ПАСПОРТНОЇ ЧАСТИНА
1. Прізвище, ім'я, отчество_________________
2. Вік 11 років, дата народження 22.08.99г., Стать жіноча.
3. Ким направлений ДКП.
4. Дата і час надходження 23.09.10г., 10.30.
5. Виписки 01.10.10г. ліжко-днів 9
6. Непереносимість лікарських препаратів заперечує.
7. Адреса.
8. Батьки: батько Дергачов А.Н. 36 років, н/р; матір Дергачова С.С. 32 роки, д/х.
9. Відвідує дитяча установа середню школу № 23, 5 клас.
10. Перебуває на обліку в поліклініці у гастроентеролога з діагнозом хронічний гастродуоденіт.
11. Діагноз
1) при направленні: хронічний гастродуоденіт, період загострення.
2) при надходженні: хронічний гастродуоденіт, період загострення.
12. остаточний (клінічний): Основний: Хронічний гастродуоденіт, поверхневий тип, стадія загострення. Супутній: Дискінезія жовчовивідних шляхів, гіпотонічний тип.
СКАРГИ ХВОРОГО
Зазначає скарги на тупі, ниючі болі в епігастральній ділянці з'являються вночі і рано вранці, а так само після інших тривалих перерв у прийомі їжі, ниючі болі в правому підребер'ї, нудоту, блювоту 2 рази, печію, відрижку, відсутність апетиту, слабкість, млявість.
АНАМНЕЗ ДАНОГО ЗАХВОРЮВАННЯ
З 7 років стали турбувати болі в животі (переважно в епігастральній ділянці), що виникають через 30 хв після прийому їжі, печія, відрижка, нудота. Був поставлений діагноз гастродуоденіт. Надалі кілька разів виникали загострення. Остання госпіталізація в 2008р. Періодично отримує курс амбулаторного лікування. Останнє загострення зазначає протягом 4-х днів, коли стали турбувати болі в епігастральній ділянці, з'являються вночі і рано вранці, а так само після інших тривалих перерв у прийомі їжі, ниючі болі в правому підребер'ї нудоту, печію, відрижку, відсутність апетиту, слабкість, млявість. За день до госпіталізації була 2 рази блювота. Звернулася до педіатра, госпіталізована на лікування.
АНАМНЕЗ ЖИТТЯ
1. Акушерський анамнез
Від II вагітності, що протікала із загрозою переривання і внутрішньоутробною гіпоксією плода. Пологи II, на 40 тижні, без ускладнень. Вага 3000, ріст 50 при народженні. Відразу після народження прикладено до грудей, смоктав активно. З пологового будинку виписаний на 5 день з масою 3300
2. Розвиток та харчування дитини
Вигодовування природне, регулярне, з дотриманням нічного перерви. Прикорм введений в 5 міс. у вигляді фруктового пюре і каш. Після 1 року харчування регулярне, повноцінне. Після 7 років відзначається часте сухояденіє, нерегулярність харчування. Тримати голову почав в 1,5 міс., сидіти - 6 міс., ходити - 11 міс. Після року в розумовому та фізичному розвитку не відставав від однолітків. У сім'ї та колективі спокійний, товариський. Зараз розвиток відповідає віку. Успішність у школі добра.
анамнезі перенесених ЗАХВОРЮВАНЬ
У 3 роки переніс вітряну віспу. Травм і операцій не було. Відзначає часті ГРВІ. У 8 років гострий бронхіт. Перебуває на обліку в поліклініці у гастроентеролога з діагнозом хронічний гастродуоденіт.
Епідеміологічного АНАМНЕЗ
Туберкульоз, гепатит в сім'ї заперечує. Контакт з інфекційними хворими за останні 3 тижні заперечує. Епідеміологічне оточення благополучне. Профілактичні щеплення: БЦЖ (вакцинальний рубець є), АКДС, проти поліомієліту.
АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Алергологічний анамнез не обтяжений. Непереносимості до харчових продуктів не відзначалося. Реакції на вакцинації не було. Гемотрансфузії не проводилися.
СІМЕЙНИЙ (спадковий) АНАМНЕЗ
Обстановка в родині сприятлива. У сім'ї двоє дітей. Діти доношу. Сестра 13 років здорова.
Стан здоров'я найближчих родичів - туберкульоз, сифіліс, токсоплазмоз, хвороби крові, психічні, нервові, ендокринні захворювання заперечують.
Споріднені відносини між батьком і матір'ю сприятливі.
Мама хворіє хронічний пієлонефрит.
Частковий генеалогічного дерева хворий Дергачова В.І.
ЖИТЛОВО-ПОБУТОВІ УМОВИ СІМ'Ї
У родині 4 людини: 2 дорослих, 2 дітей. Мати домогосподарка, батько не працює. Матеріальне забезпечення погане. Живуть у своєму домі. Режим дня діти дотримують. Тривалість сну - 9 годин. Навантаження в школі, вдома помірна.
СТАН ПРИ ВСТУПІ
23.09.10г.
Стан середньої ступеня важкості, свідомість ясна, положення активне. Шкіра і видимі слизові чисті. Еластичність, тургор шкіри достатні. Підшкірно-жирова клітковина розвинені недостатньо. Косто-м'язова система без особливостей. Набряків немає. Зів спокійний, язик обкладений.
Перкуторно кордону cor в межах норми. Аускультативно тони ясні, ритмічні. Над легенями ясний легеневий звук. Аускультативно дихання везикулярне, проводиться в усі відділи, хрипів немає. Живіт болючий в епігастрії, правому підребер'ї, пілородуоденальних області. Міхуреві симптоми негативні. Симптомпоколачивания по попереку від'ємний з обох сторін.
ОБ'ЄКТИВНО СТАН НА ДЕНЬ Курація
Огляд 23.09.10г.
Температура тіла 36,6 С.
Загальний стан середнього ступеня тяжкості.
Положення в ліжку вільне, природне.
Вираз обличчя спокійне , осмислене. Очі блискучі, широко розкриті.
Фізичний розвиток : Вік - 11 років. Зріст - 135см. Вага - 35кг. Фізичний розвиток гармонійний, відповідає статтю і віком, зниженого харчування. Статура правильне. Нормостеніческій тип.
Шкіра чиста, матового кольору, суха. Висипки і набряків немає.
Видимі слизові чисті, рожеві, вологі. Зів помірно гіперемована.
Підшкірно-жировий шар розвинений слабко, розподілений рівномірно. Тургор тканин нормальний - пружний. Ущільнень, підшкірної емфіземи, набряків немає.
Лімфатичні вузли: не збільшені, безболісні, нормальної консистенції, не спаянни з навколишніми тканинами і між собою.
М'язова система
Мускулатура розвинена помірно. Атрофії або гіпертрофії м'язів при огляді не виявлено. Тонус нормальний. М'язова сила помірна, активні і пасивні рухи в суглобах кінцівок в межах норми. Болючість при пальпації відсутня.
Кісткова система
Форма черепа звичайна. Деформацій, асиметричності, болючості при пальпації лицьового та мозкового черепа немає. Розмір голови відповідає віку дитини. Форма грудної клітки правильна. Гаррісонова борозна, чітківідсутні. Деформацій, переломів немає. Патологічних викривлень хребта, деформації кісток тазу немає. Рухливість хребцева суглобів в нормі, при русі безболісні. Деформації кінцівок (В«браслетиВ», В«нитки перлів В»,В« барабанні пальці В», про - або х - образні кінцівки, плоскостопість) відсутні. Суглоби звичайної форми і величини. Набряклості і гіперемії немає. Хворобливості, хрускоту при пальпації, а так само при здійсненні пасивних і активних рухів, не виявлено. Обсяг рухів у нормі.
Нервова система
Свідомість ясна. Орієнтований в місці, часу і власної особистості повністю. З оточуючими общітелен.Речь не змінена. Артикуляції і модуляції мови (дизартрія, скандування, монотонність, Афон) не виявлено. Сон нормальний, глибокий. Сноговоренія і снохожденія не зазначає. Інтелект збережений. Пам'ять не знижена. Емоційно стійкий. Читання, лист, рахунок не страждає. Праксис і гнозис відповідають нормі. Менінгіальні симптоми відсутн...
