Московський Державний Медико-Стоматологічний
Університет
Кафедра інфекційних хвороб
Зав. кафедрою академік РАМН, професор Ющук Н.Д.
Викладач професор Сундуков А.В.
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Клінічний діагноз
Основне захворювання - вітряна віспа, середньотяжкий перебіг
Ускладнення - немає
Куратор - студентка 5 курсу
22 групи лікувального факультету
Загальні відомості
Прізвище, ім'я, по батькові.
Вік.
Професія, посада, місце роботи.
Час надходження в клініку.
Діагноз при надходженні вітряна віспа.
Скарги
При надходженні хворий скаржився на загальну слабкість, болі в горлі.
Історія справжнього захворювання.
(anamnesis morbi).
Вважає себе хворим з 2 травня 2009 року, коли з'явилися скарги на загальну слабкість, підвищення температури до 37,7 С. На наступний день з'явилися висипання на шкірі. Самостійно не лікувався. Звернувся в медпункт військової частини. 3 травня 2009 р був госпіталізований в інфекційну лікарню № 2.
Історія життя
(anamnesis vitae).
Короткі біографічні дані - народився в 1989 році в Москві.
Сімейний анамнез - не одружений, дітей немає.
Трудовий анамнез - в даний час військовослужбовець.
Шкідливі звички - шкідливих звичок не має.
Перенесені захворювання - протягом життя хворів на ГРВІ, ангіну.
Алергічний анамнез - не обтяжений.
-->p>
Спадковість - Не обтяжена.
Епідеміологічний анамнез.
Хворий 2 тижні тому контактував з родичами. Можливо, хтось із них був джерелом інфекції. У епідемічно несприятливій місцевості не проживає. Служить у військовій частині. Харчується в їдальні. Побутові умови задовільні. Інфекційними захворюваннями не хворів. Випадків вітряної віспи у військовій частині не було.
Справжнє стан хворого.
(status praesens).
6 день хвороби.
Загальне стан хворого задовільний.
Стан свідомості ясне.
Положення хворого активну.
Зростання 168 см, вага 65 кг, температура тіла 36,7 В° С.
Загальний огляд
Шкірні покриви - звичайного пофарбування, рясна папульозно-везикулезная висип на шкірі голови, тулуба і кінцівок.
Придатки шкіри - вогнищевого або генералізованого випадіння волосся не відзначається. Нігті правильної форми, блідо-рожевого кольору, поздовжня або поперечна смугастість відсутня, ламкості нігтів не спостерігається.
Видимі слизові - слизова ротоглотки гіперемійована, слизова кон'юнктиви блідо-рожевого кольору, склери білого кольору.
Підшкірно-жирова клітковина - розвинена помірно, набряків немає.
Лімфатичні вузли - пальпуються шийні лімфатичні вузли, збільшені, безболісні.
Кістково-м'язова система - без особливостей.
Суглоби - конфігурація не змінена, активні і пасивні рухи в суглобах збережені в повному обсязі, безболісні.
Система органів дихання.
Огляд грудної клітки - форма грудної клітки правильна, симетрична, тип грудної клітини нормостеніческій, деформацій немає, обидві половини грудної клітки однаково беруть участь у диханні.
Дихання - тип дихання черевний, ЧД 16 за хвилину, дихання через ніс вільне, ритмічне, середньої глибини.
Пальпація - при пальпації хворобливих ділянок не виявлено.
Перкусія.
Порівняльна перкусія - наголошується легеневий звук.
Топографічна перкусія - межі легень в межах норми.
Аускультація - При аускультації вислуховується везикулярне дихання, рівномірно проводиться під всі відділи, хрипи відсутні у всіх відділах.
Система органів кровообігу.
Огляд області серця - при огляді області серця випинань і патологічної пульсації не виявлено.
Пальпація - верхівковий поштовх локалізований в V міжребер'ї по лівій серединно-ключично лінії.
Перкусія - межі відносної та абсолютної тупості серця в межах норми.
Аускультація - Серцеві скорочення ритмічні, ЧСС 88 уд/хв, тони серця нормальної звучності, шуми відсутні.
Дослідження судин.
Пульс однаковий на обох променевих артеріях, ритмічний, 88 уд/хв, помірного напруження і наповнення, АТ 120/80 мм рт ст.
Система органів травлення.
Огляд.
Порожнина рота - мову блідо-рожевий, чистий, вологий, сосочковий шар помірно виражений, нальотів і виразок немає.
Живіт - правильної форми, симетричний, здуття немає, бере участь в акті дихання.
Пальпація живота - живіт м'який, безболісний, перитонеальних симптомів немає, симптом Щоткіна-Блюмберга негативний.
Перкусія - над усією поверхнею живота відзначається тимпанічний звук.
Аускультація - Шумів з боку черевної аорти та ниркових артерій немає, шум тертя очеревини відсутня.
Печінка і жовчний міхур.
Огляд - випинань та обмеження дихання в області правого підребер'я немає.
Пальпація - край печінки гострий, рівний, м'який, безболісний, жовчний міхур не пальпується.
Перкусія - верхня та нижня межі печінки не змінені, розміри печінки в межах норми.
Аускультація - Шум тертя очеревини в області правого підребер'я відсутній.
Селезінка.
Огляд - випинань та обмеження дихання в області лівого підребер'я немає.
Пальпація - селезінка не пальпується.
Система органів сечовиділення.
Дизурических явищ немає.
Пальпація - нирки і сечовий міхур не пальпуються.
Перкусія - при перкусії поперекової області хворобливих ділянок не виявлено.
Нейро-психічна сфера.
Свідомість ясне, пам'ять збережена, хворий адекватний, орієнтований в часі і просторі, менінгеальних і вогнищевих симптомів немає.
Попередній діагноз - на підставі скарг, анамнезу, даних огляду можна припустити вітряну віспу.
План обстеження
1) Загальний аналіз крові.
2) Загальний аналіз сечі.
3) Аналіз крові на ВІЛ.
Результати досліджень.
Загальний аналіз крові 4.05.09.
Гемоглобін 122 г/л.
Гематокрит 37,6.
Еритроцити 4400000/л.
Колірний показник 0,94.
Лейкоцити 7,8 тис/л.
паличкоядерних 3%.
Сегментоядерние 62%.
Еозинофіли 1%.
Базофіли 0%.
Лімфоцити 23%.
Моноцити 13%.
Тромбоцити 214 тис/л.
ШОЕ 9 мм/год
Висновок - аналіз крові в межах норми.
Загальний аналіз сечі 4.05.09.
Колір - світло-жовтий, прозора.
Відносна щільність 1015.
Реакція лужна.
Білок - немає.
Глюкоза - немає.
Кетонові тіла - немає.
Білірубін - немає.
Уробіліноген - Немає.
Нітрити - немає.
Епітелій 1-2 в п/зр.
Лейкоцити 1-2 в п/зр.
Висновок - аналіз сечі в межах норми.
Аналіз крові на ВІЛ - негативний.
Щоденники спостереження
8.05.09.
6 день хвороби.
Стан середньої тяжкості. Скарги на підвищення температури тіла до 37,6 С. Шкірні покриви звичайного пофарбування, рясна везикулезная висип на шкірі тулуба і кінцівок, багато підсихаючих везикул і кірок. Слизова зіву гіперемована, мигдалики гипереміровані, не збільшені. Шийні лімфатичні вузли збільшені, безболісні. Дихання везикулярне, хрипів немає, ЧД 18 в хвилину. Тони серця ясні, ритмічні, ЧСС 80 в хвилину, АТ 120/80 мм рт ст. Живіт м'який, безболісний. Набряків немає. Стілець і діурез у нормі.
12.05.09.
10 день хвороби.
Стан середньої тяжкості. Скарг немає. Температура тіла 36,5 С. ​​Шкірні покриви звичайного забарвлення, велику кількість підсихаючих везикул, пустул і кірок, нових елементів немає. Слизова зіву гіперемована, мигдалики звичайної забарвлення, не збільшені. Дихання везикулярне,...
