Клініка
Кровохаркання завжди є грізним симптомом багатьох захворювань і вимагає нерідко екстрених лікувальних заходів. Причини кровохаркання завжди різноманітні, і по патогенетическому ознакою можна лише схематично розділити кровохаркання на наступні групи:
1) псевдокровохарканье;
2) кровохаркання без захворювання легенів;
3) кровохаркання при нетуберкульозних захворюваннях легенів;
4) кровохаркання при туберкульозі легенів.
Залежно від кількості виділеної крові розрізняють кровотечі: малі (100мл), середні (500мл), профузні (понад 500мл).
Як не численні причини Кровохаркання і легенева кровотеча, все ж найбільш часто ці ускладнення спостерігаються у хворих на туберкульоз. Кровохаркання у хворих на туберкульоз може бути при всякій формі процесу в легенях і при будь ступеня його розвитку. Воно може бути першим симптомом туберкульозу, що з'являються ще до того, як сучасними методами діагностики вдається визначити локалізацію процесу. Кровохаркання супроводжує розвинувся легеневий туберкульоз в гострій фазі і при хронічному перебігу хвороби і буває також після загоєння ділянок деструкції, як при всякому іншому пневмосклеротичними процесі. Кровохаркання може з'являтися як ознака загострення туберкульозу після тривалого, іноді багаторічного інтервалу після першого спалаху, супроводжувати термінальні фази туберкульозу, і, нарешті, легеневі крово течії можуть бути безпосередньою причиною смерті хворого на туберкульоз.
При туберкульозі легенів кровохаркання може бути наслідком токсичного впливу мікобактерії туберкульозу на стінки капілярних судин, специфічних змін в судинах легкого та патологічного розвитку судин в фіброзно зміненої легеневої тканини.
Кровохаркання може відбуватися внаслідок виходу з русла крові всіх інгредієнтів її через неушкоджену стінку кровоносної судини (per diapedesin). Найбільш часто таке кровохаркання спостерігається при початкових формах туберкульозу, при свіжих вогнищевих змінах з перифокальною зоною навколо, при інфільтратах і пневмонічних фор мах туберкульозу, коли немає ще деструкції легеневої тканини.
Такий же механізм кровохаркання може бути і при хронічних, далеко зайшли формах легеневого туберкул в період загострення, якщо кровохаркання виникає з ділянок легені, зайнятих перифокальним запаленням.
У хворих фіброзно-кавернозний туберкульоз кровохаркання і легеневі кровотечі здебільшого виникають внаслідок руйнування стінки кровоносної посудини (per rexin). Розвиток туберкульозного процесу в стінці кровоносної судини з подальшим руйнуванням його викликає рясне легенева кровотеча. Кількість вилилась крові залежить від діаметра посудини, швидкості освіти і міцності тромбу. Перфорація кровоносної судини, розташованого в стінці каверни, а іноді проходить через каверну у вигляді трабекул, викликає часто рясне легенева кровотеча з наступною аспірацією крові в нижче лежачі відділи легкого або в протилежне легке.
Втрата крові має менше значення, ніж наслідки легеневого кровотечі. Причиною смерті при кровотечах, як правило, є не крововтрата, а асфіксія внаслідок заповнення повітроносних шляхів кров'ю.
При старих цірротіческіх формах туберкульозу в ділянках обширного і масивного розвитку сполучної тканини на місці запального або деструктивного процесу відбуваються деформація кровоносних судин і утворення капілярних аневризм. Руйнування цих аневрізматіческого утворень може бути причиною частого кровохаркання. Хоча виділення крові в подібних випадках відбувається per rexin, втрата крові при цьому незначна.
кровохаркання у хворих на туберкульоз сприяють гіпо-і авітаміноз, фізичне перенапруження, нервові і психічні травми, що ведуть до раптовим і різким змін функції серцево-судинної системи.
Діагностика
Легенева кровотеча при туберкульозі слід відрізняти від кровотеч при інших бронхолегеневих захворювань - абсцесі, гангрені і інфаркті легені, деструктивної пневмонії, бронхоектазів, доброякісних і злоякісних пухлинах, кистах, легеневому ендометріозі, грибкових і паразитарних хворобах легенів і дихальних шляхів і ряді інших захворювань: стенозі мітрального клапана, ревматичному васкуліті, прориві в бронх аневризми аорти.
Легенева кровотеча частіше спостерігається у чоловіків середнього та похилого віку. Воно починається з кровохаркання або виникає раптово, на тлі гарного стану. Кров при легеневій кровотечі піниста, не згортається.
При легеневому кровотечі необхідно встановити характер основного патологічного процесу і визначити джерело кровотечі. Ця діагностика буває іноді вельми непростою навіть при використанні складних рентгенологічних та ендоскопічних методів.
При з'ясуванні анамнезу звертають увагу на хвороби легень, серця, крові. Отримана від хворого, його родичів або спостерігали його лікарів інформація може мати важливе діагностичне значення. При легеневій кровотечі на відміну від кровотеч з шлунка або стравоходу кров виділяється з кашлем.
Лікування
Терапія кровохаркання повинна бути етіологічної, тобто спрямованої на усунення причин цього симптому, але оскільки доводиться нерідко проводити лікувальні заходи за життєвими показаннями, то ми не можемо відмовлятися і від терапії симптоматичної.
При кровохарканнях і кровотечах у хворих на туберкульоз можна застосовувати штучний пневмоторакс, різні гемостатичні засоби, у тому числі зменшують проникність судин легені, що підвищують згортання крові і сприяють зменшенню кровонаповнення легенів. При повторюваних кровотечах у хворих кавернозним або фіброзно-кавернозний туберкульоз може бути застосоване хірургічне лікування, в тому числі резекція ліг кого.
Застосування штучного пневмотораксу є ефективним методом для припинення кровохаркання і лікування туберкульозного процесу. Необхідність обов'язкового знання лікарем в цих випадках точної локалізації процесу, а також володіння технікою накладення пневмотораксу обмежує застосування цього методу в порядку швидкої допомоги. Штучний пневмоторакс хворим з кровохарканням накладають в стаціонарі. Лікар, вперше бачить боляче го, не в змозі точно визначити місце і навіть бік джерела легеневої кровотечі. Физикальном дослідженням можна визначити лише наявність вологих звучних хрипів в легкому, однак хрипи можуть бути виявлені не толь до у місці кровотечі, але значно частіше в ділянках аспірації крові, причому не завжди на боці кровотечі, а іноді і в протилежному легкому. На додаток до фізикальне дослідження необхідно перед накладенням пневмотораксу рентгенологічне обстеження хворого. При помилковому накладення пневмотораксу на стороні, протилежній джерелу кровотечі, компресія здорової легені підвищить кровонаповнення хворого легкого і викличе посилення кровотечі.
Введенням великих доз газу (1000 см 3) в плевральну порожнину можна створити компресійний пневмоторакс і припинити легенева кровотеча.
З коштів, зменшують проникність стінки капілярних судин і підвищують згортання крові, ширше кое застосування має при кровохарканнях хлорид кальцію. Він гальмує запально-алергічні процеси і як активатор тромбокінази підвищує згортання крові. Найбільш часто призначуваний 10% хлорид кальцію може бути замінений 10% розчином глюконату кальцію, які можна застосовувати не тільки внутрішньовенно, але і внутрішньом'язово. Звичайне внутрішньовенне введення хлориду кальцію можна комбінувати з аутогемотерапія, тобто застосовувати аутогемо-кальціотрансфузію. Після введення хлориду кальцію шприц через ту ж голку набирають кров, яку негайно ж вводять назад у вену. Така трансфузія може бути проведена кілька разів (2-3 рази). Необхідно уважно стежити за появою ознак згортання крові шприці, щоб не вводити в вену зсілу кров. Ауто-гемокальціотрансфузія, за нашими спостереженнями, більш ефективна, ніж внутрішньовенне введення тільки хлориду кальцію.
З мет...
