Міністерство охорони здоров'я Республіки Білорусь
Установ освіти
"Гомельський державний медичний університет "
Кафедра хірургічних хвороб № 3 з курсом офтальмології та серцево - судинної хірургії
Навчальна історія хвороби
Варикозне розширення підшкірних вен правої ноги
Гомель, 2011
Паспортні дані
1. Кошліч Олена Володимирівна
2. Дата народження
3. Заміжня
4. Фельдшер-лаборант
5. Гомельська область, м. Хойники у
6. Дата надходження в клініку
7. Ким направлена: Хойніцкая ЦРП
8. Діагноз при надходженні: варикозне розширення вен правої ноги, ХВН 2 ст.
Скарги
Пацієнтка скаржиться на наявність варикозно розширених вен правого стегна і гомілки, що заподіюють косметичний дефект, на швидку стомлюваність, відчуття тяжкості і розпирання в ногах, виникають після ходьби і тривалого стояння, поява помірних набряків в вечірній час в області правої стопи і гомілки.
Історія захворювання
Перші симптоми у вигляді звивистих розширень вен нижніх кінцівок з'явилися близько 20 років тому. Пацієнтка за медичною допомогою не зверталася. З часом косметичний дефект став більш вираженим, з'явилися тягнуть болі в ногах, вечірні набряки. Після вагітності в 2009 році, процес загострився. У липні 2010 року була проведена флебектомія зліва. На даний момент спрямована у відділення судинної хірургії ГОККД для проведення планової флебектоміі праворуч.
Історія життя
Пацієнтка народилася 01.05.71 в Республіці Казахстан село Карасу. До школи пішла з 7 років, закінчилася 10 класів. Ріст і розвиток відповідали віковим нормам. У 1992 році закінчила медичне училище, за спеціальністю фельдшер-лаборант. У 1999 році переїхала до Республіки Білорусь, м. Хойники. Працювала фельдшером-лаборантом в Хойніцкой санстанції. З 2009 року перебуває в декретній відпустці.
Умови праці нормальні. Житлові умови задовільні. Характер харчування: регулярне різноманітне.
Гінекологічний анамнез: Менструації почалися у віці 13 років, регулярні, безболісні. Вийшла заміж у віці 23 року. Мала 4 вагітності, 2 були перервані за медичними показаннями.
Шкідливі звички (Куріння, алкоголь, наркотики) заперечує.
Перенесені захворювання: в дитинстві перехворіла кором і краснухою. Туберкульоз, хворобу Боткіна, венеричні захворювання заперечує
Алергологічний і лікарський анамнез не обтяжений.
Спадковий анамнез: дід і мати пацієнтки страждали варикозним розширенням вен.
Об'єктивне дослідження
Загальний огляд
Зовнішній огляд. Загальне стан хворого задовільний. Свідомість ясна, положення активне. Зростання 168, вага 86. ІМТ 30.
Шкіра і видимі слизові. Шкірні покриви чисті, вологі, природного кольору. Еластичність і тургор в нормі. Екскоріацій, плям, ксантом, ксантелазм немає. В області лівої гомілки та стегна є післяопераційні рубці (флебектомія). На правій гомілці і стегні є зміни шкіри (див. локальний статус)
Підшкірно-жирова клітковина: розвинена надмірно, місце найбільшого скупчення - живіт. Спостерігається пастозність в області правої гомілки.
Лімфатичні вузли: візуально не визначаються. Пальпуються подніжнечелюстние лімфатичні вузли: рухливі, безболісні, м'якої консистенції, не спаяні з навколишніми тканинами.
Щитовидна залоза: м'яка, однорідна, рухома, безболісна, не збільшена.
М'язова система: розвинена нормально, тонус нормальний, сила м'язів достатня, однакова з обох сторін, хворобливості і ущільнень не спостерігається.
Кісткова система: відповідні частини скелета розвинені пропорційно, хворобливості, деформацій і симптому барабанних паличок немає.
Суглоби: обсяг активних і пасивних рухів повний, однаковий з обох сторін, змін конфігурації, хворобливості при пальпації, гіперемії, підвищення температури шкіри в області суглобів, припухлості - немає.
Система органів дихання
Форма грудної клітки гиперстеническая, симетрична. Тип дихання грудний, ЧД 16 за хв. При пальпації грудна клітка безболісна, голосове тремтіння симетрично. При перкусії над легеневими полями виявляється ясний легеневий звук, вогнищ притуплення звуку немає. Грудна клітка еластична, помірно резистентна. Висота стояння верхівок легень з обох боків на 3 см вище середини ключиці. Ширина полів Креніга 6 см зліва, 5 см справа.
-нижня межа легень:
При аускультації виявляється нормальне везикулярне дихання над симетричними ділянками легень.
Серцево-судинна система
Верхівковий поштовх не пальпується. Пульс однаковий на обох руках, ритмічний, 72 удари на хвилину. АД 130/80 мм рт. ст ..
Межі відносної серцевої тупості:
- права - у правого краю грудини на рівні IV міжребер'я;
- ліва - по лівій среднеключичной лінії в V міжребер'ї;
- верхня - на рівні III ребра по лівої среднеключичной лінії.
Ширина судинного пучка 6 см.
При аускультації: тони серця ритмічні, ясні, шумів немає.
Травна система
Огляд порожнини рота: запах з рота звичайний, слизова оболонка порожнини рота рожева, на мові білястий наліт.
Огляд живота: пупок втягнутий, окружність, розширених підшкірних вен на черевній стінці немає, гриж не виявлено, видима перистальтика шлунку, кишечника відсутня; пульсація на передній черевній стінці відсутній, ділянок патологічної пігментації шкіри немає.
Пальпація живота: живіт м'який, безболісний, піддатливий пальпації.
При пальпації печінки: край печінки гладкий, гострий, не виступає за межі реберної дуги. Жовчний міхур не пальпується. Селезінка не пальпується.
Перкусія живота: тимпанічний звук над шлунком і над кишечником, вільної і осумкованої рідини немає.
Перкусія печінки: печінка не збільшена.
Аускультація живота: кишкові шуми нормальні, шум тертя очеревини в проекції печінки і селезінки відсутня.
Стілець-щоденний.
Сечостатева система
Огляд і пальпація поперекової області: хворобливість в області задніх (реберно-поперекових, реберно-хребетних) і передніх (підреберній, верхніх і середніх) сечовідних точоквідсутня
Пальпація нирок: не пальпуються
Перкусія: симптом Пастернацького - негативний з обох сторін.
Сечовипускання вільне, безболісне.
Неврологічний статус.
Свідомість ясна. Пацієнтка орієнтується в просторі і часі, на запитання відповідає правильно, пам'ять не порушена. Зір і слух не порушені.
Місцевий статус.
При огляді по передньо-латерального краю правої гомілки і стегна виявлені розширені звивисті вени. Шкірні покриви звичайного пофарбування, над областю патологічний змін блідо-синього кольору. Волосяний покрив розвинений нормально. Гіперкератозу, трофічних виразок немає, атрофії м'язів немає. Відзначається пастозність стопи і гомілки. Видно варикозно розширені вени в системі малої підшкірної вени, великої підшкірної вени і їх притоки. При пальпації вени еластичної консистенції, болючі. У горизонтальному положенні напруга вен зменшується. Температура над патологічно зміненими венами підвищена. Пульсація стегнової, підколінної, задньої великогомілкової, тильній артерії стопи збережена. Проба на прохідність глибоких вен позитивна.
Результати лабораторних і спеціальних методів дослідження
УЗДС (від 16.02.11): глибокі вени проходимо, варикозне розширення підшкірних вен правої ноги.
Гемостазіограмма (від 17.02.11)
АЧТЧ (с) = 40
Активність протромбінового комплексу по Квік (%) - 0.94
МНО -1.1
фібриногену -1.4 г/л
РФМК - негативні.
Висновок: знижено вміст фібриногену.
Біохімічний аналіз крові (від 17.02.11)
Заг. Білок-79 г/л
Сечовина-5.8 ммоль/л
