КАФЕДРА ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБ
Зав. кафедрою: доцент, к.м.н. Прітуліна Ю.Г.
Історія хвороби
ПІБ, 23 роки
Діагноз: Хронічний гепатит С, в стадії реплікації
Куратор
студент педіатричного факультету груп № 508
Камишанська О.А
Викладач: доцент, к.м.н
Пегусов С.М
Воронеж 2007
П.І.Б.
Вік 23 роки
Дата народження: 1.05.2023 р.
Дата вступу в клініку 26.03.2024
Місце проживання м. Воронеж,
Місце роботи/навчання: комірник;
Діагноз:
-прі напрямку: Хронічний гепатит С
-при вступі: Хронічний гепатит С
-клінічний діагноз: Хронічний гепатит С, у стадії реплікації.
Скарги
Скарги при надходженні в клініку: пред'являв скарги на слабкість, нездужання, погіршення апетиту, тяжкість і поколювання в правому підребер'ї.
Скарги на день курації (12.04.07): пред'являв скарги на слабкість поколювання в правому підребер'ї, розлад стільця.
Анамнез захворювання
Вважає себе хворим на протязі 5 років, коли в 2002 році потрапив в аварію, знаходився на лікуванні в стаціонарі, де проводилися гемотрансфузії, переливання плазми. Також хворий вживав наркотики епізодично з 1998 року. У 2002 році відчув нездужання, з'явилася жовтушність покривів, іктеричність склер, звернувся до дільничного терапевта за місцем проживання. Був направлений в ГУОЗ ОКІБ з діагнозом гепатит. В стаціонарі поставлений діагноз: мікс інфекція. Хронічний гепатит В, хронічний гепатит С. Проводилося базисне лікування, виписаний з поліпшенням. Проходить кілька разів на рік обстеження: ПЛР, дослідження крові на антигени HCV, HBV, біохімічний аналіз крові: АЛТ, АСТ. В даний час діагноз хронічного гепатиту В знятий-негативні аналізи ПЛР. Направлений на повторне лікування.
Епідеміологічний анамнез
За межі міста, області, країни не виїжджав, контактів із хворими людьми не було, з тваринами в контакт не вступав.
З 1998 року епізодично вживав наркотики, в 2002 році потрапив в автомобільну аварію, отримав ЧМТ, проводилися гемотрансфузії, переливання плазми і кровозамінників.
Анамнез життя
Народився в м. Воронежі, ріс і розвивався відповідно віку. Освіта середня.
Сімейний анамнез:
Мати хворої здорова, батько здоровий. Наявність в сім'ї туберкульозу, венеричних, психічних захворювань хворий заперечує.
Наявність спадкової патології в родині хворий заперечує.
Алергологічний анамнез не обтяжений.
Соціально-побутової анамнез
Соціально-побутові умови нормальні. Чи не одружений. Курить 3-5 сигарет в день. Алкоголь не вживає.
Перенесені захворювання: вітряна віспа у віці 4 років;
ГРЗ 2 рази в рік, вірусний гепатит В.
Дані об'єктивного обстеження
Загальний стан задовільний.
Нервова система.
Свідомість ясна, реакція на оточуючих адекватна. Настрій спокійний, положення активне. Змін з боку черепно-мозкових нервів не виявлено.
Менінгеальні симптоми відсутні. Пітливості немає. При зовнішньому огляді очей і вух патологічних змін не виявлено.
Шкіра
Блідо-рожевого кольору, помірно волога (У місцях фізіологічної вологості - долоні, пахви - волога), суха в місцях фізіологічної сухості (лікті, коліна). Еластичність нормальна, рубців ні, висип, ділянки гіперпігментації і депігментації, крововиливи відсутні.
Волосся блискучі, неломкіе. Форма кінцевих фаланг пальців кистей рук не змінена.
Підшкірна жирова клітковина
Харчування повноцінне, підшкірно-жировий шар помірно виражений, розподілений рівномірно. Пастозність і набряки відсутні.
Товщина підшкірно-жирової складки над біцепсом -1,5 см., над трицепсів - 1,0 см., над остюком клубової кістки - 1,8 см., над лопаткою 1,5 см.
Тургор тканин не змінений.
Лімфатичні вузли
Пальпуються тонзіллярние, одчелюстние, шийні, пахвові, пахові лімфовузли поодинокі, рухливі, безболісні, мягкоеластіческой консистенції, розміром до 0,5 см в діаметрі, шкіра над ними не змінена.
М'язи
Розвиток м'язів хороше, видимих ​​атрофій і гипертрофий немає. Тонус м'язів нормальний. Хворобливість при обмацуванні, активних і пасивних рухах відсутня. Сила м'язів нормальна.
Кісткова система.
Форма голови нормальна, деформацій кісток немає. Болючість при натисканні і поколачивании відсутня.
Хворобливість і викривлення хребта відсутні.
Форма грудної клітки нормостеніческая.
епігастральній кут В»90 В°. Вибухання надключичних ямок не відзначається.
Система органів дихання
Носове дихання збережене, тип дихання змішаний.
Частота дихання 19 в хвилину, ритм правильний, в акті дихання беруть участь обидві половини грудної клітки, дихання жорстке.
Пальпація: резистентність грудної клітини не змінена, болючість відсутня, міжреберні проміжки не розширені, голосове тремтіння не змінено.
Перкусія: при порівняльній перкусії над усіма легеневими полями легеневий звук.
Лінії
Праворуч
Зліва
среднеключичной
VII міжребер'ї
-
среднеподмишечной
Х міжребер'ї
XI міжребер'ї
лопаткова
XI ребро
XII ребро
паравертебральная
на рівні остистого відростка XII грудного хребця
Рухливість нижніх легеневих країв в нормі.
Аускультація: над усіма легеневими полями вислуховується ясний легеневий звук. Бронхофонія не змінена.
Система кровообігу
При огляді серцевої області видимих випинань і пульсацій не візуалізується.
Пальпація: верхівковий поштовх пальпується в V міжребер'ї, не посилений, область поштовху не розширена. Симптом В«котячого муркотанняВ» відсутня.
Аускультація: ритм серцевих скорочень правильний, тони серця ясні, звучні.
Перкусія.
Межі відносної серцевої тупості.
Права - в 4 міжребер'ї на 1,5 см назовні від правого краю грудини, в
3 міжребер'ї біля правого краю грудини.
Верхня - між лівій окологрудінной і грудинной лініями на уровне3 ребра.
Ліва - в 5 міжребер'ї на 1,5 см назовні від лівої среднеключичной лінії, в 4 міжребер'ї на тому ж рівні.
Межі судинного пучка в 1 і 2 межреберьях не виходять за межі грудини.
А.Д однаково на руках і ногах, без відхилень.
Пульсація судин шиї, скроневих артерій, артерій кінцівок, у надчеревній області не візуалізується. Пульс променевої артерії: 82/хв. Дихальна аритмія, пульс середній, однаковий на обох руках, середньої напруги, нормальний. А/Д = 130/90 мм рт.ст.
СИСТЕМА ТРАВЛЕННЯ
Губи блідо-рожевого кольору, злегка вологі, тріщин і виразок немає. Слизові оболонки блідо-рожеві, вологі, патологічних змін не виявлено. Мова рожевий, вологий, з білуватим нальотом, сосочки розвинуті добре тріщин, виразок, відбитків зубів і девіацій немає. Зуби: зубний ряд збережений. Десни рожевого кольору, без кровоточивості і виразок.
Глотка: слизова оболонка блідо-рожева, мигдалини і зів спокійні. Нальотів немає. Задня стінка без патологічних змін.
Слинні залози не збільшені, болючі, шкіра в області залоз незмінним, болі при жуванні і відкриванні рота немає.
Живіт нормальної форми, симетричний, не роздутий, випинань,
западання, видимої пульсації н...
