МІНІСТЕРСТВО охорони здоров'я України
Національний медичний університет імені О.О.Богомольця
Кафедра нейрохірургії
Завідувач кафедри - Чл.-кор. АМН України професор В. І.. Цимбалюк
Викладач - асистент І. П. Дмитерко
ІСТОРІЯ хвороби
Струс головного мозку
Куратор:
студент 3 групи V курсу
медичного факультету № 1
Середа Максим Петрович
Київ
2005
паспортні ЧАСТИНА
Історія хвороби №:
Кім напрямків Хворов: бригад ШМД
Прізвище, ім'я, по батькові:
Вік: _____
Стати: Чоловіча
Місце роботи и посада: -
Домашня адреси:
Дата госпіталізації: 12.10.2023 р. 20:20
Дата віпіськи або Смерті: Продовжує Лікування
Діагноз при госпіталізації: Струс головного мозку
Діагноз клінічній: Закрита черепно-мозкова травма. Забій головного мозку Із стисненими епідуральною гематомою зліва. Забій правої тім'яної ділянкі. Нижній перелом правої тім'яної кісткі. Підокісні гематоми.
Супутні захворювання: -
Ускладнення: -
Операція: Відалення епідуральної гематоми (13.10.05).
Післяопераційній Діагноз: Закрита черепно-мозкова травма. Забій головного мозку. Забій правої тім'яної ділянкі. Нижній перелом правої тім'яної кісткі. Підокісні гематоми.
Результат Лікування: Продовжує Лікування
Працездатність: -
Скарга Хворов
На момент госпіталізації и на момент курації Хворов самостійно Скарга НЕ пред'являє. Зі слів Батьків до госпіталізації - надмірна сонлівість.
АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ
Зі слів Матері, про 13 годіні 12.10.05 дитина впала на сходах, вдари головою. Свідомості НЕ втрачав. Нудоті и блювання Не було. Після травми у дитини з'явилась надмірна сонлівість вдень, Що змусіло Батьків віклікаті бригаду ШМД. Бригада ШМД Хворов доставлених до приймально відділення Інституту нейрохірургії АМН України.
АНАМНЕЗ ЖИТТЯ
Народився від Першої вагітності, дере строкових пологів. Перебіг вагітності - без особливая. Пологи фізіологічні. Маса при народженні 3600 Розвівався відповідно вікові. Щеплення за календарем. Захворювання и травми в минуло мати заперечує. Алергічні реакції, непереносність ліків, контакт з інфекційнімі хворими мати заперечує.
дані об'єктивного Обстеженню
Загальне Обстеження
Загальний стан відносно задовільній. Положення активну. Тілобудова без особливая. Голова звічайної форми, окружність голови (см) відповідає вікові. Голову трімає. Шкіра блідо-рожевий кольори, чиста, тургор шкірі задовільній. Відімі слізові Оболонков блідо-рожевий кольори, чисті. Лімфатічні вузлі НЕ збільшені. Тоні серця звучні, рітмічні, ЧСС 120 уд./Хв. Серцеві шуми НЕ віслуховуються. Дихання везикулярне, симетрично, ЧД 20 за хвилини. Хрипів не віслуховуються. При перкусії грудної кліткі в усіх відділах ясний легеневій звук. Зубів - 0. Жівіт м'який, неболючій. Нижній край печінкі НЕ Виступає з-Під реберної дуги. Селезінка пальпації недоступна. Місцево: в лівій тім'яній ділянці - лінійна післяопераційна рана, ушіта Вузловий Шовкова швами. У правій тім'яній ділянці - синец. На момент госпіталізації в правій тім'яній ділянці відзначалісь гематоми. Пульс 122 уд./Хв. Температура тіла 36,6 В° С.
Дані неврологічного Оглядова
На момент курації загальномозкові симптоми (нудота, блювання) відсутні. Хворов в свідомості, Оцінка по шкалі Глазго - 15 балів. Поведінка активна, посміхається, гуліть. Менінгеальніх сімптомів (Керніга, Брудзінського, рігідності потілічніх м'язів) не виявлено.
Дослідіті функції I, II, VIII, IX, X, XI, XII пар черепномозковіх нервів за активну участь хворого Неможливо. Зініці звічайної форми, D = S, співдружньо и жвавий реагують на світло. Очні щіліні однакової ширини. Рухи очніх яблук збережені в повний об'ємі. Корнеальна, кон'юнктівальній рефлекси збережені. Обличчя симетрично. Ністагм НЕ відзначається. Рефлекси з м'якого піднебіння и задньої стінкі глотки збережені.
Активні и пасівні Рухі в Суглобов кінцівок - у ПОВНЕ об'ємі. М'язовий тонус в нормі. Атрофії м'язів, фібрілярніх и фасцікулярние посмикування їх НЕ відзначається. Гіперкінезів не виявлено.
рефлексії з двоголового и тріголового м'язів, колінні, ахілові, з шілоподібного відростка променевої кісткі, черевні, підошовні - збережені, жваві. Патологічніх рефлексів Бабінського, Оппенгейма, Гордона, Шеффера, Россолімо, Бєхтєрєва, Жуковського не виявлено.
Шкірна чутлівість Збережи. Дослідіті Інші види чутлівості у хворого Неможливо. Болючості по ходу нервово стовбурів Немає.
Проведення статичність, локомоторну проба, проба на діадохокінез неможливе. Самостійно Хворов не ходити (за віком).
зв'язного мова у хворого відсутня (за віком). Гуліть.
Лист, читання, рахунок у хворого відсутні (за віком).
Відзначається червоний дермографізм. Потовіділення в нормі. Фізіологічні відправлення в нормі.
ПОПЕРЕДНІЙ Діагноз
Весь спектр Зі Скарга Матері хворого, даніх анамнезу, результатів загально и неврологічного озирніться, можна Встановити Наступний попередній Діагноз: "Закрита черепномозкова травма. Струс головного мозку. Забій правої тім'яної ділянкі ".
ПЛАН Обстеженню
1. Рентгенографія черепа в 2-х проекціях.
2. Ехоенцефалографія.
3. Комп'ютерна томографія голови.
4. Краніосонографія.
5. Консультація педіатра.
6. Загальний аналіз крові.
7. Біохімічній аналіз крові.
8. Аналіз крові на груповий и резус-пріналежність.
9. Аналіз калу на кишково флору.
РЕЗУЛЬТАТИ ДОПОМІЖНІХ МЕТОДІВ Обстеженню І ВИСНОВКИ СПЕЦІАЛІСТІВ
Рентгенографія черепа
12.10.2023
На рентгенограмі Порушення цілісності кісток основи черепа не виявлено. Візуалізується Лінійне просвітлення правої тім'яної кісткі довжина 7 см, обумовлених горизонтальним лінійнім переломом.
Ехоенцефалографія
12.10.2023
М-ехо НЕ зміщене.
Комп'ютерна томографія Голови
12.10.2023
У лівій тім'яній ділянці візначається епідуральна гематома Товщина до 1 см, віст до 3,5 см, протяжністю до 3 см. Середінні структури не зміщені. Шлуночка НŠ​​змінені. У правій тім'яній ділянці - збільшення в об'ємі м'яких тканин.
Краніосонографія
13.10.2023
Середінні структури не зміщені. У тім'яній ділянці - скупчення крові Товщина 0,2-0,8 см, протяжністю до 5-6 см, без чіткіх ознайо об'ємної дії.
Консультація педіатра
13.10.2023
Дитина в задовільному стані, посміхається, гуліть. Шкіра чиста, блідо-рожевий Кольори. Тургор шкірі задовільній. Лімфовузлі НЕ збільшені. Дихання везикулярне, симетрично, хріпів Немає. Зубів 0. Тоні серця Ясні, рітмічні. ЧСС 120 за хвилини. Жівіт м'який, неболючій. Печінка и селезінка НŠ​​збільшені. Алергії НЕ відзна...
