Міністерство Охорони здоров'я Киргизької Республіки
Киргизько-Російський Слов'янський Університет
Історія хвороби: ПІБ. 1975г.р.
з клінічним діагнозом:
позалікарняна лівостороння ніжнедолевая пневмонія. ХОЗЛ в стадії загострення
Куратор: Головащенко Є.В. студентка 4 курсу гр. ЛД-2-07
Керівник: Саткираліева З.Т.
Бішкек 2011
ПАСПОРТНОЇ ЧАСТИНА
П.І.Б.
Діагноз при вступі: Позалікарняна лівостороння ніжнедолевая пневмонія. ХОЗЛ диференціювати з бронхіальною астмою.
Остаточний діагноз: Позалікарняна лівостороння ніжнедолевая пневмонія. ХОЗЛ в стадії загострення.
STATUS PRAESЕNS SUBJECTIVUS
Дата опитування: 20.12.10. Час: 14.30
Скарги на момент надходження: Скарги: на кашель з важко відокремлюємо слизової мокротою в невеликій кількості, задишку при фізичному навантаженні, підвищення температури тіла до 38,5 С, загальну слабкість, пітливість і зниження апетиту.
АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ:
Вважає себе хворою з середини листопада, після перенесеної ГРВІ. Тривало зберігався кашель і підвищена температура. Застосовувала аммоксіціллін, бромгексин, аспірин, цефазолін без позитивного ефекту. Температура тіла знову стала підвищуватися до 38,5 С /, посилився кашель з іржавою мокротою, посилилася задишка. Амбулаторно отримувала цефатоксім 1,0 в/в - 2 рази на добу з 18.12.10, відзначала позитивний ефект, температура нормалізувалася, зменшилася кількість мокротиння, мокрота стала слизової, але зберігся кашель у нічний час інтенсивний, ядуха.
ANAMNESIS VITAE
Народилася 10 квітня 1975 року в Джалал-Абадській області, в м. Кара-Тектір в родині Робочий третього дитиною. Фізично і інтелектуально розвивалася нормально, від однолітків не відставала. З 7-ми років пішла в школу. Вчилася добре. Після закінчення 9-ти класів вчилася в медучилище. Після закінчення якого працювала медичною сестрою у дитячому саду протягом 5 років, потім продавцем на базарі. В даний час не працює. Матеріально забезпечена, проживає в трикімнатній квартирі з сім'єю з 5-ти чоловік. Харчування регулярне-3 рази на день, повноцінне, різноманітне.
Перенесені захворювання
Перенесла дитячі інфекції (вітряна віспа), Боткіна в дитинстві.
Спадковий
У матері, брата, сестри - Алергія.
СІМЕЙНИЙ АНАМНЕЗ
Заміжня, має двох дорослих синів і дочка 7-ми років.
гінекологічної АНАМНЕЗ
Менструації з 16 років, регулярні 31 по 5-7 днів, помірні, безболісні. Вагітностей-4, пологів-4, абортів-0.
ШКІДЛИВІ ЗВИЧКИ
Не курить. Алкоголь не вживає. Наркотики не вживає.
Алергологічний АНАМНЕЗ
Алергічні реакції на лікарські препарати та харчові продукти не зазначає. На укуси бджіл - набряк Квінке, на пил-висип, свербіж шкіри.
епідеміологічного анамнезу
Перенесла вірусний гепатит типу А. Венеричні захворювання, малярію, тифи і туберкульоз заперечує. За останні шість місяців кров не переливалася, у стоматолога не лікувалася, ін'єкції не проводилися, за межі міста не виїжджала. Мала тривалий контакт з хворою дитиною з ГРВІ. Стілець звичайного кольору, регулярний-1 раз в день, оформлений, без домішок.
СТРАХОВИЙ АНАМНЕЗ
Останній лікарняний лист з 3 жовтня 1996 року.
СТАТЕВОЇ АНАМНЕЗ
Випадкові статеві зв'язку, зміну партнерів заперечує, виявлення вірусного гепатиту і венеричних захворювань у статевого партнера заперечує.
STATUS PRAESENS OBJECTIVUS
ЗАГАЛЬНИЙ ОГЛЯД
Стан задовільний. Свідомість ясна. Положення активне. Статура правильне, нормостеніческой конституції, помірного харчування. Зовнішній вигляд відповідає віку. Зріст 163, вага 69, температура 37,8 С. Шкірні покриви бліді, звичайної вологості. Шкіра еластична, тургор тканин збережений. Підшкірно-жирова клітковина виражена задовільно, товщина складки на рівні пупка 3 см, найбільша відкладення жиру на Берд. Набряки відсутні. Волосяний покрив рівномірний, симетричний, відповідає підлозі. Нігті овальної форми, рожевого кольору, чисті.
Слизова оболонка очей рожева, волога, чиста. Склери бліді. Слизова щік, м'якого і твердого піднебіння, задньої стінки глотки і піднебінних дужок рожева, волога, чиста. Мигдалини не виходять за боковий вівтар піднебінних дужок. Десни не змінені. Зуби санувати. Мова звичайних розмірів, вологий, обкладений білим нальотом, сосочки виражені.
Пальпуються підщелепні і підборіддя лімфовузли округлої форми, невеликих розмірів, еластичної консистенції, з підлеглими тканинами не спаяні, безболісні.
Постава правильна, хода без особливостей. Суглоби звичайної конфігурації, симетричні, рухи в них у повному обсязі, безболісні. М'язи розвинені задовільно, симетрично, тонус м'язів збережений.
Дихальна система
Огляд
Дихання через ніс, вільне, ритмічне, поверхневе. Тип дихання-грудний. Частота дихальних рухів 22 за хвилину. Форма грудної клітки правильна, циліндрична, симетрична, ліва половина грудної клітки відстає від правої під час дихання. Ключиці і лопатки симетричні. Хід ребер косою. Надключичні і підключичні ямки виражені добре. Міжреберні проміжки не згладжені.
Пальпація
Грудна клітка еластична, безболісна. Голосове тремтіння проходить однаково з обох сторін.
Перкусія
Топографічна перкусія.
Нижні межі правої легкого:
по l. parasternalis- верхній край 6-го ребра
по l. medioclavicularis-нижній край 6-го ребра
по l. axillaris anterior-7 ребро
по l. axillaris media- 8 ребро
по l. axillaris posterior-9 ребро
по l. scapuiaris-10 ребро
по l. paravertebralis- на рівні остистого відростка 11-го грудного хребця
Нижні межі лівої легкого:
по l. parasternalis- -------
по l. medioclavicularis--------
по l. axillaris anterior-7 ребро
по l. axillaris media- 9 ребро
по l. axillaris posterior-9 ребро
по l. scapuiaris-10 ребро
по l. paravertebralis- на рівні остистого відростка 11-го грудного хребця
Верхні межі легень:
Спереду на 3 см вище ключиці.
Ззаду на рівні остистого відростка 7 шийного хребця.
Активна рухомість нижнього легеневого краю правої легені за середньою аксілярной лінії:
на вдиху 4 см
на видиху 4 см
Активна рухомість нижнього легеневого краю лівої легені за середньою аксілярной лінії:
на вдиху 2 см
на видиху 2 см
Порівняльна перкусія:
Над симетричними ділянками легеневої тканини визначається ясний легеневий звук. Визначається притуплення перкуторного звуку зліва в підлопаткових області.
Аускультація:
Дихання жорстке. Ослаблення дихання зліва в підлопаткових області. Там же вислуховуються вологі різнокаліберні хрипи і крепітація в нижнебоковой поверхні зліва.
Серцево-судинна система
Огляд
Область серця не змінена.
Верхівковий поштовх візуально не визначається.
Пальпація
Пульс симетричний, частотою 100 ударів на хвилину, ритмічний, задовільного наповнення і напруги. Верхівковий поштовх не пальпується.
Перкусія
Межі відносної серцевої тупості:
Права-в 4-му міжребер'ї на 1 см назовні від правого краю грудини
Верхня-на рівні 3-го ребра між l. sternalis et l. parasternalis sinistrae
Ліва-в 5-му міжребер'ї, на 1,5 см досередини від лівої среднеключичной лінії.
Межі абсолютної серцевої тупості:
Права-по лівому краю грудини
Верхня-на рівні 4-го ребра
Ліва-на 1 см досередини від межі відносної серцевої тупості
Судинний пучок не виходить за межі грудини в 1-м і 2-му міжребер'ї
Аускультація
Тони серця ритмічні, ясні, звучні, ...
