Національний конгрес
Невідкладні стани в неврології
2-3 грудня 2009 року
Будівля Уряду р. Москви
Москва, вул. Новий Арбат, д. 36
Публікація в Збірнику матеріалів Конгресу
За матеріалами Конгресу планується видання Збірника матеріалів Конгресу, що включає анотовані доповіді і тези.
Вегетативне стан. Клінічні і соціальні аспекти
А.Л.Парфенов, О.С.Зайцев, Е.В.Шарова, О.А.Максакова, А.В.Мельніков
Інститут нейрохірургії ім. акад. Н.Н.Бурденко РАМН, Москва
Досягнення нейрохірургії та неврології в останні роки стали важливим чинником тривалого виживання хворих, перш гинули в гострій фазі захворювання.
У теж час, недостатність теоретичних знань і відсутність стандартів в нейрореабілітації є причиною невизначеності подальшого відновлення психічної діяльності.
У ряді випадків кома трансформується в особливий стан - вегетативний статус (НД) - наступний етап найтяжких форм порушення свідомості.
НД - це стан, при якому, згідно з класичним визначенням Jennet and Plum, [12], свідомість або розуміння навколишнього відсутня, в той час як триває автономна діяльність стовбура мозку і може зберігатися цикл сон/пильнування. Втрата доцільного поведінки не виключає гримаси, збудження, нечленороздільні звуки, стереотипні і не координовані рухи. У більшості випадків фрагментарні поведінкові патерни можуть бути віднесені до діяльності лімбічної або стовбурової систем, які неадекватно впливає на кортікоталаміческую систему хворих з ПВС [13, 7]
Jennet and Plum, що запропонували в 1972 р. термін вегетативний стан, були не першими, хто описав і запропонував назву цьому синдрому. Ще в 1899 Rosenblat
t назвав подібний стан В«Strangely awakeВ» - чужим, стороннім свідомістю. У 1940 р. німецький психіатр Kretschmer запропонував термін апалічний синдром. Kerns в 1941 запропонував термін акінетичний мутизм для опису особливої вЂ‹вЂ‹форми порушення свідомості.
У 1956 р. Strich - важка травматична деменція або енцефалопатія [18]. Крім того, для опису В«вегетативнихВ» хворих у різний час застосовувалися такі визначення як перманентна, необоротна, пролонгована кома або несвідомий стан.
Останнім час для опису хворих з вельми обмеженим свідомим відповіддю стали з'являтися терміни: стан мінімального відповіді (minimally responsive state) або стан мінімального свідомості (minimally conscious state).
Враховуючи, що тяжкі порушення свідомості можуть виникати при різних дегенеративних станах (наприклад, хвороба Альцгеймера), деякі дослідники вважають, що до вегетативних слід віднести хворих, що переживають пролонговану посттравматичний несвідомий стан або посткоматозное несвідоме стан. Ці хворі іноді також описувалися як хворі в стані децеребрации або декортикації.
Для опису вегетативних станів внаслідок аноксичного або гіпоглікемічного пошкодження кортикальних нейронів застосовується патологоанатомічний термін неокортикальних некроз.
Таке різноманітність термінів може говорити тільки про одне: існують варіативні форми тяжкого порушення свідомості, викликані різними по тяжкості і характеру, ушкодженнями мозку.
Травматичне пошкодження мозку є однією з головних причин смерті і НД серед активної частини молодого і дорослого населення.
Щорічно ТЧМТ отримує більше 100.000 американців [19]. Тільки деякі з цих людей можуть розраховувати на поліпшення свого стану за допомогою новітніх досягнень інтенсивної терапії.
33% хворих з травматичною комою приблизно через рік гинуть, 15% виходять в персистирующее вегетативний стан, 28% мають важкі функціональні порушення, і тільки 7% хороше відновлення. Через рік після коми в результаті інсультів гине 53% хворих, 32% залишаються в ПВС і тільки у 15% свідомість відновлюється. Приблизно 5 мільйонів американців залишаються інвалідами внаслідок травми головного мозку і витрати на їх утримання і лікування складають .3 мільярда доларів щорічно
З синдромом НД в США живуть від 10 до 25 тис. дорослих і від 4 до 10 тис. дітей. [9]
Фінансові, особисті та технологічні ресурси, що витрачаються на утримання і лікування вегетативних хворих, катастрофічно великі. У перший рік витрачені кошти досягають 9,000 В±, 000 на кожного хворого. У наступні роки ціна змісту знижується до, 000 В± 3%. При цьому протягом першого року захворювання за витратами немає відмінностей між вижили і згодом померлими хворими.
Підраховано, що найбільш комфортні умови для хворого можна отримати при щорічних витратах в, 000. Результати захворювання у хворих, що спостерігаються на дому, вельми несприятливі: в кращому випадку їх очікує мінімальне прояв свідомості, а 30% пацієнтів помирає протягом першого року після виписки зі стаціонару. Незважаючи на цей надзвичайно песимістичний прогноз, витрати коштів на одного хворого перевищують, 000 на рік [10]. Несприятливі наслідки та висока вартість лікування вимагають перегляду показань для лікування в домашніх умовах.
В останні десять років значні зусилля дослідників різних медичних нейронаук були спрямовані на діагностику, прогноз і лікування хворих з тяжким порушенням свідомості.
При виявленні рівня переважного ураження при тривалих несвідомих станах, за даними інституту нейрохірургії домінували підкіркові пошкодження мозку.
У роботі Adams, Graham and Jennet [7] зазначено, що дифузні аксональні пошкодження (ДАП) при ЧМТ, веде до розвитку ПВС в 71% спостережень, пошкодження таламуса в 80%, обширна ішемія кори в 37%, інтракраніальних гематоми в 26%. При нетравматичний пошкодженнях дифузна ішемія кори виявлена ​​в 64% спостережень, фокальні порушення в 29%. Таламус був пошкоджений у всіх випадках.
Ще недавно вегетативні хворі представлялися як гомогенна група з безнадійно поганим результатом. Дослідження церебрального метаболізму за допомогою флюоро-деокси-глюкозо - позитронно-емісійної томографії (FDG-PET) в 90-х роках минулого сторіччя однозначно демонстрували дифузне, однорідне зменшення церебральної метаболічної активності
Однак, використовуючи активно розвиваються останнім часом методи нейровізуалізації Schiff, Ribary et al [17] несподівано побачили резидуальних церебральну активність у хворих з ПВС. Вони вперше отримали докази реципрокного клініко-патологічних кореляцій з областями, кількісно відрізняються за церебрального метаболізму.
При використанні методу магнітоенцефалографії у хворих в НД деяким авторам [14, 15] вдалося виявити частково функціонуючі структури мозку при хронічному несвідомому стані і показати, що В«інверсивнийВ» або Реципрокний механізм клініко-патологічної кореляції достовірно існує.
Крім того, всупереч сформованій думці про неможливість регенерації тканин мозку, останні роботи в галузі клітинної біології ЦНС показали, що мозок дорослих ссавців містить попередники нервових клітин і стовбурові клітини, які здатні генерувати нові нейрони, астроцити і олігодендроціти. Генерація, імплантація та функціональна інтеграція нових нейронів виявилися принципово можливими в дорослому мозку ссавців [8].
Це надзвичайно важливо як з точки зору потенційної можливості, терапевтичного впливу на репаративні процеси в ЦНС, так і у відношенні вивчення її фундаментальних функцій [11].
У теж час, недолік знань про механізми формування посткоматозних синдромів призводить до неоднозначності в їх характеристиці. Особливо це стосується недостатньо досліджених несвідомих станів (апалічний синдром, різні форми мутизма та ін.) Тільки комплексне мультидисциплінарне дослідження може дати нові ефективні, патогенетично обгрунтовані підходи до лікування даного контингенту хворих [6].
У цьому зв'язку доцільно відзначити, що в НДІ нейрохірургії ім.Н.Н.Бурденко РАМН протягом тривалого часу (починаючи в 1985 г) проводяться мультидисциплінарні дослідження пато-і саногенезу таких с...
