Челябінська Державна Медична Академія
Кафедра Внутрішніх хвороб з курсом ендокринології
Завідувач д.м.н. проф. Синіцин С.П.
Асистент к.м.н. Ектова Н. А.
Епікриз
П.І.Б.
Клінічний діагноз основного захворювання:
Цироз печінки змішаної етіології, клас В за Чайлд. Портальна гіпертензія III ст. Асцит
Викладач:
Куратор: _____________________
Група №
Час курації:
Челябінськ 2008
Виділення провідного клінічного синдрому
Провідним синдромом можна виділити синдром асциту.
- хворий звернувся за допомогою саме із за виникнення збільшення живота;
- асцит послужив приводом для госпіталізації
Круг захворювань для диференціального діагнозу
Цироз печінки
Хронічна серцева недостатність метастатичне ураження очеревини (карциноматоз)
Диференціальний діагноз
Хронічна серцева недостатність в такому молодому віці може бути викликана вродженим пороком, однак при аускультації патологічних тонів, шумів не виявляється. Також для неї характерні висхідні набряки, яких немає у даного пацієнта, як і інспіраторної задишки. Тому діагноз хронічної серцевої недостатності можна виключити.
З метастатичним поразкою очеревини - відсутні інші прояви пухлини - кахексія, ракова інтоксикація, немає симптомів з боку інших органів, в яких могла б розташовуватися пухлина.
Попередній діагноз
На підставі скарг хворого (болі в правому підребер'ї і епігастрії ниючого характеру, збільшення живота, загальну слабкість), даних анамнезу (періодичне зловживання алкоголем, погіршення стану після чергового епізоду), даних огляду (наявність кустарно зробленої татуювання, збільшення живота, розширення підшкірних вен живота, болючість при пальпації живота у правому підребер'ї і епігастрії, розширення меж печінки та її болючість при пальпації, позитивний симптом наявності вільної рідини в черевній порожнині) можна поставити попередній діагноз:
В«Цироз печінки неутонченной етіології. Портальна гіпертензія III ст. Асцит. В»
План лабораторних та інструментальних методів дослідження
Загальний аналіз крові + тромбоцити
Загальний аналіз сечі
Біохімічний аналіз крові (АЛТ АСТ, креатинін, сечовина, тимолова проба, протромбіновий індекс, ОХС).
Аналіз на маркери вірусних гепатитів
УЗД органів черевної порожнини
ФГДС
Результати лабораторних та інструментальних методів дослідження
1. ОАК 12.03:
Еритроцити 3.98 х 10 ^ 12
Лейкоцити 6.3 x 10 ^ 9
Тромбоцити 270 x 10 ^ 9
Формула:
Еозинофіли 2%
паличкоядерних 1%
Сегментоядерние 48%
Лімфоцити 41%
Моноцити 8%
CОЕ 29
2. ОАМ 12.03 - без патології
3. Біохімічний аналіз крові
Загальний білірубін 44 ммоль л
Прямий білірубін 26 ммоль л
Тимолова проба 12
АСТ 112
АЛТ 42
ОХС 7.2 ммоль л
С-реактивний білок 45
Альбуміни 38.5
Протромбіновий індекс 93%
Фібриноген 3.99
Креатинін 83.6 ммоль л
Сечовина 3.1 ммоль л
Маркери Вірусних гепатитів:
Core + + + (різко позитивний)
NS + + + + (різко позитивний)
Виявлено вірусний гепатит З
4. ФГДС від 12.03
Стравохід вільно проходимо, слизова рожева, в нижній третині вогнищево гіперемована. Розетка кардії зімкнута, в області розетки - ерозія діаметром до 3 мм з нальотом фібрину. У шлунку слиз, слизова вогнищево неяскраво гіперемована, поряд з придверний група ерозій до 3 - 4 мм кожна, з нальотом фібрину. Складки еластичні, не потовщені, перистальтика простежується у всіх відділах воротар проходимо, цибулина 12-палої кишки не деформована, слизова вогнищево гіперемована, набрякла, в просвіті жовч.
Висновок: езофагіт, ерозія стравоходу, поверхневий гастрит. Ерозія шлунка. Дуоденіт.
5. УЗД органів черевної порожнини 10.03:
Гепатоспленомегалія, асцит.
Остаточний діагноз
На підставі скарг хворого (болі в правому підребер'ї і епігастрії ниючого характеру, збільшення живота, загальну слабкість), даних анамнезу (періодичне зловживання алкоголем, погіршення стану після чергового епізоду), даних огляду (наявність кустарно зробленої татуювання, збільшення живота, розширення підшкірних вен живота, болючість при пальпації живота у правому підребер'ї і епігастрії, розширення меж печінки та її болючість при пальпації, позитивний симптом наявності вільної рідини в черевній порожнині), даних лабораторних (підвищення загального та прямого білірубіну, загального холестерину, АСТ і АЛТ, поява С-реактивного білка, позитивна реакція на Core і NS-антигени, зниження рівня альбумінів) та інструментальних (гепатоспленомегалія на УЗД, дифузні зміни паренхіми печінки на УЗД) можна поставити остаточний діагноз:
В«Цироз печінки змішаної етіології (алкогольної та вірусної), клас В за Чайлд, Портальна гіпертензія III ст. Асцит В».
Лікування
Режим - повна відмова від алкоголю. Повноцінний відпочинок, санаторно-курортне лікування. Дієта - з обмеженням білка до 100 г на день, з переважним отриманням його з рослин. Через доцільності обмеження кухонної солі при приготуванні їжі її спеціально не підсолюють. Для виключення спокуси - сіль має бути відсутньою і на столі під час прийому їжі пацієнтом з цирозом печінки. Виключають і багаті натрієм мінеральні води. Виключаються будь-які продукти, що містять пекарний порошок і питну соду (Тістечка, бісквітне печиво, торти, випічка і звичайний хліб), а також соління, оливки, шинка, бекон, солонина, мова, устриці, мідії, копчена оселедець, рибні та м'ясні консерви, рибний і м'ясний паштет, ковбаса, майонез, різні банкові соуси (крім безсольових), всі види сирів, морозиво. Перевага повинна віддаватися безсольові продуктам. Для поліпшення смакових якостей їжі (вона повинна збуджувати апетит) її готують з додаванням різних спецій і приправ: лимонний сік, цедра апельсина, цибуля, часник, перець, гірчиця, шавлія, кмин, петрушка, майоран, лавровий лист, гвоздика і т.д.. З дозволених пацієнтам з цирозом печінки продуктів слід назвати телятину або м'ясо свійської птиці, кролика до 100 г на добу, нежирні сорти риби. Одне яйце еквівалентно 50 г мяса.Молоко обмежується до 1 склянки на добу. Можливо нерегуряное споживання нежирної сметани. Варений рис споживається тільки без солі.
Етіотропне лікування-терапія гепатиту С
Комбінована терапія Імуноглобулінами і аналогами нуклеозидів.
Пегіінтерферон - 1 раз на тиждень
рибаверину - 1050 мг добу
Гептрал - 0.4, по 2 табелткі добу
Вітаміни В1, В2, В6, В12
Етіопатогенез
Найбільш частими причинами розвитку цирозу печінки визнаються хронічна інтоксикація алкоголем (за різними даними, від 40-50% до 70-80%) і вірусні гепатити В, С і D (30-40%). Найважливіші етапи у виникненні алкогольного цирозу печінки - гострий алкогольний гепатит і жирова дистрофія печінки з фіброзом та мезенхімальних реакцією. Особливо важким перебігом відрізняються алкогольно-вірусні ЦП з швидкопрогресуючих динамікою захворювання. Вони ж найбільш часто трансформуються в гепатоцеллюлярную карциному. Істотно рідше в розвитку цирозу печінки відіграють роль хвороби жовчних шляхів (внутрішньо-і позапечінкових), застійна недостатність серця, різні хімічні і лікарські інтоксикації. Рідкісні форми цирозу печінки пов'язані з генетичними факторами, що приводять до порушення обміну речовин (гемохроматоз, гепатолентикулярна дегенерація, недостатність a1-трипсину), і оклюзійними процесами в системі ворітної вени (флебопортальний ...
