Воронезька державна медична академія ім. М.М. Бурденко
Кафедра факультетської терапії
СХЕМА ІСТОРІЇ ХВОРОБИ
Методичні рекомендації для студентів 4-6 курсів, інтернів
Воронеж 2001
УДК 616. - 1/4 - 001
Укладачі: доцент Г.Г. Семенкова, професор В.М. Провоторов.
Схема історії хвороби: методичні рекомендації для студентів 4 - 6 курсів, інтернів. - Воронеж, 2001. - 25с.
Призначено як навчальний допомога при написанні історії хвороби для студентів та інтернів вищих медичних установ.
Рецензенти:
Професор, д.м.н. В.Л. Радушкевіч
Професор, д.м.н. В.І. Золоедов
Друкується за рішенням Центрального координаційного методичної ради ВГМА ім. М.М. Бурденко від 04.12.2001.
Історія хвороби - це важливий документ, що має практичне, наукове і юридичне значення, в якому лікар представляє і аналізує весь фактичний матеріал всебічного обстеження хворого, динаміку його хвороби, лікування та прогноз.
Метою написання історії хвороби студентами 4 курсу на циклі факультетської терапії є, перш все, освоєння і закріплення конкретних навичок клінічного мислення і його логічної структури, тобто методології діагностичного процесу.
Конкретними завданнями студента при роботі над історією хвороби є:
1) правильне і всебічне обстеження хворого;
2) оцінка отриманих даних і використання їх у логічній структурі клінічного мислення;
3) формулювання й обгрунтування клінічного діагнозу;
4) визначення прогнозу у яку курує хворого;
5) складання плану лікування та реабілітації хворого.
Основні принципи побудови історії хвороби розроблені М.Я. Мудрова, С.П. Боткіним, Г.А. Захар'їним.
В основі історії хвороби лежить системність і поетапність обстеження хворого, логічність клінічного мислення в постановці діагнозу, правильність, своєчасність і адекватність призначення терапії.
Написання історії хвороби починається з викладу скарг і анамнезу. Потім описуються дані об'єктивного обстеження хворого, формулюється попередній діагноз, намічається план лабораторного та інструментального дослідження хворого і план його лікування.
В ургентних випадках, що вимагають надання невідкладної допомоги (наприклад, якщо хворий без свідомості), порядок роботи лікаря може змінюватися: спочатку швидке обстеження та надання допомоги, а потім збір анамнезу і більш докладне обстеження.
При зборі скарг необхідно дати можливість вільно висловитися хворому, в подальшому провести цілеспрямований опитування по всіх системах і записати їх, систематизуючи і докладно охарактеризував кожну скаргу.
У розділі розвитку захворювання необхідно викласти поява перших симптомів або синдромів хвороби і простежити за їх динамікою у процесі лікування.
У анамнез життя слід включати не тільки традиційні відомості про хворого (перенесені захворювання, операції, трудовий анамнез, виробничі шкідливості, шкідливі звички), але і приділяти пильну увагу непереносимості ліків, порушення обміну речовин, спадкової обтяженості.
В основу об'єктивного дослідження покладена класична схема обстеження хворого, вивчена студентами на кафедрі пропедевтики внутрішніх хвороб. Ця схема нами доповнена згідно завданням і вимогам старших курсів (факультетських і госпітальних клінік). Методи безпосереднього обстеження хворого зберігають своє чільне значення. Обстеження повинно проводитися і записуватися в суворій послідовності: огляд, пальпація, перкусія, аускультація.
У щоденнику має бути висвітлено стан хворого, перебіг хвороби, оцінка ефективності лікування, побічні дії ліків, найближчий прогноз хвороби.
Дуже важливим етапом роботи в клініці є постановка клінічного діагнозу та його формулювання. Для розвитку у студентів клінічного мислення у постановці діагнозу в схемі історії хвороби рекомендується відобразити етапність осмислювання інформації, отриманої при обстеженні хворого.
У постановці клінічного діагнозу виділяється 5 етапів, в кожному з яких послідовно ставляться певні завдання і пропонуються методи їх вирішення. Найважливішим завданням клінічного аналізу кожного клінічного випадку та його викладу в історії хвороби є його В«індивідуалізаціяВ», виділення головного, особливо, в причинах хвороби, її перебігу, можливості найближчих і віддалених ускладнень. Призначення терапії також повинно бути суворо індивідуалізоване, конкретно і знайти відображення в плані лікування, щоденнику та епікриз.
План навчальної історії хвороби.
А. Збір, аналіз і синтез інформації.
1. Паспортна частина.
2. Скарги на момент курації.
3. Історія цього захворювання.
4. Історія життя хворого.
5. Стан хворого в даний час.
Б. Етапи логічної структури, діагнозу та складання плану обстеження хворого.
1. 1 етап діагностики. Виділяється провідний синдром і визначається локалізація патологічного процесу. Проводиться обстеження для підтвердження цього етапу.
2. П етап діагностики. Визначається характер патологічного процесу у вигляді патанатомическом і патофізіологічного синдрому. Проводиться обстеження для підтвердження цього етапу.
3. Ш етап діагностики. Ставиться попередній діагноз у вигляді нозологічної або синдромальной гіпотези і пишеться план диференціального діагнозу (перераховуються захворювання, з якими необхідно проводити диференційний діагноз). Рекомендуються методи обстеження, необхідні для проведення диференціального діагнозу.
4. IV етап діагностики. Обгрунтування клінічного діагнозу з використанням проведеної диференціальної діагностики, результатів обстеження та ефективності проведеної терапії.
5. V етап діагностики. Формулюється основний клінічний діагноз відповідно до сучасної класифікації, фоновий діагноз, ускладнення основного і фонового діагнозу.
В. План лікування хворого.
Г. Лікування хворого (лист призначення).
Д. Епікриз (докладний опис результатів обстеження та лікування хворого з обгрунтуванням діагнозу і рекомендаціями лікування в амбулаторних умовах).
Є. Список літератури, використовуваної при написанні історії хвороби.
Оформлення 1 сторінки історії хвороби.
Воронезька Державна медична академія ім. М.М. Бурденко.
Кафедра факультетської терапії.
Завкафедрою:
Викладач:
МЕДИЧНА КАРТА
П.І.Б. хворого
Клінічний діагноз (Розгорнутий):
А) Основне захворювання.
Б) Ускладнення основного захворювання.
В) Фонове захворювання (Якщо таке є).
Г) Супутні захворювання.
Куратор (П.І.Б., курс, група)
А. ЗБІР, АНАЛІЗ І СИНТЕЗ інформації про хворих
1. ПАСПОРТНІ ДАНІ
1.1. Прізвище, ім'я, по батькові
1.2. Вік
1.3. Пол
1.4. Національність
1.5. Освіта
1.6. Місце роботи, професія
1.7. Домашня адреса
1.8. Дата вступу в клініку
1.9. Діагноз направив установи
1.10. Прізвище, ім'я, батькові лікуючого лікаря - куратора хворого у відділенні.
2. СКАРГИ ХВОРОГО ПРИ ВСТУПІ
Спочатку збираються основні скарги, які змусили хворого звернутися до лікаря, і даються докладні характеристики кожної з них. При скаргах хворого на болі, необхідно уточнити локалізацію, характер (гострі, тупі, ниючі, пекучі, колючі, що стискають, постійні або приступообразні), їх тривалість, інтенсивність, іррадіація, зв'язок з положенням тіла, з переносимістю фізичного навантаження, хвилюванням, переохолодженням, прийомом їжі, її характером. Перераховуються стану супроводжують біль (відчуття страху, туги, холодний піт, запаморочення, диспептичні розлади: нудота, блювання, печія; задишка, кашель, озноб і ін)
Що полегшує, знижує або підсилює болі: ...
