БІЛОРУСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
РЕФЕРАТ
На тему:
В«Ендоскопічні методи гемостазу. Показання до оперативного лікування Особливості екстрених операцій В»
МІНСЬК, 2008
Ендоскопічні методи гемостазу
Ендоскопічні методи гемостазу, які можуть розглядатися як оперативні, отримали досить широке поширення в останні роки у зв'язку з вдосконаленням ендоскопічної техніки.
Ендоскопічне втручання, спрямоване на джерело кровотечі, є природним продовженням діагностичної езофагогастродуоденоскопії. Воно вимагає спеціальних пристосувань для лікувальних ендоскопічних маніпуляцій і спеціальних навичок від лікаря-ендоскопіста.
При серйозних кровотечах, що продовжуються до моменту діагностичного дослідження, в особливості, якщо справа стосується хронічних виразок, що досягається за допомогою ендоскопічних впливів гемостаз повинен розцінюватися як тимчасовий, дозволяє стабілізувати стан хворого і підготувати його до оперативного втручанню. При гострих виразках або синдромі Меллорі-Вейсса (тріщини слизової кардіального відділу шлунка та стравоходу) при подальшому раціональному консервативному лікуванні часто вдається добитися стійкого гемостазу. У випадку кровотеч, які до моменту дослідження вже зупинилися (їх не менше 85%), ендоскопічне вплив, можливо, дозволяє збільшити надійність спонтанного гемостазу, хоча перевірити істинність цього твердження непросто.
Так чи інакше, ендоскопічний гемостаз за твердженням багатьох, особливо вітчизняних авторів дає безпосередній ефект більш ніж в 85-90% випадків ОКВОПТ і являє собою важливий, хоча в більшості випадків і допоміжний підхід до лікування відповідних хворих.
До методам ендоскопічного гемостазу відноситься, в першу чергу, діатермокоагуляція або лазерна фотокоагуляція судин, що кровоточать або ж ерозій і поверхневих виразок слизової оболонки. Використовувалися також ін'єкції в зону кровотечі судинозвужувальних засобів (наприклад, розчину адреналіну 1:1000), ін'єкції масляних композицій, також містять судинозвужувальні і склерозуючі речовини, з метою підвищення внутрішньотканинного тиску в зоні геморагії і механічного здавлення судин, що кровоточать, зрошення області кровотечі розчином амінокапронової кислоти або капрофером (суміш розчинів ЕАК з розчином полуторахлорістого заліза). Застосовувалися також різні клеї та їх поєднання, якими покривалися слабокровоточащіе місця і зони нестійкого спонтанного гемостазу.
Спеціальні методи ендоскопічного гемостазу були запропоновані і для зупинки кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу (вони будуть розглянуті в спеціальному розділі).
Об'єктивно порівнювати гемостатичну ефективність і надійність методів, перерахованих вище, скрутно. Більшість авторів віддають перевагу той чи інший метод або ж їх поєднання у відповідності з власним досвідом і технічними можливостями.
Показання до оперативного лікування та особливості операцій при кровоточивих хронічних виразках шлунка і ДПК
Як уже неодноразово згадувалося, стійкий гемостаз у хворих ОКВОПТ в переважній більшості випадків відбувається спонтанно або ж завдяки застосуванню консервативних методів зупинки кровотечі, в тому числі в комбінації з ендоскопічними. Навіть при кровотечах з хронічних виразок шлунка і дванадцятипалої кишки екстрені і невідкладні (термінові) хірургічні втручання доводиться проводити не більш ніж у 25-30% хворих. Показання до екстрених і невідкладних операцій. Екстрені і невідкладні втручання з приводу кровотеч з хронічних виразок шлунка або дванадцятипалої кишки здійснюються значно частіше, ніж при інших формах ОКВОПТ, і покази до них обговорюються на протязі багатьох десятиліть. Приблизно до тридцятих років поточного сторіччя переважав консервативний підхід, а надалі поступово взяла гору розумно активна хірургічна тактика.
В відповідно до показань до оперативних втручань всі хворі, надійшли з приводу гострих кровотеч з хронічних виразок шлунка або дванадцятипалої кишки, можуть бути розділені на 4 групи в порядку убутної тяжкості.
Перша група - найбільш важка, але нечисленна, складова, мабуть, не більше 2-3% від загального числа хворих, у яких, незважаючи на проведені консервативні, а також ендоскопічні заходи, кровотеча не зупиняється. Як правило, у цих хворих у стаціонарі триває кривава блювота і/або часті рясні криваві випорожнення. Зберігаються різко виражена блідість, іноді сплутаність свідомості. Частота пульсу досягає 120 уд/хв і більше, а систолічний артеріальний тиск не перевищує 90 і навіть 70 мм рт. ст. Гематокрит падає до 25% і менше, гемоглобін - нижче 80 г/л, годинний діурез - нижче 15-20 мл, причому всі ці показники не виявляють стійку тенденцію до поліпшення, незважаючи на масивну інфузіоіную терапію, що включає більше 1 л крові і еритроцитарної маси. Навіть удавана стабілізація цих показників або хоча б частини з них на такому низькому рівні веде до непоправного погіршення прогнозу через настання незворотних змін в органах і тканинах. Щогодини зволікання означає різке погіршення перспектив і без того вкрай небезпечного втручання. Тому проведення активних гемостатичних заходів та інфузійної терапії у таких хворих не повинно займати більше 2-3 годин, після чого хворий, незважаючи на нестабільність стану, повинен спрямовуватися на екстрену операцію, під час якої міри по інтенсивному лікуванню і реанімації повинні продовжуватися.
Друга група характеризується тим, що після значного за анамнестичними і клінічними даними кровотечі спонтанно або в результаті використання консервативних чи ендоскопічних заходів гемостазу настала його зупинка. У цій групі ухвалення рішення про невідкладної (Термінової) операції або про можливість обмежитися консервативними заходами є найбільш складним і відповідальним і залежить від правильного прогнозування стійкості гемостазу, яка визначається трьома основними факторами: а) тяжкістю першого епізоду геморагії; б) даними ендоскопічної діагностики; в) віком хворого.
Якщо перший епізод геморагії з хронічної виразки був важким, то ймовірність рецидиву протягом найближчих днів і навіть годин вельми велика. Про важкості першого епізоду можна судити за анамнестичними даними, по виділенню крові з блювотою і випорожненнями вже після вступу у стаціонар, а, головне, по вираженості загальної реакції на перенесене кровотеча (зниження систолічного тиску більше ніж на 20 мм рт.ст., зниження гематокриту до 30 і менше відсотків, гемоглобіну нижче 100 г/л, виразне зниження діурезу і т. д.). Зрозуміло, повинні враховуватися мінімальні показники, оскільки після зупинки кровотечі та інфузійної терапії вони зазвичай поліпшуються.
При ендоскопічному дослідженні про нестійкості гемостазу можуть свідчити:
а) значні розміри і глибина хронічної виразки, особливо при розташуванні її на задній стінці цибулини ДПК або в середній третині малої кривизни;
б) виконання виразки рихлим кров'яним згустком;
в) наявність на дні виразки виразного видимого тромбірованного судини (ця ознака можливого рецидиву вважається найбільш достовірним).
Визначення гемостазу як нестійкого за клінічними і/або ендоскопічним критеріям свідчить про те, що хворому другої групи показана невідкладна операція в Протягом найближчої доби (12 год) після надходження та стабілізації його стану з допомогою інфузійної та інших видів терапії.
В сумнівних випадках вік хворого старше 60 років повинен вважатися додатковим і притому вельми вагомим аргументом на користь невідкладної операції, оскільки для літніх хворих надзвичайно характерна нестійкість досягнутого гемостазу.
Домагаючись стабілізації стану хворого перед невідкладної операцією, аж ніяк не слід вважати обов'язковою нормалізацію всіх показників гемодинаміки та складу крові. Так, підвищення артеріального тиску до вихідного рівня...
