Запорізький державний медичний університет
Кафедра оториноларингології та стоматології
Історія хвороби
Клінічний діагноз: Фурункул зовнішнього слухового проходу правого вуха
Паспортна частина
П.І.Б. ХХХ
Вік 32 роки
підлогу чоловічий
Домашній адреса: ХХХ
Місце роботи і займана посада:
УМВС України в Запорізькій області, оперуполномочен
Дата і час надходження в клініку: 27.12.10, 14.50
Діагноз: Фурункул зовнішнього слухового проходу правого вуха
Операція: 27.12.10, 15.00 - Розтин фурункула зовнішнього слухового проходу правого вуха.
Скарги
Хворий пред'являє скарги на болючість правого слухового проходу, яка посилюється при жуванні і доторкається, припухлість, почервоніння, відчуття жару, підвищення температури тіла до 37 В° С.
Anamnesis morbi
Хворим себе вважає з 24.12.10, коли з'явилася легка болючість і почервоніння в області зовнішнього слухового проходу праворуч. У перебігу 3-х діб клініка наростала, з'явилася субфебрильна температура, біль ниючого характеру, посилює при дотрагивании і жуванні. Дані обставини послужили причиною звернення до лікаря. За словами хворого, сам він нічого не робив. Свою хворобу пов'язує з раніше перенесеної ГРВІ.
Anamnesis vitae
Народився в 1978 році, в м.Запоріжжя. Ріс і розвивався відповідно віку. Закінчив 11 класів загальноосвітньої школи, поступив в ЗЮІ ДДУВС. На даний момент займає посаду оперуповноваженого УМВС України в Запорізькій області. Умови праці задовільні.
Шкідливі звички: Палить з 16 років (1 пачка в 3 дні).
Алергологічний анамнез не обтяжений.
Травми, операції, гемотрансфузії заперечує.
Захворювання: хвороба Боткіна в 4 роки, хронічний отит, виразкова хвороба дванадцятипалої кишки (з 2007 року). Туберкульоз, сифіліс, гемофілію, психічні захворювання, алкоголізм, діабет заперечує.
Дані об'єктивного обстеження
Загальне стан задовільний. Свідомість ясна. Настрій спокійний. Положення тіла активне. Статура нормальне. Зріст 178 см, вага тіла 75кг.
Шкірні покриви нормальної забарвлення, фізіологічної вологості, хорошою еластичності і тургору. Волосяний покрив досягає помірного розвитку на тулуб і кінцівках, на голові - розвинений добре. Видимі слизові блідо рожеві.
Підшкірна жирова клітковина розвинена помірно, її розподіл рівномірно.
В підщелепної області спереду від ківательной м'язи справа і зліва пальпуються два лімфовузла, діаметром 0,5-1 см., подіжние, не спаяні з навколишніми тканинами, м'які, еластичні, безболісні.
М'язова система розвинена добре. Патології кістково-суглобового апарату не виявлено.
Система органів дихання
Грудна клітка правильної форми, обидві її половини синхронно беруть участь в акті дихання. Частота дихальних рухів 17 в хвилину. При порівняльній перкусії над усією поверхнею легень - ясний легеневої звук. Аускультативно в легенях вислуховується везикулярне дихання, хрипів немає.
Система органів кровообігу
При огляді деформацій у прекардіальной області та області основи серця немає, верхівковий і серцевий поштовх не видно. Межі серця по Курлову в межах фізіологічної норми. Аускультативно тони серця ясні, ритмічні, патологічних тонів і шумів немає.
Пульс 68 уд. в хв., хорошого наповнення, дефіциту пульсу немає. Артеріальний тиск 120/80 мм. рт. ст. на обох руках.
Система органів травлення
При огляді живіт звичайних розмірів, правильної форми, симетричний, в акті дихання бере участь рівномірно. Видима перистальтика, грижового випинання і розширення підшкірних вен живота не визначаються. Поверхнева пальпація живота безболісна, м'язи не напружені. При аускультації живота вислуховуються слабкі шуми перистальтики кишечника у вигляді періодичного тихого бурчання і переливання рідини. Додаткові патологічні освіти в черевній порожнині не пальпуються. Ознаки скупчення вільної рідини в черевній порожнині методом перкусії не визначаються.
Печінка. Перкусія без особливостей. При поверхневій пальпації печінки болючості не виявлено. При глибокій - на глибокому вдиху край печінки виходить з-під краю реберної дуги на 0.5 см по linea clavicularis dextra. Край печінки еластичний, гладкий, гострий, рівний, безболісний.
Селезінка не пальпується, що відповідає нормі.
Система органів сечовиділення
Поперекова область при огляді не змінена. Нирки в положенні лежачи на спині і стоячи не пальпуються. Проникаюча пальпація в проекції нирок і сечоводів, а також лупцювання по попереку в області XII ребра безболісні з обох сторін. При аускультації шуми над нирковими артеріями відсутні.
Діурез 1400мл на добу, кількість випитої рідини відповідає кількості виведеної.
Нервова система
Свідомість ясна, настрій спокійне. Доступний для контакту, урівноважений. Слух і зір хороші.
ЛОР - статус
риноскопії
При огляді: форма зовнішнього носа не змінена, пальпація, перкусія передньої і нижньої стінок лобних пазух, передньої стінки верхньощелепних пазух, точок виходу 1, 2 гілок трійчастого нерва безболісні.
При передній риноскопії: переддень носа вільно. Носова перегородка по середній лінії. Слизова оболонка перегородки помірно волога, блідо разового кольору. Носові раковини звичайних розмірів. Носові ходи вільні з невеликою кількістю слизового відокремлюваного в загальному носовому ході праворуч і ліворуч. Носове дихання вільне, однаково праворуч і ліворуч.
Орофарінгоскопія
Слизова губ і твердого неба рожева, гладка, волога, чиста. Десна без змін. Мова звичайних розмірів, вологий, вкритий білясті нальотом, сосочки не виражені. Зубна формула без особливостей.
фарінгоскопіі: тонус м'якого піднебіння збережений, піднебінні мигдалики не змінені. Нальотів немає. Трикутна складка добре виражена, лакуни без вмісту.
Задня риноскопия: звід носової частини глотки, хоани не змінені, глоткова мигдалина НЕ збільшила, гирла слухових труб прохідні.
гіпофарингоскопію: мовний мигдалина не збільшена. Валлекули, надгортанние, грушоподібні синуси без змін.
Ларіногоскопія
Гортань правильної форми, симптом хрускоту хрящів гортані виражений. Слизова оболонка не змінена. Слизова оболонка надгортанника, області хрящів, межчерпаловідного простору, рожевого кольору, волога, голосові складки блідо-рожеві, їх руху симетричні, при фонації складки змикаються повністю. Подскладочное простір не змінено.
Трахея, бронхи
Дихання вільне.
Стравохід
Проходження їжі вільне, безболісне.
Отоскопії
АD: вушна раковина правильної форми, завушна область гіперемована, різка болючість при натисканні на козелок і нижню стінку слухового проходу, при зволіканні вушної раковини. В області зовнішнього слухового проходу видно округле піднесення гиперемированной запаленої шкіри, звужують просвіт слухового проходу. Барабанна перетинка блідо - сірого кольору, розпізнавальних знаків немає.
AS: вушна раковина правильної форми, завушна область не змінена, пальпація безболісна. Зовнішній слуховий прохід вільний, виділень немає. Барабанна перетинка сірого кольору, на ній візуалізується короткий відросток, рукоятка молоточка, передня і задня молоточкові складки, пупок і світловий конус.
Слуховий паспорт
____________________________________________________
праве вухо тест ліве вухо
_________________________________________________
----------- С.Ш. -----------
3,0 м. Ш.Р. 3,0 м.
4,0 м. Р.Р. 3,0 м.
------ R (оит Рінне) ------
норма W (досвід Вебера) норма
норма Sch (досвід Швабаха) норма
+ Ge (досвід Желле) +
+ Bi (досвід Бінга) +
...
