ГОУ ВПО АГМА Росздрава
Кафедра факультетської хірургії
зав.каф. д.м.н. Мустафін Д.Г.
Історія хвороби
Гирич Н.Т.
Викладач:
доцент, к.м.н. Силища Р.Ф.
Куратори: ст-ти 416 гр. л/ф.
кухарчиних В.
Астрахань 2009
СКАРГИ
На день курації (01.09.2009р.) Пред'являє скарги на жовте забарвлення шкіру, загальну слабкість і на наявність зовнішнього жовчного свища в правому підребер'ї.
ANAMNESIS MORBI
Хворим себе вважає з 13.06.09г., Коли перебував на стаціонарному лікуванні в хірургічному відділенні АМОКБ № 1 з приводу: "c-r головки підшлункової залози, механічної жовтяниці ". 14.06.09г. хворому проведена паллятівная операція - холецістостомія. В даний час хворий госпіталізований для дообстеження та ліквідації зовнішнього жовчного свища.
ANAMNESIS VITAE
Житлові умови та харчування задовільні. Інфекційні захворювання, венеричні хвороби, туберкульоз, СНІД заперечує. З перенесених захворювань: грип, перелом великогомілкової кістки (1959 р.). Страждає: ІХС, стенокардія напруги II ФК, атеросклероз аорти та судин головного мозку. Шкідливих звичок немає. Алергічний анамнез спокійний. Спадковий анамнез: обтяжений (тато помер від гострого раку гортані).
STATUS PRAESENS
Стан хворого не задовільний. Правильної статури, задовільного харчування. Шкірні покриви і склери жовтого забарвлення. Периферійні лімфовузли не збільшені.
Щитовидна заліза візуально не визначається. Дихання в легенях везикулярне, хрипів не вислуховується. Тони серця чисті, гучні. Пульс-80 ударів у 1 хв. АД-140/90 мм. рт. ст. Мова вологий, обкладений по спинці білим нальотом. Живіт звичайної конфігурації, симетричний, бере активну участь в акті дихання, м'який у всіх відділах. При глибокій пальпації в правому підребер'ї виявляється помірна хворобливість. Тут же є зовнішній жовчний свищ (холецістостомія), дренується хлорвінілової трубкою d = 5 мм. По дренажу надходить світло-жовтого кольору жовч без домішок. Зі слів хворого за добу виділяється до 500-600 мл жовчі. Печінка і селезінка не збільшені. Нирки не пальпуються. Симптом Пастернацького від'ємний з обох сторін. Стілець регулярний, оформлений, знебарвлені. Сечовипускання вільне, безболісне.
ОПОРНО-РУХОВОЇ АПАРАТ
Постава правильна. Суглоби звичайної конфігурації. Ступінь розвитку м'язів задовільна. Тонус м'язів і м'язова сила в нормі. Форма кісток не змінена.
СИСТЕМА ДИХАННЯ
Дихання через ніс вільне, виділень немає. Голос тихий. Болей при розмові, ковтанні немає. Форма грудної клітки конічна. правильна, симетрична, обидві половини грудної клітки однаково беруть участь в акті дихання. ЧДД 16 в 1 хвилину. Ритм дихання правильний. Голосове тремтіння не змінено. Дихання везикулярне. При порівняльній перкусії легеневий звук над усіма полями. Бронхофонія нормальна.
Серцево-судинна СИСТЕМА
Судини м'які, неізвітие. Пульс симетричний, частотою 80 ударів на хвилину, ритмічний, напруга нормальне, повного наповнення. Визначається пульсація скроневої, сонної, підключичної, пахвовій, плечової, ліктьової, променевої, стегнової, подкаленной артерій. Верхівковий поштовх візуально не визначається. Тони серця чисті, гучні. Ритм правильний. Артеріальний тиск 140/90 мм. рт. ст.
СИСТЕМА ТРАВЛЕННЯ
Губи і ясна рожевої забарвлення. Зуби без змін. Мигдалини не виходять за межі піднебінних дужок. Мова звичайних розмірів, вологий, обкладений білим нальотом, сосочки виражені. Живіт правильної форми, симетричний, бере участь в акті дихання. Пупок втягнутий. При поверхневій пальпації живіт м'який, болючий в правому підребер'ї. Симптом Щоткіна-Блюмберга позитивний.
Сечостатевої СИСТЕМА
В області попереку видимих ​​змін не виявлено. При пальпації область нирок безболісна. Сечовипускання вільне, безболісне.
НЕРВОВА СИСТЕМА
Свідомість ясна, мова не змінена. Контактний. Мова зв'язкова. М'язи обличчя симетричні. Зір: гострота зору різко знижена. Слух в нормі. Смак не змінений, нюх не порушено. Чутливість не змінена. Порушення координації руху немає.
ЕНДОКРИННА СИСТЕМА
Екзофтальм немає. Мова рожевий, обкладений білим нальотом. Голос тихий. Оволосененіе за чоловічим типом, симетричне, без випадіння волосся. Нігті овальної форми, рожевого кольору. При пальпації щитовидна залоза не збільшена, безболісна, м'якої консистенції. Чи не контурує.
Попередній діагноз: на підставі скарг хворого (жовте забарвлення шкіри, загальна слабкість і наявність зовнішнього жовчного свища в правому підребер'ї), даних анамнезу (прийом жирної їжі, блювота), об'єктивних даних (жовте забарвлення шкіри, пульс 80 в хв), можна поставити попередній діагноз: Cr головки підшлункової залози. ЖКБ. Холедохолітіаз. Зовнішній жовчний свищ - холецістостомія.
План обстеження:
1. Загальний аналіз крові
2. Загальний аналіз сечі
3. Група і Rh крові
4. Біохімічний аналіз крові
5. ЕКГ
6. УЗД органів черевної порожнини
7. КТ-органів черевної порожнини
8. ФГДС
9. Фістулографія
Результати обстеження:
1. Загальний аналіз крові від 26.08.2009р.
Hb - 153г/л
Еr - 5,0-10 12 /л
Le - 6,4-10 9 /л
Кольоровий показник - 0,9
ШОЕ - 14 мм/год
2. Загальний аналіз сечі від 26.09.2009г.
Білок - 0,066 г/л
Le - 2,4 в полі зенія
Епітелій плоский - 0-1-2 в полі зору
3. Група крові
Rh - Крові
4. Біохімічний аналіз крові від 26.09.2009г.
Загальний білок - 68 г/л
Альбумін - 18 г/л
Глобулін-49 г/л
А/Г індекс = 0,36
Глюкоза крові - 6,6 мкмоль/л
Фібриноген А-3, 52 г/л
Фібриноген В - негативні.
Протромбіновий індекс - 96,15%
Сечовина - 8,2 ммоль/л
Тимолова проба - 1,6 Од,
Білірубін крові -26,4 мкмоль/л, прямий - 1,8 мкмоль/л
ACT - 0,97 мкмоль/л
АЛТ - 0,52 мкмоль/л
Na-132ммол/л
К-3.0ммол/л
Лужна фосфатаза -673
5. ЕКГ від 26.09.2009г. В«Синусова ритм. Горизонтальне положення ЕОС. Блокада правої ніжки пучка Гіса В».
6. УЗД від 1.09.2009г.
Печінка:
КВР - Правої частки - 156 мм.
КВР - Лівої частки - 82 мм.
Ехогенності - Незначно підвищена
Край печінки - рівний
Воротна вена - 9 мм.
Нижня порожниста вена - в нормі
Печінкові вени - в нормі
Холедоха - 4 мм.
Структура печінки однорідна
Внутрішньопечінковий протоки - незначно ущільнені
Жовчний міхур - скорочений
Підшлункова заліза: не візуалізується за газом.
7. КТ-органів черевної порожнини від 22.07.2009г.: В«КТ-ознаки хр. холецістопанкреатіта. Дивертикул 12-ти п. кишки. Кіста правої нирки В».
8. ФГДС від 26.08.2009р.: "Поверхневий гастрит з підслизовим геморагіями в/3 і СР/3 тіла шлунка. Поверхневий бульби, дуоденіт. У низхідному відділі 12-ти п. кишки є дивертикул d = 0,5. БДС не візуалізується тому дивертикул на заднемедіальной стінці. Жовч в 12-ти п. кишку не надходить ".
9. Фістулографія від 02.09.2009г.: "При введенні контрасту через дренажну трубку контрастувати: жовчний міхур звичайної форми, розширені поза і внутрішньопечінковий протоки. Холедоха = 1,8 см. В його просвіті конкременти d -0,3-0,8 См. У 12-ти п. кишці незначна кількість контрасту ".
