцевого ритму; стали фіксуватися епізоди підвищення артеріального тиску; у зв'язку з вищепереліченими змінами в стані госпіталізували, і після його стабілізації був виписаний з діагнозом: ІХС. Стенокардія напруги III Ф.К. ХСН III Ф.К. Миготлива аритмія - постійна форма. АГ. ГБ II ст. III гр. ризику; в 2002 р. перебував на обстеженні в Інституті кардіології ім. Алмазова, де зі слів були виявлені тромби в правих відділах серця; після цього госпитализировался щорічно 2 рази на рік; АД на тлі безладного прийому гіпотензивних засобів трималося на рівні 140/80 - 150/90 мм рт.ст.; із середини літа 2007 р. став відзначати різке погіршення самопочуття; почастішали напади загрудинний болів, які почали з'являтися навіть після невеликого фізичного навантаження, іноді - в спокої; під час підйому АТ його значення могло досягати 190/120 мм рт.ст.);

III. Анамнезу життя (спадковість - мати страждала ІХС);

IV. Даних фізікального обстеження (при пальпації променевих артерій пульс неритмічний, неоднаковий на обох руках, ч...астота його 86 в хвилину; права межа відносної серцевої тупості перкутируют на 1 см назовні від правого краю грудини; права межа відносної серцевої тупості перкутируют на 1 см назовні від правого краю грудини; права межа абсолютної серцевої тупості проходить на 1,5 см досередини від правого краю грудини; верхня межа відносної серцевої тупості відповідає II межреберью; верхня межа абсолютної серцевої тупості - III межреберью; ліва межа відносної й абсолютної серцевої тупості перкуторно визначається на 2 см назовні від лівої среднеключичной лінії в п'ятому міжребер'ї; при аускультації ЧСС становить 94 в хвилину; визначається дефіцит пульсу; тони серця глухі; на верхівці серця вислуховується ослаблення I тону; на аорті вислуховується дме систолічний шум, який не проводиться по судинах шиї);

Обгрунтування ускладнень основного захворювання

На підставі:

I. Скарг (тривале, наростаюче протягом декількох днів і сильне відчуття задухи; задишка інспіраторного характеру в спокої, не купіруемие в домашніх умовах; задишка посилюється в положенні на спині, на лівому боці і в вертикальному положенні; постійне відчуття тяжкості в грудній клітці, більше - з правої сторони; біль у грудній клітці; завзятий кашель і кровохаркання протягом 4-5 днів; мокрота прозора зі згустками яскраво-рожевого кольору, відходить легко);

II. Анамнезу захворювання (у 2002 р. перебував на обстеженні в Інституті кардіології ім. Алмазова, де зі слів були виявлені тромби в правих відділах серця; 13.10.07 р. раптово з'явилися задишка в спокої і кашель з кровохарканням, що тривали і нараставшие протягом 4-х днів; на 5-й день звернувся до лікаря за місцем проживання і відразу був направлений на госпіталізацію);

III. Даних фізікального обстеження (шкірні покриви бліді; дистальні відділи кінцівок холодні на дотик; пульс слабкого наповнення; при пальпації на нижніх кінцівках визначаються виражені набряки, що досягають середньої третини гомілки; права межа відносної серцевої тупості перкутируют на 1 см назовні від правого краю грудини; права межа абсолютної серцевої тупості проходить на 1,5 см досередини від правого краю грудини; верхня межа відносної серцевої тупості відповідає II межреберью; верхня межа абсолютної серцевої тупості - III межреберью; ліва межа відносної і абсолютної серцевої тупості перкуторно визначається на 2 см назовні від лівої среднеключичной лінії в п'ятому міжребер'ї; тони серця глухі; на верхівці серця вислуховується ослаблення I тону і акцент II тону над легеневим стовбуром; права половина грудної клітки відстає при диханні; згладженість міжреберних проміжків виявляється праворуч на рівні нижнього кута лопатки і до XI ребра; частота дихальних рухів 21 в хвилину; при пальпації грудна клітка помірно резистентна, в правому нижнебоковом відділі резистентність її підвищена; голосове тремтіння праворуч на рівні VII - XI ребер ослаблене; при порівняльній перкусії над вищевказаним проміжком легкого справа визначається тупий перкуторний звук; вище нижнього кута лопатки вздовж паравертебральної, задній, середній і передньої пахвових ліній на правій стороні локальні ділянки притуплення поєднуються з ділянками тімпаніта, розташованими вище; з лівої сторони над легким перкуторно визначається поєднання тімпаніта, ясного легеневого звуку і нижележащего ділянки притуплення рівні IX ребра по лопатки лінії, X ребра по навколохребцеві; при топографічної перкусії межі легень справа

Обгрунтування супутніх захворювань

На

II.

III.

Можна

Попередній діагноз

ІХС. Атеросклеротичний кардіосклероз.

Миготлива

Артеріальна гіпертензія. Гіпертонічна хвороба. ризику.

ТЕЛА Хронічна серцева недостатність. NYHA.

Супутні захворювання.

Стан недостатність.

План обстеження

II.

III. тому

IV.

VI.

VII.

VIII.

IX.

XI. ТЕЛА.

XII.

XIII.

Результати

Висновку

ЕКГ

QRS

ЧСС

Фібриляція передсердь. шлуночків.

ЕКГ

QRS

ЧСС

Фібриляція передсердь. У порівнянні з

ЕКГ

QRS

ЧСС

Фібриляція передсердь.

II.

Еритроцити

Лейкоцити

Гемоглобін

Колірний

Тромбоцити

Клінічний

Еритроцити

Лейкоцити

Гемоглобін

Колірний

Тромбоцити

паличкоядерних

Сегментоядерние

Лімфоцити

Моноцити

Еозинофіли

Базофіли

ШОЕ

Клінічний

Еритроцити

Лейкоцити

Гемоглобін

Колірний

Тромбоцити

паличкоядерних

Сегментоядерние

Лімфоцити

Моноцити

Еозинофіли

Базофіли

ШОЕ

Результати відсутні.

III.

Колір

Прозорість

Відносна

Реакція

Білок

Лейкоцити

Еритроцити

Епітелій

Слиз

Циліндри

Загальний

Колір

Прозорість

Відносна

Реакція

Білок

Лейкоцити

Еритроцити

Епітелій

Слиз

Циліндри

Бактерії

Спостережуване

IV.

АЛТ

Загальний

Сечовина

Креатинін

Сечова

Білірубін

Калій

Натрій

Глюкоза

Холестерин

Індекс

Лактатдегідрогеназа

Тригліцериди

Виходячизапального процесу в паренхімі печінки, що підтверджується підвищенням загального білірубіну (білірубін загальний - 42,6 мкмоль/л від 18.10.07). Можливо, це тільки наслідок далеко зайшла стадії ХСН, яка проявляється обтураційній (застійної) жовтяницею з субклінічним перебігом. Показники ліпідного, вуглеводного, білкового і водно-електролітного обміну укладаються в межі норми. Підвищений рівень сечової кислоти (сечова кислота - 443 мкмоль/л від 18.10.07) є патогномонічним ознакою подагри. Підвищений коефіцієнт атерогенності (індекс атерогенності - 5,9 от18.10.07) демонструє збільшення ризику розвитку інфаркту міокарда, а підвищення в крові МВ-фракції КК (Креатинкіназа МВ - 28 Од/л от18.10.07) говорить про наявність нестабільної стенокардії зі значною загрозою розвитку інфаркту міокарда та вже поточної загибелі окремих кардіоміоцитів внаслідок їх ішемії. Функція нирок за даними результатів істотно не змінена. Необхідний контрольний аналіз.

Біохімічний аналіз крові від 22.10.07 норма

Альбуміни - 31,3 г/л 34-50 г/л

Креатинін - 71,5 мкмоль/л 35-133 мкмоль/л

Креатинкіназа МВ - 26,9 Од/л 1-25 Од/л

Загальний білок - 65,5 г/л 63-85 г/л

Сечова кислота - 427 мкмоль/л до 420 мкмоль/л

Сечовина - 5,58 ммоль/л 1-8,3 ммоль/л

За Порівняно з попередніми результатами рівень КК МВ (Креатинкіназа МВ - 26,9 Од/л від 22.10.07) та сечової кислоти (сечова кислота - 427 мкмоль/л від 22.10.07) також високий. Знижене значення альбумінів (альбуміни - 31,3 г/л від 22.10.07), це найбільш ймовірний ознака синтетичної функції печінки внаслідок протікання в ній застійних і дистрофічних процесів плюс втрата білка з сечею. Необхідно виконати протеінограмма.

Біохімічний аналіз крові від 30.10.07

АЛТ - 12,6 Од/л 9-55 Од/л

АСТ - 18,6 Од/л 5-35 Од/л

Сечовина - 7,3 ммоль/л 2,5-9,2 ммоль/л

Креатинін - 74,5 мкмоль/л 55-110 мкмоль/л

Калій - 4,47 ммоль/л 3,6-6,3 ммоль/л

Натрій - 146,1 ммоль/л 135-152 ммоль/л

Кальцій - 2,2 ммоль/л 2-2,75 ммоль/л

Креатинкіназа МВ - 14 Од/л 1-25 Од/л

Нормальний показник КК МВ (Креатинкіназа МВ - 14 Од/л від 30.10.07) говорить про ефективності проведеної терапії.

Сечова кислота від 02.11.07 - 419 мкмоль/л (норма - до 420)

V. Білкові фракції від 23.10.07

Альбуміни - 35% 47-61,4% Глобуліни - 65%

альфа1- глобуліни - 6% 2-5%

Альфа2- глобуліни - 10% 7,5-11%

Бета- глобуліни - 12% 10,2-18,3%

Гамма- глобуліни - 37% 15,6-25,4%

протеінограмма показала, що фракція альбумінів знижена (альбуміни - 31,3 г/л от23.10.07), як і в аналізі від 22.10.07 кількість їх було знижено. А фракція гама-глобулінів навпаки істотно перевищує норму, що служить припущенням про наявність якогось запаль...ного процесу, можливо інфарктпневмоніі.

VI. Проба Реберга від 22.10.2023

Добова втрата білка - 0,06 г/сут

Добовий діурез - 0,4 л

Хвилинний діурез - 0,53 мл/хв

Креатинін крові - 71,5 мкмоль/л (норма - 55-110)

Креатинін сечі - 17,2 ммоль/л (норма - 4,4-17,7)

Клубочковая фільтрація - 109,7 мл/хв (норма - 120-140)

Канальцева реабсорбція - 99% (норма - 98-99%)

Результати проби показали, що ознак ниркової недостатності немає. Олігурія швидше носить тимчасовий характер і пов'язана з важкою фізичною станом, але можливо є проявом подагричної нефропатії.

VII. С-реактивний білок - 36,67 мг/л від 24.10.07 (норма - до 5)

Є неспецифічним маркером запалення. Можливо, що це прояв розвилася інфарктпневмоніі.

VIII. Аналіз плазмових факторів гемостазу від 23.10.07.

Фібриноген - 5,24 г/л (норма - 2-4 г/л)

Протромбін - 76% (норма - 95-105%)

МНО - 1,33

Зменшення протромбінового індексу (протромбін - 76% від 23.10.07) закономірно на фоні антикоагулянтної терапії. Підвищення фібриногену (фібриноген - 5,24 г/л від 23.10.07) як білка В«гострої фазиВ» характерно для запалення.

IX. Аналіз мокротиння від 18.10.07.

Епітелій плоский - в невеликій кількості

Епітелій циліндричний - в незначній кількості

Лейкоцити - 56-64-88 в полі зору

Еритроцити - 75-80-120 в полі зору

Альвеолярні макрофаги - 4-6-12 в поле зору

Детрит - 1-2

Зміст в мокроті поєднання циліндричного епітелію, лейкоцитів до 88 і еритроцитів до 120 в полі зору, і детриту (от18.10.07) вказує на велику ймовірність розвитку внаслідок ТЕЛА інфаркту легені і, далі, інфарктпневмоніі.

X. Рентгенологічне дослідження від 17.10.07

Легкі емфізематозная. Праворуч - випіт, що доходить до рівня переднього відрізка V ребра. Не виключається інфільтрація в нижніх відділах праворуч. Зліва в нижніх відділах - зниженні пневмотізаціі легкого, можливо, із-за невеликого випоту в синусі. Коріння помірно розширені за рахунок легеневих артерій. Аорта склерозірована. Тінь серця значно розширена в поперечному розмірі. ФЛГ контроль через 8 - 10 днів.

Рентгенологічне дослідження від 01.11.07

Зменшення правостороннього гидроторакса до VIII межреберья і в нижній лівій косою щілини - праворуч. Частковий регрес інфільтрації праворуч. Лівий купол діафрагми чіткий. Лівий синус вільний.

XI. Перфузійні сцинтиграфія легенів від 26.10.07

Висновок. Сцинтиграфічної ознаки ТЕЛА сегментарної (S 10) ніжнедолевой гілки зліва на тлі зниження капілярного кровотоку в нижній частці лівої легені. Помірне зниження сумарної перфузії лівої легені. Зменшення в обсязі правого легкого.

XII. Дуплексне сканування вен нижніх кінцівок від 28.10.07

Права Ліва

клубової вени D - 17 мм D - 14 мм

Судинна стінка нормальна

ОБВ D - 13 мм D - 13 мм

Клапани потовщені.

Судинна стінка

потовщена

БВ D - 9 мм D - 6,6 мм

Клапани потовщені

Судинна стінка

потовщена. У просвіті

гіперехогенні

включення.

ГБВ D - 4,5 мм D - 4,5 мм

БПВ D - 8,6 мм D - 8,7 мм

ПКВ D - 7,7 мм D - 9,6 мм

ЗБВ D - 5,8 мм D - 10 мм

Розширено. Звивистих. Розширена. Звивистих.

ПБЗ D - 3,3 мм D - 3,3 мм

Просвіт розширений

МПВ D - 5,5 мм D - 4,5 мм

Перфорантні вени Перфорантні вени

прохідні розширені.

Глибокі і перфорантних вени нижніх кінцівок прохідні. Посттромбофлебітичний синдром лівої стегнової вени. Клапанна недостатність обох стегнових вен. Хронічна венозна недостатність.

XIII. УЗД органів черевної порожнини від 30.10.07

Печінка збільшена. Права частка 170 мм, ліва частка 64 мм. Ехогенність її помірно підвищена. Внутрішньопечінковий ходи не розширені. Структура - дифузно ущільнена. Ворітна вена 8,7 мм. Жовчний міхур правильної форми. Розміри його 75 мм * 40 мм. Стінка потовщена до 6 мм. Виявляється пристеночная суспензія. Холедоха не розширені - 6,3 мм.

Підшлункова залоза збільшена 30,8 мм * 25,4 мм. Ехогенність її підвищена. Структура дифузно змінена. Протока не розширений.

Селезінка збільшена 111 мм * 42 мм. Структура однорідна.

Нирки. Права нирка 103 мм * 47,6 мм. Ліва нирка 115 мм * 48,9 мм. Права балія 93,4 мм. Ліва балія 21,9 мм. Стінки балій ущільнені. Корковий шар правої нирки 14,5 мм, лівої нирки 11,6 мм.

Висновок. Вільна рідина в черевній порожнині. Дифузні зміни печінки, підшлункової залози. Збільшення правої частки печінки, головки підшлункової залози, селезінки. Хронічний холецистит. Хронічний панкреатит.

Диференціальний діагноз.

В даному випадку провести диференціальну діагностику основного захворювання не представляється складним. Клінічна картина стенокардії досить типова - коронарогенного болі за грудиною частіше виникають при фізичному навантаженні, рідше в спокої, тривають менше півгодини і купируются нітратами. Постійна форма миготливої вЂ‹вЂ‹аритмії достовірно підтверджується результатами ЕКГ - несінусовий і неправильний ритм, відсутність зубця Р.

Складніше віддиференціювати симптоматичну АГ від есенціальною ГБ. Не зовсім ясно, чи є підвищення АТ причиною всіх вищеописаних порушень у різних органах, або все-таки воно викликане розвилася подагричною нефропатією. І в тому і в іншому випадку формування стійкого порушення ниркового кровотоку, а, отже, порушення в системі регуляції нирками АД неминуче. Однак, вже сама наявність такої хронічної органічної патології як подагра, при якій існує перманентне токсичний вплив сечової кислоти на тканину нирки, цілком може обумовити виникнення АГ ниркового генезу. Про протіканні подагричного процесу в нирках можуть говорити зміни в осаді сечі - поява в ній білка в незначній кількості (до 2-х г/л), характерному для подагри, еритроцитів, гіалінових циліндрів, лейкоцитів і бактерій, наявність в крові високого рівня С-реактивного білка і, головне, сечової кислоти, а також таких симптомів як олігурія.

Більш важливим в даному випадку представляється зробити диференціальну діагностику ТЕЛА. Адже вищеописана клініка з провідним синдромом дихальної недостатності може тільки імітувати ТЕЛА, а насправді бути проявом крупозної плевропневмонії, або бути вираженням набряку легень при хронічної лівошлуночкової недостатності на тлі серцевої декомпенсації. При цьому гіпертензія в малому колі кровообігу і набряк легень виникають вдруге по відношенню до серцевої недостатності, в той час як ТЕЛА навпаки тягне за собою підвищення тиску в легеневому колі кровообігу і різку перевантаження правих відділів серця.

Ознаки

ТЕЛА

Крупозна

пневмонія

Серцева

астма, набряк

легких

Синдром

Інтокс-

каціі

Частіше субфибрилитет

Висока лихоманка,

озноб, головний

біль

Відсутній

рідко

субфибрилитет

ущільнити-

ня

легеневої

тканини

Перифокально

навколо обтурирован-

ного судини

Вся частка (сегмент)

ущільнена

Спочатку нижні

відділи, далі

повністю всі

легкі

Емфізема

легких

Можуть зустрічатися

розсіяні емфізему-

матозние ділянки

В ураженій частці

відсутня

Зазвичай відсутня

Наявність жид-

кістки в плів-

ральной поло-

сті

Може бути великою

плевральний випіт

як у в...игляді транссудату

так і у вигляді ексудату

при інфаркт-пневмо-

нии

Як ускладнення може

бути ексудативний

плеврит

Зазвичай відсутня

Дихальна

недостатність-

ність

Виражена задишка

в спокої

Виражена задишка

в спокої

Виражена задишка

в спокої

Поразка

серцевої

м'язи

Як наслідок-перевантаження правих

відділів серця, віз-можна їх дилатація.

Інфаркт міокарда

Як ускладнення може

бути інфекційно-

алергічний

міокардит

Гіпертрофія лівого

шлуночка, інфаркт міокарда, міокардит

недостатність-ності крово-

звернення

Виражені гіпотонія до колапсу і тахікардія. Набухання і пульсація яремних вен. Позитивний венний пульс. Пульс слабкого наповнення або ниткоподібний.

Гіпотонія і тахикар-

дия.

Різке зниження артеріального тиску до

кардіогенного шоку.

Холодна шкіра, холодний липкий піт.

Змушений-

ве

положення

Локалізація

і характер

болю

Пальпатор-

ниє ознаки

Перкуторно

ознаки

Аускульта-

тивні

ознаки

лабораторії-

ниє приз-

наки

Ознаки

інструмен-тального

досліджень-

ня

Вид при

огляді

Характер

мокротиння

Обгрунтування остаточного діагнозу

На підставі:

I. скарг (сильний біль у правому боці і в правому підребер'ї ниючого і ріжучого характеру, пов'язана рухом, нахилами тулуба; біль виникає протягом години навіть після невеликого фізичного навантаження; відзначаються тривалі напади гематурії з відходженням кров'янистої-слизових згустків різної форми);

II. анамнезу захворювання (вважає себе хворою з 1997 року, коли вперше раптово з'явилися сильна ріжучий біль в правому боці нижче правого підребер'я, яка мала завзятий характер і не купірувався нестероїдними аналгетичними препаратами, озноб, слабкість, в сечі з'явилися домішки у вигляді білуватих і кров'янистих згустків; спочатку лікувався амбулаторно, але у зв'язку з відсутністю ефекту був спрямований поліклінікою в медсанчастину № 122, де в результаті УЗД було виявлено камінь в правій нирці; там же була проведена ДУВЕЛ, і камінь був виведений; після операції 4 роки нічого не турбувало; в 2002 році неприємні відчуття в правому боці і тривалі епізоди гематурії поновилися, але обстеження і лікування не проводилися; в серпні 2007 року виник виражений больовий синдром, супроводжувався ознобом, слабкістю, нудотою та головним болем, викликав швидку допомога; після цього у зв'язку з проживанням в Краснодарі звернувся в місцеву поліклініку, де 17.08.2023 р. була проведена оглядова та внутрішньовенна урографія; висновок за її результатами - МКБ, камінь балії правої нирки, правобічний гідронефроз, непрямі ознаки стискання правого сечоводу, можливо за рахунок додаткового судини; у вересні 2007 року повернувся в Санкт-Петербург, звернувся в поліклініку за місцем проживання (загальний аналіз сечі от13.09.2007 - ERY - 250 ERY/u),

де отримав направлення на госпіталізацію в стаціонар);

III. анамнезу життя (спадковість: мати страждає сечокам'яною хворобою);

IV. даних фізікального обстеження (м'язи поперекової області справа і передньої черевної стінки праворуч напружені. Нирки не пальпуються; пальпація в їх проекції злегка болюча справа. Лупцювання по поперекової області на рівні XII грудного хребця справа супроводжується вираженою хворобливістю, ліворуч безболісно;

сечовий міхур не пальпується; сечовипускання вільне, не прискорено, безболісно; сеча злегка мутнувата, з домішкою кров'янистої-слизових згустків; на лівому яєчку визначається варикоцеле; відзначається локальна болючість при пальпації по ходу правої пахової зв'язки);

V. даних лабораторного дослідження (загальний аналіз сечі від 15.10.2023 - білок - 1,98 г/л, еритроцити - мало змінені - 16-18 в полі зору);

даних інструментальних методів обстеження:

- на оглядовій і серії внутрішньовенних урограмма від 16.10.2023 виявляється конкремент балії правої нирки, що займає майже весь її обсяг, розмірами 25 мм * 14 мм; права нирка розташована низько в поперековій області; видільна функція нирок своєчасна; порожнинна система правої нирки деформована, помірно розширена;

- при проведенні радіоізотопної ренографії від 17.10.2023 праворуч виявлено обструктивний тип кривої;

- УЗД нирок від 18.10.2023 показало, що права нирка 122 мм * 47 мм, контури її рівні, паренхіма - 15 мм: 15 мм, однорідна; ехогенності не змінена, підвищена I ст., Лоціруются пірамідки і чашки 14 мм, балія 41 мм; в піелоуретральном сегменті лоціруется конкремент діаметром 22 мм з акустичною тінню; нирковий індекс 1,5: 1,0;

можна поставити остаточний діагноз.

Остаточний діагноз:

МКБ. Конкремент балії правої нирки. Правобічний гідронефроз I ст. Хронічний калькульозний пієлонефрит в стадії ремісії. Хронічний гастрит у стадії ремісії.

Етіопатогенез МКБ.

Нефролітіаз - Поліетіологічним захворювання. Будучи перенасиченим сольовим розчином, сеча, завдяки наявності буферних систем, повинна залишатися без вільних кристалів з моменту її формування в дистальних канальцях нефрону до виведення з організму. Утворення кристалів у сечі відбувається при пошкодженні буферних систем або при появі первинного ядра, к. пр., сочетающегося із застійними явищами в сечових шляхах.

Виразно значення в етіології нефролітіазу мають ензимопатія (тубулопатии), які являють порушення обмінних процесів в проксимальних і дистальних відділах канальців, при яких в нирці скупчуються речовини, що йдуть на побудову каменю. Найбільш поширеними з тубулопатій є оксалурія, цистинурия, аміноацидурія, галактоземія, фруктоземія.

Освіті каменю на фоні тубулупатіі сприяє фактори, які ділять на екзогенні та ендогенні.

До екзогенних факторів відносять кліматичні і геохімічні умови, особливості харчування. Висока температура повітря, насиченість питної води мінеральними солями збільшують ризик утворення каменю через посилення потовиділення і зневоднення організму та обмеження споживання води, що підсилює концентрацію солей в сечі і сприяє їх кристалізації. Рослинна і молочна їжа сприяє ощелачівающіх сечі, а м'ясна - її окисленню. Так само сприяють каменеутворенню нестача вітамінів А і С і надлишок вітаміну Д.

До ендогенним патогенетичним чинників каменеутворення відносять порушений відтік сечі з нирки, уповільнення ниркової гемоциркуляції, наявність хронічного запального процесу в нирці.

Зміни з боку сечових шляхів, що приводять до виникнення конкрементів, підрозділяють на:

вроджені вади розвитку, що створюють стаз сечі;

обтурацію сечових шляхів (звуження піелоуретрального сегмента сечоводу);

нейрогенні дискінезії сечових шляхів;

запальні і паразитарні захворювання сечових шляхів;

чужорідні тіла;

травми нирки;

<...p> тривала вимушена гіпо-і адинамія (наприклад при переломі хребта).

До ендогенним факторам, що сприяють розвитку нефролітіазу відносяться гіперфункція паращитовидних залоз - первинний і вторинний гіперпараттіреоідізми, при яких відбувається токсичний вплив на епітелій проксимальних звивистих канальців, що призводить до вираженої його дистрофії. Дистрофія епітелію ниркових канальців супроводжується підвищенням у крові і моє рівня нейтральних мукополісахаридів, які можуть сформуватися в полісахаридні циліндри, кожен з них може стати ядром конкременту.

Процес освіти каменю пояснює теорія матриці білкового складу, основою якої може бути фібрин. При проникненні в порожнинну систему нирки фібриноген внаслідок низької фібринолітичної активності сечі трансформується в нерозчинний фібрин, на ньому згодом відкладаються солі.

Певну роль у розвитку нефролітіазу відіграє фактор спадкової схильності.

Патологоанатомічні зміни внутрішніх органів при МКБ.

В тканини нирок визначаються явища слабко вираженої запальної реакції у вигляді осередкової лейкоцитарної інфільтрації, набряку та повнокров'я судин. У складі інфільтрату визначаються переважно лімфоцити, плазмоцити і одиничні фібробласти. Інфільтрація представлена вЂ‹вЂ‹у вигляді окремих ділянок, розташованих переважно в інтерстиції. Явища набряку та повнокров'я судин носять слабко виражений характер.

Повністю склерозірованние клубочки розподіляються по паренхімі відносно рівномірно. Кількість уражених клубочків становить 15% від загальної кількості. В інтерстиції визначаються ділянки склерозирования. Волокна сполучної тканини мають різноспрямовану орієнтацію і товщину.

В епітелії проксимальних і дистальних звивистих канальців визначаються помірно виражені явища зернистої та білкової дистрофії. Частина канальців знаходиться в

Кількість

При В області антигену.

В У більшості

Таким явища.

При Стінки

При

Відзначається

На Визначається В

Товщина

План лікування

Необхідно В

Перед

2) підшкірно.

Після

Призначити

Продовжити

Призначити

Виконати

Направити

Лист призначень

Rp.:

Rp.: Sol.

D.S.

Rp.:

D.S.

D.t.d.N. 20 in tab.

Rp.:

D.S.

Rp.: Sol.

D.t.d.N. 20 in amp.

Rp.: Sol.

D.S.

Rp.: Tab.

D.S.

Rp.: Sol.

D.t.d.N. 10 in amp.

Прогноз.

Оскільки

Збалансоване харчування.

Санаторно-курортне лікування.

Фізіотерапія

Вторинна профілактика.

Необхідна пієлонефриту.

Лікування обмінних порушень.

епікриз.

яка мала завзятий характер і не купірувався нестероїдними аналгетичними препаратами, озноб, слабкість, в сечі з'явилися домішки у вигляді білуватих і кров'яних згустків. Спочатку лікувався амбулаторно, але у зв'язку з відсутністю ефекту був направлений поліклінікою в медсанчастину № 122, де в результаті УЗД було виявлено камінь в правій нирці. Там же була проведена ДУВЕЛ, і камінь був виведений. Після операції 4 роки нічого не турбувало. У 2002 році неприємні відчуття в правому боці і тривалі епізоди гематурії поновилися, але обстеження і лікування не проводилися. У серпні 2007 року виник виражений больовий синдром, супроводжувався ознобом, слабкістю, нудотою та головним болем, викликав швидку допомога. Після цього у зв'язку з проживанням в Краснодарі звернувся в місцеву поліклініку, де платно була проведена внутрішньовенна і оглядова урографія (Висновок від 17.08.2007: МКБ; камінь правої нирки; правобічний гідронефроз; непрямі ознаки стискання правого сечоводу, можливо за рахунок додаткового судини). У вересні 2007 року повернувся в Санкт-Петербург, звернувся в поліклініку за місцем проживання (ЕКГ от10.09.2007 - синусовий ритм, ЧСС 60 в хвилину, нормальне положення електричної осі серця; Флюорографія від 11.09.2023 - легені та серце в нормі; клінічний аналіз крові от11.09.2007 - ШОЕ - 2 мм/год, лейкоцити - 7,5 * 10/л, еритроцити - 5,2 * 10/л, гемоглобін - 172 г/л, паличкоядерні - 1%, сегментоядерні - 62%, еозинофіли - 2%, моноцити - 4%, лімфоцити - 31%, МОР - отріцат.; Кров на залишковий азот від 11.09.2023 - НСV - отріцат.; Загальний аналіз сечі от13.09.2007 - питома вага - 1020, рН - 6, PRO - 150mg/u, ERY - 250 ERY/u), де отримав направлення на госпіталізацію в Г.Б. № 2 з 12.10.2023 року.

Було проведено обстеження. Об'єктивно: Загальний стан середнього ступеня тяжкості. Свідомість ясна. Положення активне. Тони серця ясні. Патологічні шуми відсутні. Над симетричними ділянками всій поверхні легень визначається ясний легеневий звук. При аускультації над усією поверхнею легень визначається везикулярне дихання. Живіт симетричний, правильної форми, бере участь в акті дихання, при пальпації м'який, безболісний. Здуття його відсутня, напруження м'язів передньої черевної стінки відзначається локально в правій його половині. М'язи поперекової області справа напружені. Нирки не пальпуються. Пальпація в їх проекції злегка болюча справа. Лупцювання по поперекової області на рівні XII грудного хребця справа супроводжується вираженою хворобливістю, зліва безболісно. Сечовипускання вільне, не прискорено, безболісно. Сеча злегка мутнувата, з домішкою кров'янистої-слизових згустків. Відзначається локальна болючість при пальпації по ходу правої пахової зв'язки.

Результати лабораторного дослідження: Загальний аналіз сечі від 15.10.2023 - колір - світло-жовтий, прозорість - слабо мутна, відносна щільність сечі - 1007, реакція сечі - нейтральна, білок - 1,98 г/л, лейкоцити - 1-2 в полі зору, еритроцити - мало змінені - 16-18 в полі зору, епітелій плоский - 0-1 в полі зору, слиз - + +. Клінічний аналіз крові від 15.10.2023 - еритроцити - 5,1 * 10/л, лейкоцити - 11,4 * 10/л, гемоглобін - 158 г/л, паличкоядерні нейтрофіли - 6,2%, сегментоядерні нейтрофіли - 54,5%, ШОЕ - 2 мм/ч. Біохімічний аналіз крові від 15.10.2023 - АЛТ - 17, АСТ - 22, загальний білок - 68,4 г/л, сечовина - 5,7 ммоль/л, креатинін - 76 мкмоль/л, сечова кислота - 285 мкмоль/л, білірубін загальний - 4,6 мкмоль/л, кальцій загальний - 2,42 ммоль/л, фосфор - 1,17 ммоль/л, глюкоза - 4,96 ммоль/л. Бактеріологічне дослідження сечі від 15.10.2023 - посіви росту не дали. Проба Реберга від 16.10.2023 - креатинін крові - 75 мкмоль/л, креатинін сечі - 5,8 ммоль/л.

Результати інструментального дослідження: На ЕКГ від 12.10.2023 - Р - 0,104, PQ - 0,164, QRS - 0,104, QRST - 0,404, RR - 0,85-0,904, ЧСС - 67-70 за хвилину; синусовий ритм; нормальне положення електричної осі серця; неповна блокада правої ніжки пучка Гіса.

На оглядової і серії внутрішньовенних урограмма від 16.10.2023 виявляється конкремент балії правої нирки, що займає майже весь її обсяг, розмірами 25 мм * 14 мм; права нирка розташована низько в поперековій області; видільна функція нирок своєчасна; порожнинна система правої нирки деформована, помірно розширена. При проведенні радіоізотопної ренографії від 17.10.2023 праворуч виявлено обструктивний тип кривої. УЗД нирок від 18.10.2023 показало, що права нирка 122 мм * 47 мм, контури її рівні, паренхіма - 15 мм: 15 мм, однорідна; ехогенності не змінена, підвищена I ст., лоціруются пірамідки і чашки 14 мм, балія 41 мм; в піелоуретральном сегменті лоціруется конкремент діаметром 22 мм з акустичною тінню; нирковий індекс 1,5: 1,0; Антеградная урографія від 18.10.2023 виявила нефроптоз праворуч, просвіт сечоводу нерівномірний, звужений на рівні клубових судин, можливо за рахунок додаткового судини. Цістоуретроскопія з катетеризацією сечоводу праворуч от18.10.2007 показала, що уретра вільно прохідна, слизова сечового міхура блідо-рожева без патологічних змін, устя сечоводів щілиноподібні; була виконана катетеризація правого сечоводу катетеро...м № 5, вільно введений на 24 см; при ретроградної піелоуретрографіі - піелоуретральний сегмент вільно проходимо.

На підставі отриманих даних був поставлений остаточний діагноз: МКБ. Конкремент балії правої нирки. Правобічний гідронефроз I ст. Хронічний калькульозний пієлонефрит в стадії ремісії. Хронічний гастрит у стадії ремісії.

Призначено лікування. Ексфузіі аутокрові у кількості 350 мл для заповнення інтраопераційної крововтрати; Купірування нападів ниркової коліки шляхом внутрішньом'язового введення повільно 5 мл баралгіну. При відсутності ефекту було призначено введення 2 мл розчину Трамадолу 100 мг внутрішньом'язово 18.10.07. Поза нападу призначений перорально Баралгін по 1 таблетці 3 рази на день і Но-шпа 2% - 2 мл внутрішньом'язово 1 раз на день. Призначені курс уроантісептіков для профілактики атак пієлонефриту - Фуроданін і пероральне введення антигістамінних препаратів - Супрастин. Дієта № 5 за Певзнером.

Після оперативного лікування призначені антибактеріальна терапія у вигляді аміноглікозидів - Гентаміцин протягом 7-10 днів і додатково паралельно 3-х денний курс Метрагіл. Продовжений курс уроантісептіков і антигістамінних засобів протягом 7-10 днів. Призначений курс еубіотиків - Лінекс протягом 2-х тижнів. Призначено виконання повторно посіву сечі для виявлення специфіки флори.

Операція. Черезшкірна нефростомія. Контактна нефролитотрипсії з подальшою літоекстракціей призначена на 26.10.2023 р.

Щоденники курації

Число

Т-ра У/В

Результати дослідження Призначення

18.10.07

36.5/36.7

Скарги пред'являє на сильний біль в правому боці і в правому підребер'ї ниючого і ріжучого характеру, пов'язану з рухом, нахилами тулуба. Біль виникає протягом години навіть після невеликої фізичного навантаження. Відзначаються тривалі напади гематурії з відходженням кров'янистої-слизових згустків різної форми.

Загальний стан середнього ступеня тяжкості. Свідомість ясна. Положення активне.

При пальпації променевих артерій пульс ритмічний, однаковий на обох руках, задовільного наповнення, ненапряжен. Частота його 64 в хвилину. При аускультації ЧСС відповідає пульсу. Тони серця ясні. Патологічні шуми відсутні. Артеріальний тиск на обох руках відповідає 120/70 мм рт. ст. Частота дихальних рухів 15 в хвилину. Співвідношення ЧДД до ЧСС становить Вј. Тип дихання черевної. При порівняльній перкусії над симетричними ділянками всій поверхні легенів визначається ясний легеневий звук. При аускультації над усією поверхнею легень визначається везикулярне дихання. Додаткові шуми відсутні. При огляді видимі слизові чисті, помірно вологі, блідо-рожевого кольору. Мова вологий, чистий, в розмірах не збільшений. Зів чистий, блідо-рожевого кольору, мигдалики не збільшені. Живіт симетричний, правильної форми, бере участь в акті дихання, при пальпації м'який, безболісний ліворуч. Здуття його відсутня, напруження м'язів передньої черевної стінки відзначається локально в правій його половині. М'язи поперекової області справа напружені. Нирки не пальпуються. Пальпація в їх проекції злегка болюча справа. Лупцювання по поперекової області на рівні XII грудного хребця справа супроводжується вираженою хворобливістю, ліворуч безболісно. Сечовипускання вільне, не прискорене, безболісно. Сеча злегка мутнувата, з домішкою кров'янистої-слизових згустків. Відзначається локальна болючість при пальпації по ходу правої пахової зв'язки.

УЗД нирок. Антеградная урографія. Цістоуретроскопія з катетеризацією правого сечоводу.

Rp.: Sol. Tramadoli -1.0 - 2 ml

D.S. внутрішньом'язово 1 раз на день.

19.10.07

36.4/36.6

Скарги пред'являє на сильний біль в правому боці і в правому підребер'ї ниючого і ріжучого характеру, пов'язану з рухом, нахилами, тривалі напади гематурії з відходженням кров'янистої-слизових згустків. Загальний стан середнього ступеня тяжкості. Свідомість ясна. Положення активне. Шкіра звичайного пофарбування. Пульс 68 на хвилину, задовільного наповнення, не напружений. Тони серця ясні. Патологічні шуми відсутні. АТ 120/70 мм рт. ст. ЧДД 16 в хвилину. Перкуторно визначається ясний легеневий звук над легенями. При аускультації над усією поверхнею легень визначається везикулярне дихання. Язик чистий, вологий. Живіт м'який, безболісний ліворуч, бере участь в акті дихання. При пальпації відзначається напруження м'язів передньої черевної стінки локально в правій його половині. М'язи поперекової області справа напружені. Нирки не пальпуються. Пальпація в їх проекції злегка болюча справа. Лупцювання по попереку праворуч супроводжується вираженою хворобливістю, ліворуч безболісно. Сечовипускання вільне, не прискорено, безболісно. Сеча злегка мутнувата, з домішкою кров'янистої-слизових згустків. Відзначається локальна болючість при пальпації по ходу правої пахової зв'язки.

Rp.: Tab. В«BaralginВ»

D.S. всередину по 1 таблетки 3 рази на день.

Rp.: Sol. No-spani 2%-2ml

D.t.d.N.10 in amp.

S. внутрішньом'язово 1 раз на день.

22.10.07

36.4/36.7

Скарги пред'являє на сильний біль в правому боці і в правому підребер'ї ниючого і ріжучого характеру, пов'язану з рухом, нахилами, тривалі напади гематурії з відходженням кров'янистої-слизових згустків. Загальний стан середнього ступеня тяжкості. Свідомість ясна. Положення активне. Шкіра звичайного пофарбування. Пульс 68 на хвилину, задовільного наповнення, не напружений. Тони серця ясні. Патологічні шуми відсутні. АД 110/60 мм рт. ст. ЧДД 16 в хвилину. Перкуторно визначається ясний легеневий звук над легенями. При аускультації над усією поверхнею легень визначається везикулярне дихання. Язик чистий, вологий. Живіт м'який, безболісний ліворуч, бере участь в акті дихання. При пальпації відзначається напруження м'язів передньої черевної стінки локально в правій його половині. М'язи поперекової області справа напружені. Нирки не пальпуються. Пальпація в їх проекції злегка болюча справа. Лупцювання по попереку праворуч супроводжується вираженою хворобливістю, ліворуч безболісно. Сечовипускання вільне, не прискорено, безболісно. Сеча злегка мутнувата, з домішкою кров'янистої-слизових згустків. Відзначається локальна болючість при пальпації по ходу правої пахової зв'язки.

ОПК. Стан задовільний. АД 110/60. Рs 70 в хв. Для заповнення інтраопераційної крововтрати взято 350 мл аутокрові. Після ексфузіі стан задовільний, АД 105/60, Ps 72 в хвилину.

Rp.: Tab. В«BaralginВ»

D.S. всередину по 1 таблетки 3 рази на день.

Rp.: Furodonini 0.15

D.t.d.N. 20 in tab.

S. всередину по 1 таблетці 3 рази на день.

Rp.: Suprastini - 0.025

D.S. всередину по 1 таблетці 2 рази в день.

Rp.: Sol. No-spani 2% - 2 ml

D.t.d.N. 10 in amp.

S. внутрішньом'язово 1 раз на день.

23.10.07 36.3/36.6 Скарги пред'являє на біль у правому боці і в правому подреберьи ниючого характеру, пов'язану з рухом, нахилами, тривалі напади гематурії з відходженням кров'янистої-слизових згустків. Стан середнього ступеня тяжкості. Свідомість ясна. Положення активне. Шкіра звичайного пофарбування. Ps 64 в хвилину, задовільного наповнення, не напружений. Тони серця ясні. АД 115/70 мм рт. ст. ЧДД 17 в хвилину. Перкуторно над легенями - ясний легеневий звук. При аускультації над усією поверхнею легень визначається везикулярне дихання. Язик чистий, вологий. Живіт м'який, безболісний ліворуч, бере участь в акті дихання. При пальпації відзначається напруження м'язів передньої черевної стінки локально в правій його половині. М'язи поперекової області справа напр...ужені. Нирки не пальпуються. Пальпація в їх проекції злегка болюча справа. Лупцювання по попереку праворуч супроводжується вираженою хворобливістю, ліворуч безболісно. Сечовипускання вільне, не прискорено, безболісно. Сеча злегка мутнувата, з домішкою кров'янистої-слизових згустків. Відзначається локальна болючість при пальпації по ходу правої пахової зв'язки.

Rp.: Tab. В«BaralginВ»

D.S. всередину по 1 таблетки 3 рази на день.

Rp.: Furodonini 0.15

D.t.d.N. 20 in tab.

S. всередину по 1 таблетці 3 рази на день.

Rp.: Suprastini - 0.025

D.S. всередину по 1 таблетці 2 рази в день.

Rp.: Sol. No-spani 2% - 2 ml

D.t.d.N. 10 in amp.

S. внутрішньом'язово 1 раз на день.

24.10.07

36.4/36.6

Скарги пред'являє на біль у правому боці і в правому подреберьи ниючого характеру, пов'язану з рухом, нахилами, тривалі напади гематурії з відходженням кров'янистої-слизових згустків. Стан середнього ступеня тяжкості. Свідомість ясна. Положення активне. Шкіра звичайного пофарбування. Ps 70 в хвилину, задовільного наповнення, не напружений. Тони серця ясні. АТ 110/70 мм рт. ст. ЧДД 17 в хвилину. Перкуторно над легенями - ясний легеневий звук. При аускультації над усією поверхнею легень визначається везикулярне дихання. Язик чистий, вологий. Живіт м'який, безболісний ліворуч, бере участь в акті дихання. При пальпації відзначається напруження м'язів передньої черевної стінки локально в правій його половині. М'язи поперекової області справа напружені. Пальпація в проекції нирок на передню черевну стінку злегка болюча справа. Лупцювання по попереку праворуч супроводжується вираженою хворобливістю, ліворуч безболісно. Сечовипускання вільне, не прискорено, безболісно. Сеча злегка мутнувата, з домішкою кров'янистої-слизових згустків. Відзначається локальна болючість при пальпації по ходу правої пахової зв'язки.

Rp.: Tab. В«BaralginВ»

D.S. всередину по 1 таблетки 3 рази на день.

Rp.: Furodonini 0.15

D.t.d.N. 20 in tab.

S. всередину по 1 таблетці 3 рази на день.

Rp.: Suprastini - 0.025

D.S. всередину по 1 таблетці 2 рази в день.

Rp.: Sol. No-spani 2% - 2 ml

D.t.d.N. 10 in amp.

S. внутрішньом'язово 1 раз на день.

Вернуться назад