Історія хвороби
Діагноз: Цукровий діабет 1 тип, важкий перебіг,
Стадія субкомпенсації.
Діабетична ретинопатія, непролиферативная стадія.
Скарги при надходженні
Пацієнт скарг не пред'являє. Стан стабільний. Поступив на контрольне обстеження для подальшої установки інсулінової помпи.
Anamnes < i> morbi
Перші симптоми захворювання з'явилися у травні 2007 року, на тлі підвищеної фізичного навантаження (спортивні тренування).
Пацієнт став відзначати сухість у роті, спрагу, збільшення споживання води протягом дня (до 4-5 л), а також прискорене рясне сечовипускання, нездужання.
Дані симптоми: поліурія, полакіурія, полідипсія турбували хворого близько місяця, після чого він звернувся до дільничного лікаря за місцем проживання.
З поліклініки хлопчик був направлений в ДРКБ.
У проведеному біохімічному дослідженні крові була виявлена гіперглікемія (глюкоза = 35 мммоль/л), пацієнт терміново госпіталізований.
Була призначена інсулінотерапія, підібрана оптимальна доза, яка дозволила скоригувати стан хворого.
Пацієнт веде щоденник самоконтролю, дієту дотримує, в школі діабету навчений. Кожен рік проходить планове обстеження в стаціонарі. Гіпоглікемічних, кетоацідотіческой кому не було.
За даними виписки з історії хвороби попередньої госпіталізації
(1.06.10-15.06.10):
Доза інсуліну становила 0.77 од/кг. Глікозильований гемоглобін 9.4%. У загальному і добовому аналізі сечі білок відсутній.
За УЗД гепатоліенальний системи: печінка не збільшена;
Консультація окуліста: ангіопатія сітківки. Міопія слабкого ступеня.
Отримував лікування: 8.00 Хумалог 8 од
13.00 Хумалог 8 од
18.00 Хумалог 8 од
Лантус 18 од.
Метою цієї госпіталізації є установка інсулінової помпи.
Хворий інформований про переваги помпової інсулінотерапії.
Також пацієнту роз'яснена методика набору і зміни базальної дози інсуліну, принципи болюсної корекції глікемії.
Стан стабільний. Потреба в інсуліні 0.75 од/кг
Anamnes < i> vitae
1. Здоров'я батьків і найближчих родичів:
- матері 35 років - здорова,
- батькові 48 років - здоровий,
- сестрі 16 років - цукровий діабет 1 типу з 9 років,
2. Внутрішньоутробний період:
Інфекційних захворювань протягом вагітності мати не переносила, лікарські речовини не приймала. Професійних шкідливостей у батьків немає. Пологи, термінові, самостійні.
3. Період новонародженості:
Хлопчик народився від другої вагітності, других пологів, доношена.
Родових травм немає.
4. Вигодовування: грудне вигодовування до 6 місяців; всі прикорми введені своєчасно; алергічних реакцій при введенні прикорму не було.
5. Психофізичний розвиток дитини:
Відповідає віком. Від однолітків у розвитку не відстає.
6. Перенесені захворювання :
ГРВІ, вітряна віспа.
Травм, операцій не було.
7. Профілактичні щеплення: за календарем.
8. Медико-біологічний анамнез:
В· сім'я складається з 4-х осіб, з них: 2-е - дорослі, 2 - діти;
В· матеріально-побутові умови задовільні, проживають в окремої упорядкованій квартирі;
В· помірні фізичні навантаження.
В· харчування регулярне (дієту дотримує)
В· психологічний мікроклімат у родині сприятливий.
9. Алергічний анамнез:
Не обтяжений. Непереносимості лікарських речовин, продуктів харчування у хворого і її родичів немає. Трансфузії крові, плазми, гаммаглобуліну не проводилися.
Дані об'єктивного обстеження
Вага = 55.5 кг, зріст 163 см.
ІМТ 20.9
Загальний стан задовільний: Самопочуття хороше, положення активне, свідомість ясна, вираз обличчя спокійний. Статура правильне, нормостеническое. Сон спокійний, глибокий. Апетит гарний.
Температура тіла: 36.6
Шкіра блідо-рожевого кольору, еластична, нормальної вологості. Підшкірних крововиливів, сухості, лущення, висипки немає.
Видимі слизові чисті, блідо-рожевого кольору. Зів не гиперемирован. Язик чистий, вологий.
Підшкірна клітковина розвинена помірно, розподілена рівномірний. Набряків. пастозність не виявлено.
Лімфатичні вузли не візуалізуються, не пальпуються.
Кістки і суглоби нормальної конфігурації, не деформовані. Обмеження рухливості не спостерігається, пасивні та активні рухи вільні, в повному обсязі.
Носове дихання вільне. Кашлю немає.
Грудна клітка конічної форми (нормостеніческая), симетрична. Рух обох половин грудної клітини при диханні рівномірний, симетричний. Допоміжна мускулатура в акті дихання не бере участь. Тип дихання черевної. Число подихів у хвилину 20.
Грудна клітка при пальпації безболісна, еластична.
При порівняльній перкусії в симетричних ділянках визначається ясний легеневий звук над усією грудною кліткою, осередкових змін перкуторного звуку не виявлено.
Аускультативно дихання везикулярне. Хрипи не вислуховуються.
Аускультація серця. Тони серця чисті, ясні, ритм правильний. Частота серцевих скорочень 72 удари на хвилину. Шумів немає.
Пульс симетричний, ритм правильний, звичайного напруження і наповнення. Форма (швидкість) пульсу не змінена. Частота 72 удари на хвилину. Дефіциту пульсу немає. Пульс на обох руках однаковий.
Живіт нормальної форми, симетричний. Перистальтичні руху не видно. Колатералі на передній поверхні живота і його бічних поверхнях не виражені. Рубцов та інших змін шкірних покривів не відзначається. Грижі не виявлено. М'язи живота беруть участь у диханні.
Поверхнева орієнтовна пальпація: напруження м'язів передньої черевної стінки, болючості не виявлено; симптом Щоткіна - Блюмберга негативний.
Дослідження печінки :
При пальпації печінка плотноеластіческой консистенції, гладка, безболісна, край гострий, розташований біля краю реберної дуги.
Перкуторно визначення розмірів печінки по Курлову .
По правій среднеключичной лінії - 9 см;
По передній серединній лінії - 8 см;
По краю реберної дуги - 7 см.
Дослідження селезінки: Селезінка не пальпується. Перкуторно не збільшена
Стілець щоденний, оформлений. Нирки бимануально не пальпуються. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін.
Сечовипускання не порушено. Рідина п'є-засвоює. Діурез адекватний введеної рідини.
Клінічний діагноз
Цукровий діабет 1 тип, важкий перебіг, стадія субкомпенсації. Діабетична ретинопатія, непролиферативная стадія
План обстеження:
В· ОАК з лейкоформули
В· ОАМ
В· Біохімічний аналіз крові (загальний білок, альбумін, холестерин і його фракції, АСТ, АЛТ, сечовина, кліренс по ендогенному креатиніну)
В· Глікемічний профіль
В· Глюкозуріческій профіль
В· Добова сеча на білок і цукор
В· Сеча по Нечипоренко
В· Сеча на МАУ
В· ЕКГ
В· УЗД (п...
