Державне освітня установа вищої професійної освіти "Оренбурзька державна медична академія Федерального агентства по охороні здоров'я і соціальному розвитку "
Кафедра госпітальної терапії ім. Межебовского Р. Г.
Історія хвороби
П.І.Б. хворий - XXXXXX XXXXXXXXX.
Клінічний діагноз:
Основний: Цукровий діабет І типу (LADA) середнього ступеня тяжкості. Декомпенсація.
Ускладнення основного: Діабетична полінейропатія. Діабетична ангіопатія сітківки.
Супутній:
Дата курації з XX. по XXXXXX
група XX, педіатричного факультету
куратор - Студентка
Оренбург 2010
1. Паспортні дані
ПІБ - XXXXXXX XXXXXXXXXXX Вік - 38 років Стать - жіноча Професія XXXXXXXXX лаборант Домашня адреса - XXXXXXXXXXX Дата надходження - XX.XX.XX. Діагноз направив установи - Цукровий діабет І типу. Середнього ступеня тяжкості. Декомпенсація. Діагноз при вступі - Цукровий діабет І типу. Середнього ступеня тяжкості. Декомпенсація. Діагноз клінічний - Основний: Цукровий діабет І типу (LADA) середнього ступеня тяжкості. Декомпенсація. Ускладнення основного: Діабетична полінейропатія. Діабетична ангіопатія сітківки. Супутній:
2. Скарги
Скарги при курації - на слабкість, періодичне оніміння нижніх кінцівок, особливо лівої, почуття повзання мурашок по ногах, судоми ніг, періодичні болі в литкових м'язах.
Скарги при надходженні в клініку - на слабкість, помірну спрагу (до 3-х літрів на добу), сухість у роті, помірну поліурія (до 3-х літрів, в добу) шум у вухах, втрата у вазі 10 кг за останні 6 місяців, періодичне оніміння нижніх кінцівок, почуття повзання мурашок по ногам, особливо лівої, судоми ніг, періодичні болі в литкових м'язах.
3. Історія цього захворювання ( Anamnesis morbi )
Вважає себе хворий Протягом трьох років, коли раптово відбулося зниження зору. На прийомі у окуліста було виявлено спазмування судин. У поліклініці за місцем проживанню був вперше зроблено аналіз на цукор крові - 19 ммоль/л. Спостерігалася у ендокринолога за місцем проживання. Був поставлений діагноз: Цукровий діабет ІІ типу. Були призначені Манін по 1 таб. (3,5 мг) вранці та Сіафор по 1 таб. (850 мг) ввечері. Пропила 5 місяців. Цукор крові - 10,0 ммоль/л. Після чого була переведена на Амарил по 1 таб. (4 мг) вранці та Сіафор по 1 таб. (850 мг) ввечері. Приймає регулярно. Цукор крові - 8,0 ммоль/л. За останні 2 місяці відзначає погіршення, коли стала наростати слабкість, спрага, сухість у роті, полідипсія, прискорене сечовипускання, цукор крові 10-15 ммоль/л. Спрямована в ендокринологічне відділення ОКЛ № 2 для подальшої діагностики і лікування.
4. Історія життя ( Anamnesis vitae )
Росла і розвивалася відповідно віку. Житлові і побутові умови задовільні в різні періоди життя. Матеріальна забезпеченість задовільна. Харчування нормальне, дієту дотримує. Умови роботи нормальні, проф. шкідливостей немає. Шкідливих звичок немає. Нервово-психічні реакції на навколишнє адекватні. Несприятлива обстановка в сім'ї - алкогольна залежність у чоловіка. Сон спокійний. Перенесені захворювання-ГРЗ, ГРВІ. Туберкульоз, венеричні захворювання, гепатит, краснуху, дифтерію, кір заперечує Операція апендектомія в 1983 році. Менструація з 14 років, регулярно. Вагітностей не було - безпліддя. Спадковість обтяжена по цукровому діабету - цукровий діабет у матері і батька. Алергічна реакція на стрептоцид по типу набряку Квінке. Переливань крові не було.
5. Об'єктивне дослідження ( status presens )
Загальний стан середньої ступеня тяжкості. Свідомість: ясне. Положення активне. Самопочуття задовільний. Статура нормостеніческое. Зріст 165 см. Маса тіла 80 кг. ІМТ = 30. Підвищеного харчування.
Шкірні покриви
Шкірні покриви блідо-рожевого забарвлення. Патологічні пігментації і ділянки депігментації відсутні. Поверхнева венозна мережа не виражена. Шкірні покриви чисті. Вологість шкірних покривів - нормальна. Еластичність шкіри - нормальна. Зростання волосся не порушено. Тип оволосіння жіночий. Нігті не змінені. Видимі слизові - Блідо-рожеві
Підшкірна клітковина. Ступінь розвитку підшкірної жирової клітковини помірно збільшена (товщина шкірної складки на животі на рівні пупка - 3,5 см). Підшкірний жировий шар розподілений рівномірно.
Лімфатична система.
При пальпації визначаються одинарні підщелепні, пахвові однаково виражені з обох сторін (діаметром 0,5; 0,7 мм відповідно), мягкоеластіческой консистенції, рухливі, безболісні, неспаянние один з одним і з навколишніми тканинами. При огляді лімфатичні вузли не видно. Потиличні, завушні, привушні, підборіддя, поверхневі шийні, надключичні, ліктьові, підколінні, пахові лімфатичні вузли не пальпуються.
М'язова система.
Загальний розвиток м'язової системи помірне. Атрофії і гіпертрофії окремих м'язів і м'язових груп не відзначається. Хворобливість при обмацуванні м'язів відсутній. Тонус м'язів нормальний. М'язова сила задовільна. Гіперкінетичних розладів не виявлено.
Кісткова система
При дослідженні кісток черепа, грудної клітки, хребта, тазу, верхніх кінцівок, деформацій, а також болючості при обмацуванні і поколачивания не відзначається.
Суглоби
Скарг немає. При огляді суглоби нормальної конфігурації. При пальпації суглобів їх припухлості і деформації, змін навколосуглобових тканин, а також болючості не відмічається. Об'єм активних і пасивних рухів у суглобах збережений. Больові відчуття, хрускіт і крепітація при русі відсутні.
Система дихання
Дихання через ніс вільне. Виділень з носових ходів немає. Нюх збережено.
ОГЛЯД: Форма грудної клітки - нормостеніческая, симетрична. Ширина міжреберних проміжків звичайна. Лопатки щільно прилягають до грудної клітки. Епігастральній кут прямий, стернальной кут слабо виражений. Над-і підключичні простори симетричні. Тип дихання грудний. Число дихальних рухів у хвилину - 19. Дихання глибоке, ритмічне. Задишки немає.
Пальпація ГРУДНОЇ КЛІТИНИ: При пальпації грудної клітки болючості не виявляється; грудна клітка еластична. Голосове тремтіння рівномірно на симетричних ділянках.
ПЕРКУСІЯ: 1) Порівняльна перкусія: По всіх полях - ясний легеневий звук.
2) Топографічна перкусія: верхівки легень спереду виступають над ключицями на 2,5 см. Висота положення верхівок ззаду - рівень остистого відростка 7 шийного хребця. Ширина полів Креніга: ліве-5 см, праве-6 см.
Нижні межі легень:
Лінія
Праве
Ліве
Парастернальних
5 міжребер'ї
-
Среднеключичной
6 ребро
-
Передня пахвова
7 ребро
7 ребро
Середня пахвова
8 ребро
8 ребро
Задня пахвова
9 ребро
9 ребро
МПРБФПЮОБС
10 ребро
10 ребро
Навколохребцеві
Остистий відросток XI груд...
