Курс травматології, ортопедії та військово-польової хірургії кафедри загальної хірургії
Історія хвороби
Хворий: ПІБ, 49 років
Клінічний діагноз: Закритий косо-гвинтоподібний перелом нижньої третини діафіза обох кісток правої гомілки зі зміщенням уламків
2010
I. Паспортна частина
П.І.Б.:.
Вік: 49 року.
Стать: чоловіча.
Національність: російська
Місце проживання: м. Кіров
Місце роботи: не працює
Дата і час надходження в клініку: 17.03.10 16.00 екстрено
Діагноз: а) попередній - Закритий перелом нижньої третини діафізів кісток гомілки справа;
б) клінічний - закритий косо-гвинтоподібний перелом нижньої третини діафіза обох кісток правої гомілки зі зміщенням уламків.
II. Скарги хворого при надходженні в клініку
Перелом кісток правої гомілки, сильний біль у місці перелому, набряк правої гомілки, неможливість самостійного пересування; загальна слабкість, відчуття страху, тахікардія.
III. Анамнез захворювання
Днем 17 березня 2010 посковзнувся і впав в районі автовокзалу. Ліва нога ніби пішла вперед під тіла і хворий всією масою свого тіла В«осілаВ» на праву ногу. Свідомість не втрачав, самостійно піднятися не зміг, перехожі викликали швидку допомогу. Бригадою швидкої допомоги була проведена транспортна іммобілізація, знеболення. Госпіталізований в травматологічну лікарню.
Зі слів спадкової патології не відмічається. Алергологічний анамнез - не обтяжений.
IV. Анамнез життя
Народився в Кірові, ріс і розвивався нормальною дитиною. Професія: водій. Одружений, має доньку. Харчування зі слів достатня, різноманітне.
Був видалений жовчний міхур, апендектомія.
V. Загальносоматичний статус
Стан хворого задовільний. Положення пасивне.
Шкірні покриви рожевого кольору, злегка бліді. Видимі слизові оболонки звичайного кольору. Підшкірний жировий шар розвинений надлишково. Харчування задовільний. Лімфатичні вузли не пальпуються, пальпація безболісна.
Органи дихання.
Дихання носом, беззвучне, грудного типу. Грудна клітка циліндрична, нормостеніческая. При пальпації еластична, голосове тремтіння нормальне. При перкусії над усіма легкими - звичайний легеневої звук. Топографічна перкусія: права легеня - нижній край спереду по V межреберью, збоку по V ребру, ззаду по IV межреберью; ліва легеня - нижній край спереду по V ребру, збоку по V ребру, ззаду по IV межреберью. Висота стояння верхівок: спереду на 3 см вище ключиці, ззаду по остистого відростка С 7 . Ширина полів Креніга 3,5 см. Рухливість нижніх країв: права легеня - 5 межреберій, ліва легеня - 4 міжребер'я. При аускультації: дихання везикулярне, хрипів і крепітації немає. ЧД 18 в хвилину.
Серцево-судинна система.
При огляді верхівковий поштовх не визначається. Пульсація сонних артерій ледь помітна. Шийні вени не пульсують, в спокої не помітні. Пальпація: верхівковий поштовх у V міжребер'ї на 1 см досередини від лівої середньої ключично лінії (СКЛ). Перкусія: ОСТ - права межа на 1,5 см назовні від правого краю грудини, ліва - на 1 см досередини від лівої СКП, верхня - на III ребрі; кордону АСТ - права - по лівому краю грудини, ліва на 2 см досередини від лівої СКП, верхня на IV ребрі. Поперечник серця 12 см, ширина судинного пучка 5 см. Аускультація: тони ясні, чіткі, ритмічні. ЧСС 78 в хвилину. Пульс симетричний, регулярний, наповнений, нормального напруження. Стінки артерій еластичні, без особливостей. А/Д 120/75 мм.рт.ст. праворуч, 125/80 мм.рт.ст. зліва.
Індекс Альговера 1,5
Система травлення.
Огляд - слизова рота рожева, язик рожевий, злегка обкладений білим нальотом по краях і на спинці, мигдалики не змінені, зубів 32. Каріозних змін не виявлено. В області живота гриж, пухлиноподібних утворень не відзначається. При пальпації живіт м'який, безболісний, край печінки гладкий, рівний, безболісний. При перкусії над кишечником тимпаніт. Печінка: верхня межа - V ребро по парастернальній лінії, V ребро по правій СКЛ, VI ребро по передній пахвовій лінії; нижня межа - на 5 см нижче мечоподібного відростка по серединній лінії, на 0,5 см нижче нижнього краю реберної дуги по лівій парастернальній лінії, на 2 см нижче нижнього краю реберної дуги по правій парастернальній лінії, на 0,5 см нижче краю реберної дуги по правій СКЛ, на верхньому краї X ребра по правій передній пахвовій лінії.
Жовчний міхур не пальпується, безболісний.
Аускультативно: перистальтика кишечника активна, ритмічна, рівномірна.
Сечостатева система.
Огляд - пухлиноподібних утворень немає, статеві органи розвинені нормально, по жіночому типу, вторинні статеві ознаки відповідають віку. Нирки не пальпуються. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін.
Ендокринна система.
Щитовидна залоза однорідна, пальпується невелике збільшення, але на око не видно. Гіперпігментації ні, очні симптоми негативні. Відзначається ожиріння I ступеня.
Нервова система.
Вищі мозкові функції в нормі. Функції черепно-мозкових нервів збережені. М'язи розвинені правильно, симетрично. Тонус збережений з обох боків на верхніх кінцівках, нижні кінцівки перевірити не представляється можливим через травму. Координація рухів збережена. Патологічних рефлексів не відзначається, так само як і менінгеальних знаків. Гіперестезія шкіри правої гомілки і стегна у зв'язку з травмою, в іншому чутливість збережена. Кілька прискорена стомлюваність.
VI. Status localis
При надходженні біль в області правої гомілки. Виражений набряк, більше в нижній половині гомілки, шкіра напружена. У нижній третині гомілки визначається патологічна рухливість, явно видна деформація гомілки в нижній третині. Пальпуються проксимальні і дистальні відламки великогомілкової кістки. Пальпація болюча. Гіперестезія шкіри правої гомілки і стегна у зв'язку з травмою
VII. Попередній діагноз
Закритий перелом нижньої третини кісток гомілки справа зі зміщенням уламків.
VIII. Лабораторно-інструментальні дослідження
1. Загальний аналіз крові, 28.03.03.
Hb 132 г/л; R 4,34 * 10 12 /л; ЦП = 0,9; L 7,1 * 10 9 /л; ШОЕ 15 мм/год; лейкоцитарна формула: юні - 0; паличкоядерні - 1; сегментоядерние - 53; еозинофіли - 3; лімфоцити - 29; моноцити - 6.
2. Біохімічний аналіз крові, 29.03.03.
Білірубін загальний 7,56 мкмоль/л, прямий - 0; непрямий - 7,56 мкмоль/л; загальний білок - 72 г/л; тимолова проба - 3,30 одиниць; b-ліпопротеїди 42 мг/л.
3. Загальний аналіз сечі, 28.03.03.
Колір - жовтий; прозорість - повна; питома вага - 1011 кг/м 3 ; білок - 30 мг/л; L 5-7 в п/з; R 3-4 в п/з; плоского епітелію багато.
4. Яйця глистів в калі не виявлені, 29.03.03.
5. RV негативна, 29.03.03.
6. Рентгенографія, 28.03.03.
Рентгенографія правої гомілки в двох проекціях: косо-гвинтоподібний перелом нижньої третини обох кісток гомілки зі зміщенням кісткових відламків.
IX. Клінічний діагноз та його обгрунтування
На підставі:
- скарг: перелом кісток правої гомілки, сильний біль у місці перелому, набряк правої гомілки, неможливість самостійного пересування;
- анамнезу: підсковзнувся на вулиці.
- клінічних даних: гіперестезія шкіри правої гомілки і стегна у зв'язку з травмою, в іншому чутливість збережена;
- status localis: біль в області правойголені, виражений набряк, більше в нижній половині гомілки, шкіра напружена; в нижній третині гомілки визначається патологічна рухливість, явно видна деформація гомілки в нижній третині; пальпуються проксимальні і дистальні уламки великогомілкової кістки, пальпація болюча
- інструментальних методів дослідження: рентгенографія право...
