Міністерство охорони здоров'я Республіки Білорусь
Вітебський державний медичний університет
Кафедра неврології та нейрохірургії
Історія хвороби
______________________________1966 р.н.
Клінічний діагноз:
Основний: Ішемічний інсульт в ПКБ (25.11.10), виражений лівобічний геміпарез, пізній відновний період.
Супутній: Артеріальна гіпертензія III ст., р.4. Цукровий діабет IIтіпа, субкомпенсація. Виразкова хвороба 12-палої кишки, ст. ремісії. Хронічний гастрит, ст. ремісії.
Куратор:
Ст. 28 гр., 4к., ЛФ
Демиденко В.А.
Викладач:
Коровко І.А.
Вітебськ, 2011
Загальні відомості про хворому (паспортна частина):
1. ________________________
2. Вік: 45 років
3. Місце роботи, посада: СГЦ В«ЗадніпровськийВ», дезінфектор
4. Дата надходження в клініку: 25.03.2024
5. Спрямований діагноз (діагноз поліклініки):
Ішемічний інсульт в ПКБ (25.11.10), виражений лівобічний геміпарез, пізній відновний період. Артеріальна гіпертензія III ст., р.4. Цукровий діабет II типу, субкомпенсация. Виразкова хвороба 12-палої кишки, ст. ремісії. Хронічний гастрит, ст. ремісії.
Скарги на момент курації:
Поступив зі скаргами на відчуття оніміння, слабкість, обмеження рухів в лівих кінцівках, спонтанно виникаючу головний біль, запаморочення.
Anamnaesis morbi :
Хворим себе вважає з 25.11.2023 року, коли ввечері в 18.00 після попередньої фізичного навантаження раптово втратив свідомість (за кілька тижнів до цього спостерігалися напади запаморочення, піднімався тиск до 180/100мм.рт.ст., ніякі препарати не брав). Прийшовши в себе відчув загальну слабкість, запаморочення, зазначив обмеження рухів в лівих кінцівках, помітив, що погано вимовляє слова. Родичі викликали бригаду СМП, хворий був госпіталізований в лікарню Оршанського льонокомбінату, неврологічне відділення. 10.12.2023 року виписаний з поліпшенням стану під спостереження районного невролога для подальшого амбулаторного лікування. 25.03.2024 рішенням МРЕК хворому дана II група інвалідності. 25.03.2024 спрямований на реабілітаційне лікування в ВОКБ.
Anamnaesis vitae :
Народився по рахунку третьою дитиною в сім'ї робітників в 1966р (м. Орша). У ранньому дитячому віці розвивався нормально, від однолітків у психічному та фізичному розвитку не відставав. Перенесені дитячі хвороби не пам'ятає. Навчання в школі давалося нормально. Після закінчення школи навчався в ПТУ. З 19 років проходив службу в армії. В даний час працює дезінфектором в СГЦ В«ЗадніпровськийВ».
Близько 5 років хворіє на цукровий діабет II типу (приймає глібенкламід по 5 мг. 2 рази на день і метформін по 850 мг. 1 раз в день).
Побутові умови вважає задовільними. Харчування регулярне 3-х разове Курить по 1 пачці на 2 дні, переважно сигарети без фільтра, спиртні напої вживає у великому кількості, вживання наркотиків заперечує. Одружений з 1986р, має 2 дітей. Стан здоров'я членів сім'ї задовільний.
Туберкульоз, гепатит, венеричні захворювання, онкологію у себе та родичів заперечує.
Травм, операцій не було.
Непереносимість яких - або побутових речовин, медикаментів не зазначає.
Гемотрансфузії не проводилися.
Status praesens :
Стан задовільний, свідомість ясна, положення активне. Ріст 167 см., вага 63 кг. Астенічного статури. Кісткова система без патології. Шкірні покриви бліді, помірно вологі, чисті.
Система органів дихання: Дихання вільне, ритмічне, помірної глибини. ЧДД - 18 хвилину. Грудна клітка, симетрична, в акті дихання обидві половини беруть участь рівномірно. При пальпації еластична, безболісна. Перкуторно легеневий звук, симетричний по всіх полях. Дихання везикулярне, хрипів немає.
Серцево-судинна система: Область серця без патології. Надчеревній пульсація відсутня. PS 80 ударів на хвилину, задовільних якостей. Перкуторно виявляється розширення лівої межі серця на 1 см назовні від лівої среднеключичной лінії. AД 150/100 мм.рт.ст. Тони серця приглушені, акцент 2-го тону над аортою, систолічний шум на верхівці.
Органи травлення: Слизова рота рожева, язик вологий обкладений білим нальотом. При пальпації живіт м'який, безболісний. Печінка не збільшена, безболісна. Стілець не порушений.
Сечовидільна система: Нирки не пальпуються. Симптом поколачивания негативний з обох сторін. Діурез в межах норми.
Ендокринна система: Грубої патології не виявлено.
Неврологічний статус:
Вищі мозкові функції.
Свідомість ясна, хворий орієнтований у місці та часу. Контактний з оточуючими. До свого захворювання ставиться з розумінням. Астенізірованних. Емоційно лабільний. Пам'ять збережена. Маячні ідея, обмани сприйняття не відзначаються.
Черепні нерви.
птоз, порушення положення очних яблук, аномалії або асиметрії зіниць не виявлено. Є легка сглаженість носогубной складки зліва. Порушення артикуляції звуків немає.
I пара. . Нюховий нерв ( N. Olfactorius ). Аносмія, гіпосмія не виявлено.
II пара. Зоровий нерв ( n . Opticus ). При визначенні зовнішнього поля зору хворий бачить молоточок під кутом 90 градусів, внутрішнє поле зору - 60 градусів, верхня межа - 60 градусів, нижня межа - 70 градусів.
III , IV , VI пари. Окоруховий, блоковий, відвідний нерви. (n. Oculomotorius, n. Trochlearis, n. Abducens). Очні щілини шириною 2 см, D> S. Рухи очних яблук у повному обсязі. Зіниці: діаметр 5 мм., D = S, пряма реакція на світло жива, при закритті ока содружественно розширювався зіниця незакритого очі, реакція на акомодацію виражена добре, недостатня реакція на конвергенцію праворуч. Косоокість, диплопія, ністагм, птоз відсутні, параліч погляду не виявлено. Плаваючі рухи очних яблук, офтальмоплегія, екзофтальм, енофтальм відсутні.
V пара. Трійчастий нерв. ( n . Trigeminus ). Тиск на точки виходу гілок трійчастого нерва (надочноямкова, подглазничная і підборіддя) безболісно. Болі і парестезії в області особи відсутні. Больова, температурна, тактильна чутливість шкіри обличчя по периферичному і сегментарному типу (зони Зельдера) не змінена, чутли...
