Міністерство охорони здоров'я України
Луганський державний медичний університет
Кафедра внутрішньої медицини № 4
Історія хвороби
Діагноз клінічний:
"Дифузно-токсичний зоб середньої важкості в стадії декомпенсації "
Зав. кафедрою: проф. Шкала Л.В.
Групу веде: доц. Клодченко М.М.
Дата курації: 13.12.2010.
Куратор: студентка 4-го курсу
педіатричного факультету
групи № 22
Гаврилова А.В.
Луганськ 2010
I. Паспортна частина
П.І.Б. хворого:
Вік: 55 років
Дата народження:
Стать: жіноча
Домашня адреса: м. Луганськ
Професія: бухгалтер
Місце роботи: не працює
Дата госпіталізації: 30 грудня 2009р.
Діагноз при госпіталізації: Тиреотоксикоз.
II. Скарги
Хвора пред'являє скарги на підвищену дратівливість, нервозність, плаксивість, відчуття "грудки" в горлі при хвилюванні, пітливість, тремтіння рук, постійні серцебиття, іноді болі в області серця колючого характеру, підвищений апетит і, незважаючи на це, схуднення за останні 4 місяці на 6кг, набряки ніг.
III. Анамнез хвороби
Вперше збільшення щитовидної залози було діагностовано в 2005 році при профілактичному огляді. Хвора подальше обстеження не проходила, лікування не отримувала.
У 2007 році вперше звернулася за медичною допомогою з приводу цього захворювання у зв'язку з постійним підвищенням артеріального тиску, серцебиттям, пітливістю, дратівливістю і втратою маси тіла. В результаті обстеження було поставлено діагноз тиреотоксикоз і призначено лікування. Ефект лікування - поліпшення стану. В Протягом наступних 1,5 років хвора приймала тіротол.
З серпня 2009 року хвора відзначає погіршення стану: підвищення апетиту і, незважаючи на це, втрату маси тіла, підвищення артеріального тиску до 160/70 мм. рт. ст., погану переносимість підвищеної температури навколишнього середовища, дратівливість, серцебиття, болі в області серця колючого характеру. У зв'язку з цим у грудні 2009 року звернулася за медичною допомогою до медчастини "Лугтепловоз", де був підтверджений діагноз тиреотоксикозу, і хвора була направлена ​​на планову госпіталізацію в МЛ № 5 у відділення ендокринології.
IV. Анамнез життя
Пацієнтка була другим дитиною в родині, народилася з вагою 3200гр, в розвитку від однолітків не відставала. В дитинстві хворіла на ГРВІ, грип, краснуху, вітряну віспу.
Освіта середня спеціальна, трудову діяльність розпочала в 18 років на заводі ОР бухгалтером, де працювала до скорочення в 2007 році. Професійних шкідливостей не було. В даний час є пенсіонеркою.
Туберкульоз, гепатит, сифіліс, ВІЛ заперечує. Операцій, травм, переливання крові не було.
Алергологічний та спадковий анамнез не обтяжений.
Курить протягом останніх 15 років, останнім часом викурює по 6 - 7 сигарет в день.
Матеріально-побутові умови хороші, проживають удвох з чоловіком в 3-х кімнатній квартирі. Квартира тепла (автономне опалення), світла, простора.
Гінекологічний анамнез: менструації з 12-ти років, регулярні. Пологів II, вага дітей при народженні - 3200 і 3600. Менопауза з 47 років, без особливостей.
V. Об'єктивний стан
діагноз дифузний зоб лікування пацієнт
Загальний стан задовільний. Положення активне, свідомість ясна, пацієнтка контактна, збуджена, багатослівна. Виглядає молодше своїх років. Зріст - 167см, вага - 76кг, ІМТ = 27,2.
Шкірні покриви звичайного забарвлення, в області гомілок кілька пігментовані, шкіра тепла, волога на дотик. Тип оволосененія за жіночим типом.
Підшкірно-жирова клітковина розвинена рівномірно, надлишково, за жіночим типом, набряки відсутні. Гомілки, стопи, передня черевна стінка пастозна.
Лімфатичні вузли всіх груп (крім підщелепних) не пальпуються, шкіра над ними не змінена. При пальпації підщелепних лімфовузлів справа і зліва - одиничні, до 3 - 5мм в діаметрі, еластичні, рухомі, ізольовані, не спаяні з навколишніми тканинами, безболісні, шкіра над ними не змінена.
М'язи симетричні, помірного ступеня розвитку, нормотонус. Сила м'язів достатня, рухи в повному обсязі. Атрофічних змін і болю немає.
Деформацій опорно-рухового апарату немає. Болючості при пальпації кісток не відзначається.
Рухливість у суглобах збережена, амплітуда пасивних і активних рухів у повному обсязі. Змін шкіри над суглобами, припухлість над ними, болючість при пальпації відсутня.
Форма грудної клітки нормостеніческая. Дихання через ніс вільне, виділення відсутні, кашель не спостерігається. Частота дихальних рухів - 16/мін. Дихання ритмічне, середньої глибини. Голосове тремтіння симетричне. При порівняльній перкусії над легкими - ясний легеневої звук на всьому протязі. При аускультації над легенями везикулярне дихання, хрипів немає, шум тертя плеври не вислуховується.
Окружність грудної клітини - 82см, на висоті видиху - 80см, на висоті вдиху - 86см, екскурсія - 6см.
Видима пульсація, варикозно розширені вени відсутні. Пульс синхронний, ритмічний, підвищеного напруження і наповнення, доброї величини, прискорений. Ps - 110 за хвилину, частота при зміні положення тіла не змінюється. Дефіциту пульсу немає.
Артеріальний тиск у положенні лежачи: систолічний - 160мм. рт. ст., діастолічний - 70мм. рт. ст. Артеріальний тиск в положенні стоячи: систолічний - 160мм. рт. ст., діастолічний - 70мм. рт. ст.
Верхівковий поштовх локалізується в лівому V міжребер'ї на 1см медіальніше серединної ключично лінії, позитивний, займає 2см ВІ, резистентний, нормальної величини.
Перкуторно кордону відносної серцевої тупості:
Права
На 1см назовні від правого краю грудини
Верхня
Верхній край третини лівого ребра по парастернальній лінії
Ліва
На 1см медіальніше від лівої серединно-ключично лінії на рівні п'ятого міжребер'я
Ширина судинного пучка - 5см, його межі відповідають правому і лівому краю грудини.
При аускультації діяльність серця ритмічна. ЧСС - 110 ударів на хвилину. Вислуховуються два тони. Перший тон звучний, превалює на верхівці серця. Другий тон - на основі серця, симетричний з обох сторін, розщеплення і роздвоєння тонів не спостерігається; шуми серця, шум тертя перикарда і плевроперікардіальних шум відсутні.
Мова вологий, помірно обкладений білим нальотом, сосочки звичайно виражені, виразок та тріщин немає. Слизові оболонки губ, ротової порожнини, зіву та кон'юнктиви рожеві, вологі, без елементів висипу. Мигдалини не змінені, не виходять за межі передніх дужок.
Живіт звичайної величини та форми, симетричний. При поверхневій пальпації болючості, напруги м'язів передньої черевної стінки не виявлено. Симптоми подразнення очеревини негативні. Розходження прямих м'язів живота, пухлин передньої черевної стінки не спостерігається.
При глибокій пальпації по Образцову-Стражеско сигмовидна кишка пальпується в лівій здухвинній області у вигляді щільного, гладкого циліндра товщиною 2см, безболісного, який легко зміщується, не бурчить і рідко перістальтірует. Сліпа кишка пальпується в правій клубової області у вигляді циліндра, розширеного донизу, товщиною 2см, безболісного, нерухомого. Висхідна, поперечна і низхідна ободова кишка пальпується у вигляді безболісних, рухливих циліндрів, помірною щільності, які не бурчать і помірно перістальтірует, товщиною 2 - 3см.
При пальпації нижній край правої частки печінки не виступає з-під краю реберної дуги. Край печінки закруглений, м'який, безболісний, поверхня органу гладка.
Розміри п...
