Кафедра фтізіопульмонологіі і дерматовенерології
Історія хвороби
Клінічний діагноз: Ексудативний плеврит зліва, туберкульозної етіології. Абдомінальний туберкульоз, активної ступеня. Асцит. БК (-) Iгр.
Супутній діагноз: Гідроуретеронефроз праворуч із збереженням нирок
Хр. Вірусний гепатит Б (HBsAg +; aHBc)
Проба манту від 7.07.09 - 5мм
Дата надходження: 05.08. 09 час 10.00
Відділення Дитяче
Алергічний статус: Популяція В«АВ»
П.І.Б: пацієнта
Число, місяць, рік народження: 27.05.2023
Громадянство:
Категорія пацієнта: учнівська
Місце проживання: ул.N будинок 29
Напрям: НЦФ
Доставлена ​​в стаціонар пізно, через
24 годин, після початку захворювання
Діагноз направив Установи: Ексудативний плеврит зліва, специфічної етіології. Абдомінальний туберкульоз. + HBs (Дата постановки 05.08.09)
Клінічний діагноз: Ексудативний плеврит зліва, туберкульозної етіології. Абдомінальний туберкульоз, активної ступеня. Асцит. БК (-) Iгр.
Супутній діагноз: Гідроуретеронефроз праворуч із збереженням нирок.
Хр. Вірусний гепатит Б (HBsAg +; aHBc)
Проба манту від 7.07.09 - 5мм
Скарги
Хвора пред'являє скарги на: Слабкість, підвищення температури тіла, поганий апетит, рідкісний кашель, болі в області нирок, збільшення живота в об'ємі
Епідеміологічний анамнез: контакт отіцает
Проби манту від 7.07.09 - 5мм
Історія розвитку захворювання (ANAMNESIS MORBI)
Пацієнтка хворіє в перебігу 2 тижнів (головні болі, підвищення температури, слабкість)
Звернулася до дільничного лікаря. Лікар зробив УЗД черевної порожнини і вивів висновок: Асцит. Дифузне підвищення ехогенності печінки. Гідроторакс праворуч.
Направлена ​​в діагностичний центр для дообстеження.
запідозрили туберкульозний процес і направлена ​​на консультацію в НЦФ за розпорядженням гл.врача госпіталізувати в д/о НЦФ для уточнення діагнозу і стаціонарного лікування.
Історія життя (ANAMNESIS VITAE)
1) Короткі біографічні дані:
Народилася 1992 році. Від 4 вагітності і пологів. Вагітність протікала нормально. ВПР-3, 300
До 1г, 6 міс перебувала на грудному вигодовуванні часто хворіла на простудні захворювання.
Освіта незакінчена середнє.
3) Побутовий анамнез: Житлово-комунальні умови задовільні
4) Шкідливі звички: заперечує
7) Алергологічний анамнез: Популяція В«АВ»
8) Спадковість: Не обтяжена.
Об'єктивне дослідження хворого (STATUS PRAESENS OBJECTIVUS)
Загальне стан.
1. Загальне стан хворої: Середньої тяжкості.
2. Свідомість: неактивне. Виражені симптоми інтоксикації
3. Положення хворий: вимушене
4. Статура: нормастеніческое
5. Температура тіла: 38 в—¦ С
6. Вага, зростання: 60кг
7. Шкірні покриви: бліді, чисті.
8. Тип оволосіння: за жіночим типом.
9. Нігті здорові
10. М'язової атрофії немає. Тонус хороший.
11. Суглоби зовні не змінені, рухи в повному обсязі
12. Лімфовузли: маловиражений, безболісні
Органи почуттів
Очі: спокійні, бінокулярний зір
Слух: без особливостей
Чутливість шкірних покривів збережена
Дермографізм білий
Нюх: без особливостей
Система дихання
Огляд:
- Дихання через ніс: вільний
- Форма грудної клітки: нормостеніческая.
- Грудна клітка: звичайної форми
- Симетричність дихальних рухів: відстає зліва
- Число дихальних рухів у хвилину: 26
- Ритм правильний
Пальпація:
- Безболісна.
- Грудна клітка еластична.
- Голосове тремтіння зменшено зліва
Перкусія легких: притуплення перкуторного звуку зліва
Аускультація: зліва подих ослаблене.
Серцево-судинна система
Огляд: видима пульсація артерій і вен в області шиї не простежується, видимі
випинання і пульсація в області серця так само не виявлені.
Пальпація:
- верхівковий поштовх пальпується в 5 міжребер'ї на 1,5-2 см медіальніше лівої
среднеключичной лінії (нормальної сили, обмежений).
Межі
Відносній тупості
Абсолютної тупості
Права
4 міжребер'ї 0.5 - 1 см правіше краю грудини
4 міжребер'ї по лівому краю грудини
Ліва
5 міжребер'ї на 1.5-2 см медіальніше лівої среднеключичной лінії
Від області верхівкового поштовху рухатися до центру (1.5-2см медіальніше)
Верхня
Парастернальних лінія 3 межреберье
4 міжребер'ї
Аускультація:
Тони: - ритмічні
- число серцевих скорочень - 120 тахікардія
- перший тон нормальної звучності
- другий тон нормальної звучності
- додаткові тони не прослуховуються
Артеріальний пульс на променевих артеріях: симетричний, ритмічний, твердий, повний.
Артеріальний тиск на плечових артеріях: 110/70 мм. рт. ст.
Травна система.
Порожнина рота:
В· Мова з білим нальотом, обкладений.
В· Стан зубів: зуби не санувати.
В· Зів чистий, мигдалики не збільшені.
Живіт:
В· Збільшено в обсязі за рахунок асциту, хворобливий, напружений щільний.
В· Чи не бере участь в акті дихання
В· вільна рідина в черевній порожнині.
Пальпація: печінка, селезінка, жовчний міхур не пальпується
Аускультація: кишкова перільстальтіка непрослушівается,
Сечовидільна система
Кількість сечі за добу в середньому ≈ менше літра. Жалом на хворобливе сечовипускання немає, вільне, рідкісне. Симптом Пастернацького позитивний.
Нирки не пальпуються.
Сечовий міхур без особливостей.
Система статевих органів: Розвинені за жіночим типом. Скарг на болі немає.
Ендокринна система:
Зріст, статура і пропорційність частин тіла відповідає віку. Відповідна пігментація. Розміри мови, носа, щелеп, вушних раковин, кистей рук і стоп відповідають розвитку.
Щитовидна заліза м'якої консистенції, не збільшена, безболісна.
Нервова система:
Пам'ять, увагу, сон, збережені. Настрій - бадьорий, оптимістичний. Обмеження рухової активності у зв'язку з хворобою. У чутливій сфері немає відхилень.
Стан психіки:
орієнтована в просторі, часі та ситуації.
Інтелект збережений.
Поведінка адекватне.
врівноважені, товариська.
Ніяких відхилень не спостерігається
Рухова сфера: Хода стійка, безболісна.
Обгрунтування попереднього діагнозу
На підставі скарг, анамнезу хвороби та локальних даних попередній діагноз:
Ексудативний плеврит зліва, специфічної етіології. Абдомінальний туберкульоз.
План обстеження
Загальний аналіз крові
Загальний аналіз сечі
Загальний аналіз крові на цукор, на Rh
Ниркові тести
Аналіз сечі по Нічепоренко
УЗД
Рентген
Консультації: Уролога, окуліст, хірург,
Лабораторні дослідження та консультації фахівців
Загальний аналіз крові:
|
