РЕФЕРАТ
НА ТЕМУ: Хронічний лейкоз. Хронічний монорітарний лейкоз. Мієлофіброз і остеоміелосклероз
2009р.
ХРОНІЧНИЙ ЛЕЙКОЗ
Патогенез. Хронічний мієлолейкоз розвивається при малігнізації клітини-попередниці мієлопоез. При цьому порушується не лише гранулоцітопоеза, але і еритро-, і мегакаріоаітопоез, про що свідчить наявність в клітинних елементах цих рядів кровотворення специфічної для даної форми лейкозу патологічної хромосоми з 22-ї пари з укороченим довгим плечем, філадельфійської (Ph) хромосоми. Остання зустрічається в 95-96% випадків хронічного мієлолейкозу.
Розрізняють дві стадії хронічного мієлолейкозу: розгорнуту (моноклонового доброякісну) і термінальну (поліклоновую злоякісну). У першій стадії схильність до нерегульованого зростання виявляє в першу чергу гранулоцітопоеза. Тому клітинний субстрат в цій стадії представлений з основному дозрівають і зрілими гранулоцитами, переважно нейтрофільними. В термінальній стадії здатність до пухлинному росту може проявитися з боку всіх трьох паростків мієлопоез.
Миелоидная гіперплазія при хронічному мієлолейкозі спостерігається в кістковому мозку, селезінці, печінці, лімфовузлах та інших органах.
Клініка. Хронічний мієлолейкоз зустрічається переважно в зрілому віці (30-50 років), частіше серед чоловіків. У клінічній картині його розрізняють три стадії: I - початкову, II - виражених клінічних проявів (розгорнуту) та III - термінальну (кахектіческая).
В початковій стадії хворі скарг не пред'являють, працездатність їх збережена, змін функцій внутрішніх органів не спостерігається; захворювання нерідко виявляється при випадковому дослідженні крові.
Під II стадії у зв'язку з прогресуванням лейкемічного процесу з'являються симптоми інтоксикації, слабкість, підвищена пітливість, біль у суглобах і кістках, невралгія, кровоточивість. Збільшуються селезінка і печінка. Перша на дотик щільна, іноді займає всю ліву половину черевної порожнини. Внаслідок розтягування капсули хворі відчувають постійну тупу біль, приймаючу більш гострий характер при розвитку в селезінці інфарктів або періспленіта, про який свідчить поява шуму тертя очеревини. Наголошується хворобливість при поколачивании грудини (стерналгія). Нерідко приєднується вторинна інфекція в вигляді вогнищевої пневмонії, пов'язаної з розвитком ателектазів у нижніх відділах легень внаслідок здавлення останніх збільшеними печінкою і селезінкою, а також ексудативного плевриту, обумовленого поширенням запального процесу з капсули селезінки на плевру. В окремих випадках можливі лейкемічні інфільтрати в легенях, що симулюють пневмонію. На тлі лейкозного процесу може розвинутися туберкульоз, який приймає іноді дисемінований характер. З'являються ознаки дистрофічних змін міокарда. Поразка травної системи проявляється диспептичними явищами і болем в животі, що обумовлено крововиливами і виразками слизової оболонки харчового каналу. Можливий розвиток пиелита або роздратування канальцевого апарату нирок з появою протеїнурії і циліндрурії. В осаді сечі відзначається велика кількість сечокам'яні солей у зв'язку з посиленим розпадом лейкоцитів, іноді спостерігається ниркова колька.
Термінальна стадія хронічного мієлолейкозу характеризується виходом патологічного кровотворення за межі кісткового мозку, селезінки і печінки, появою лейкеміди, лейкозною інфільтрації мозкових оболонок та інших органів, кровоточивістю, різким виснаженням, розвитком різних ускладнень, глибокої інтоксикацією організму. Посилюється біль у кістках, нерідко відзначається інфаркт селезінки.
Зміни крові на ранніх стадіях захворювання характеризуються незначним лейкоцитозом (10 - 10,5 Г/л) і зрушенням лейкограми вліво, частіше до мієлоцитів. Збільшується зміст базофільних гранулоцитів, часто сполучається з гіпереозінофіліей - ацидофильно (еозинофільно) базофильная асоціація. Нерідко спостерігається гіпертромбоцітоз. Червона кров в початковій стадії захворювання без особливих відхилень від норми.
За мірою генералізації лейкемічного процесу загальна кількість лейкоцитів наростає, досягаючи деколи декількох сотень тисяч, із зсувом лейкограми вліво до промиелоцитов і мієлобластів (див. цв. вклейку, мал. IV, с. 480). Кількість зрілих гранулоцитів значно зменшується, прогресує анемія, яка є показником тяжкості перебігу лейкемічного процесу. Поступово знижується кількість тромбоцитів.
В пунктаті кісткового мозку спостерігається збільшення загальної кількості міелокаріоцітов головним чином за рахунок незрілих форм гранулоцитарного ряду (мієлоцитів і промиелоцитов), підвищується відсоток базофільних і ацидофільних елементів, а також мегакаріоцитів. При прогресуванні лейкемічного процесу наростає ядерне зрушення до промиелоцитов і мієлобластів, знижується кількість мегакаріоцитів, поступово редукується еритропоез.
В термінальній стадії анемія і тромбоцитопенія різко виражені, в крові з'являються у великій кількості бластні клітини (мієлобласти, недіфференціруемий бласти, а іноді монобласти і еритробластів), тобто розвивається владний криз. При дослідженні кісткового мозку також відзначається різке його омолодження, переважання в Мієлограма бластних елементів. У періоді бластного кризу захворювання протікає як гострий лейкоз.
Діагноз хронічного мієлолейкозу в класичних випадках не становить труднощів. Труднощі зазвичай виникають в початковому періоді захворювання, коли ще немає чітких лейкемічних змін крові і виражених ознак системної метаплазії в органах.
Диференціальний діагноз слід проводити з лейкемоідной реакцією мієлоїдного типу, що виникає при різних інфекціях (сепсис, туберкульозі), а також при метастазах раку в кістковий мозок. Опорними діагностичними критеріями для хронічного мієлолейкозу є наступні; наявність анемії, не властивої лейкемоідной реакції; збільшення кількості базофільних та еозинофільних гранулоцитів у лейкограмме, іноді гіпертромбоцітоз; дані Мієлограма, яка при мієлолейкозі характеризується збільшенням кількості міелокаріоцітов і різким зрушенням вліво, тоді як при лейкемоідной реакції Мієлограма мало змінена; динаміка картини крові (лейкемоїдна реакція зазвичай зникає з усуненням її причини, в той час як зміни в крові при мієлолейкозі неухильно прогресують).
В період бластного кризу диференціальну діагностику необхідно проводити з гострим лейкозом. Тривалість перебігу процесу, а також ступінь метаплазії в органах в цих випадках не є вирішальними критеріями, якщо враховувати, з одного боку, можливість раннього загострення хронічного лейкозу, коли виникають певні труднощі у визначенні часу виникнення і тривалості перебігу захворювання, а з іншого - наявність форм гострого лейкозу, які протікають зі значним збільшенням печінки і селезінки. У подібних випадках опорними пунктами диференціальної діагностики є деякі відмінності в картині крові: наявність при хронічному мієлолейкозі проміжних форм між владними елементами і зрілими гранулоцитами (промиелоцитов, мієлоцитів, метамиелоцитов), в той час як для гострого лейкозу характерний лейкемічні зяяння; наявність ацідофільнобазофільной асоціації, відсутньої при гострому лейкозі; спостережуваний іноді при хронічному мієлолейкозі гіпертромбоцітоз, тоді як при гострому лейкозі вже з самого початку є тромбоцитопенія.
Перебіг хронічного мієлолейкозу хвилеподібний, зі зміною загострень і ремісій. При загостренні всі симптоми захворювання наростають: з'являються слабість, пітливість, підвищується температура тіла, що зв'язано з посиленим розпадом лейкоцитів і повінню крові білковими продуктами (асептична лихоманка), а іноді з приєднанням вторинної інфекції (сепсису, пневмонії та ін) Під час ремісії процес стабілізується. В остаточному підсумку патологічний процес неухильно прогресує. В термінальній стадії розвивається картина владного кризу, що є вкрай несприятливою ознакою і свідчить про близькість смерті.
...
