Міністерство охорони здоров'я Російської Федерації
Сибірський Державний Медичний Університет
Кафедра інфекційних хвороб та епідеміології
Завідувач кафедри - професор, д.м.н. Лепехін А. В.
Історія хвороби
Куратор: студент 5 курсу ЛФ гр. 1515
Заподовніков Андрій Костянтинович
Дата надходження: 15 травня 2000
Вік: 20 років
Вага: 68 кг
Зріст: 186 см
Сімейний стан: не одружений
Професія та місце роботи: студент X курсу ТГАСУ, дорожньо-будівельний факультет
Діагноз клінічний:
Основне захворювання: Сальмонельоз (Salmonella enteritidis), гастроентероколітіческом форма, середня ступінь тяжкості.
Ускладнення: відсутні
II. Анамнез даного захворювання.
(anamnesis morbi):
1. Скарги при надходженні:
рідкий, прискорений (до 10 разів на добу), необільний стілець з домішкою слизу легка болючість в лівій клубової області тяжкість в епігастрії, одноразова блювота шлунковим вмістом без патологічних домішок слабкість, підвищена стомлюваність, легке запаморочення, різко знижений апетит
2. Початок і подальший розвиток захворювання:
12 травня (Пт) під час обідньої перерви в буфеті університету з'їв тістечко з білковим кремом, запив соком з тільки що відкоркованої упаковки. Вдома близько 18 години відчув нездужання, поміряв температуру тіла - 37,5 С. ​​Самостійно випив по 1 таблетці ампіциліну і ацетилсаліцилової кислоти. Самопочуття покращилося, температура знизилася до 36,6 С. Вночі спав добре.
13 травня вранці температура тіла - 36,6 С, поснідав свіжим борщем. О 13 годині знову з'явилося нездужання, температура - 37,5 С, в 18:00 - 38,5 С. За порадою матері пацієнт зробив собі ін'єкцію ампіциліну, після чого температура на нетривалий час знизилася до 37,5 С. Однак о 23 годині у хворого з'явився озноб, температура - 40С. Була викликана бригада "Швидкої медичної допомоги", лікарі якої поставили діагноз - ГРЗ і зробили внутрішньом'язової ін'єкції анальгіну з димедролом. Температура тіла пацієнта знизилася до 37,5 С. Ближче до 1 годині ночі почалася діарея - спочатку стілець був рясним, рідким, пінистим, із зеленуватим відтінком, без різкого запаху, однак, поступово обсяг стільця став зменшуватися і набувати бескаловий слизовий, характер. Позиви до дефекації виникали через кожні 15 -20 хвилин.
14 травня пацієнт проконсультувався у знайомого хірурга, який відкинув хірургічну патологію і призначив приймати відвар кори дуба, левоміцетин, ністатин. Протягом доби лікування не привело до якого-небудь поліпшення. Увечері - одноразова блювота шлунковим вмістом без патологічних домішок.
15 травня хворий звернувся в госпітальні терапевтичні клініки, де був поставлений діагноз - гостра дизентерія, після чого пацієнт був госпіталізований в інфекційне відділення міської лікарні № 3, де в даний час проходить курс лікування.
Епідеміологічний анамнез.
Пацієнт проживає в упорядкованої квартирі (гаряча холодна вода каналізація). Домашні тварини - кішка, здорова. Правила гігієни дотримується - миття рук перед їжею, після туалету; зубна щітка - індивідуальна. Періодично п'є сиру воду з водопроводу. Продукти харчування після термічної обробки (варіння, смаження) зберігає в холодильнику, сирі курячі яйця не вживає. У попередній місяць з міста не виїжджав. З можливих джерел зараження підозрює тільки з'їдене в буфеті тістечко з білковим кремом, а також не вимиті руки перед цим. В оточенні хворого нікого з подібними симптомами немає.
"Рибний анамнез" - часто вживає річкову рибу у вареному і смаженому вигляді.
Епідеміологічне висновок:
1. Джерело зараження - не виявлено.
2. Механізм зараження - фекально-оральний;
шлях зараження - аліментарний;
фактори передачі - продукти харчування, брудні руки.
III. Анамнез життя
(anamnesis vitae):
Пацієнт - єдиний дитина в родині. Ріс і розвивався нормально, від однолітків не відставав. Дитячі хвороби - кір, вітряна віспа.
Закінчив середньоосвітніх шкіл. В даний час - студент 4 курсу дорожньо-будівельного факультету ТГАСУ.
1996 р. - перелом лівої променевої кістки.
Оперативних втручань не переносив.
Хронічні захворювання заперечує.
Соціально-побутовий
Пацієнт матеріально забезпечений задовільно, тривалий час проживає в облаштованому житло. Харчується не регулярно, без зловживання окремими видами продуктів. Шкідливих звичок - ні.
Сімейний.
Батьки: батько - 48 років, інженер і мати - 49 років, медсестра, - здорові, проживають в м. Томськ окремо від сина.
III. Алергологічний анамнез:
алергічних реакцій у хворого і не відзначалося. Всі медикаменти переносить удовлеттворітельно.
IV. ОБ'ЄКТИВНІ ДАНІ.
Status praesens.
1. При надходженні:
Стан середнього ступеня тяжкості
Температура тіла - 38,6 С
Пульс - 110 хв
Шкіра - гаряча, помірною вологості, тургор збережений, чиста
Мова - обкладений білим нальотом
Живіт - звичайної форми, м'який; при пальпації - хворобливість в лівій здухвинній ділянці, бурчання, спазмований сигмовидна кишка.
Печінка - нижній край печінки по средінноключічной лінії збігається з краєм реберної дуги
Стілець - прискорене до 10 раз день, необільний, не смердючий, з домішками слизу.
2. На день курації (22.05.2023)
Зріст - 186см
Вага - 68 кг
Температура тіла - 36.7 С
Положення - активне.
Пропорційність розвитку - пропорційно
Загальний стан - задовільний.
Стан шкіри - тепла, еластична, помірної вологості, чиста, легка блідість
Підшкірна клітковина - виражена слабо
Стан слизових оболонок - чисті, блідо-рожеві без патологічних утворень. Забарвлення склер - Біла
Дослідження порожнини рота - Язик обкладений біло-жовтим нальотом, мигдалики не збільшені
Вираз обличчя - нормальне
Свідомість - ясна
Поведінка - без особливостей, пацієнт легко вступає в контакт
Лімфатичні вузли - не збільшені
Щитовидна залоза - пальпуються дві рівні частки, не збільшена, рухається разом з гортанню, поверхня - рівна
Череп - деформацій немає
Грудна клітка -Астенічної форми
Хребет - звичайної конфігурації, хворобливості остистих відростків при перкусії немає
Суглоби - без деформацій, безболісні при пальпації і рухах, об'єм рухів збережений
Нігті - прозорі, міцні
М'язова система - розвинена помірно, тонус - задовільний, м'язи при обмацуванні безболісні.
ВНУТРІШНІ ОРГАНИ.
СИСТЕМА ДИХАННЯ.
Стан носа, носових шляхів - без деформацій, носове дихання - вільне
Частота дихання - 20 движ хв, відношення вдиху до видиху = 4
рівномірний участь в диханні обох половин грудної клітки, тип дихання - черевний
Порівняльна перкусія: над передніми, бічними, задніми відділами грудної клітки в симетричних ділянках перкуторний звук однаковий, легеневий
Окружність грудної клітини:
при спокійному диханні
90 см
при глибокому вдиху
91 см
при глибокому видиху
89 см
Топографічна перкусія легких: межі легень в межах норми
Рухливість легеневого краю - зліва: 7см праворуч: 8см
Аускультація легенів:
- при бронхофонии на периферії прослуховуються нерозбірливі звуки, що відповідає нормі.
- над трахеєю вислуховується бронхіальне дихання:
- над пери...
