Алтайського державного
МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ІМУНОЛОГІЇ
Зав. кафедрою: проф., д.м.н. Колесніков А.П,
Викладач: д.м.н. Волощенко Л.Г.
Куратор: Бартенєв А.Г. 520 гр.
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
________________________________
Діагноз: Хронічний неспецифічний виразковий коліт,
середнього ступеня тяжкості, загострення
Барнаул 2005р.
Загальні відомості
(паспортна частина)
1. ПІБ ___________
2. Вік - (27 року)
3. Пол - чоловічий
4. Постійне місце проживання - м. Ново-Алтайськ, вул. Анатолія 19-1,
5. Професія, посада: Слюсар
6. Ким спрямований - Ново-Алтайській ЦМЛ.
7. Дата і час надходження в клініку - 28.02.2005.,
8. Діагноз направив установи: Хронічний неспецифічний виразковий коліт
9. Діагноз при надходженні: Хронічний неспецифічний виразковий коліт
10. Діагноз клінічний: хронічний неспецифічний виразковий коліт, середнього ступеня тяжкості, загострення.
Скарги хворого
Пов'язані з основним захворюванням: на частий рідкий стілець до 20 разів на день, об'ємом від 20 мл. до 500мл., з домішкою слизу і крові, схуднення, слабкість, субфебрилітет протягом тижня.
- Болі в животі, розлитого характеру
- Субфебрилітет протягом тижня
- Слабкість нездужання
- Схуд на 15 кг. за останній місяць
- Пітливість, озноб, слинотеча ближче до вечора
- Болі в шийному відділі хребта, потиличної області
- Поганий сон.
Anamnesis morbi
Хворим себе вважає з 2003 року, коли став відзначати наявність слизу і крові в калі, схудненні, слабкість. Обстежувався в Ново-Алтайській ЦМЛ, виставлений діагноз сфінктера.
Погіршення з лютого 2005 р., був госпіталізований в хірургічне відділення 16.02.2005, де виставлено діагноз: Хронічний неспецифічний виразковий коліт.
Госпіталізований у гастроентерологічне відділення Крайової лікарні для уточнення діагнозу і лікування.
Anamnesis vitae
Народився в м. Ново-Алтайську, освіта середньо-спеціальна (газоелектрозварник), Служив в армії 1995-1997рр. у військах зв'язку. Перенесені захворювання дитячого і дорослого віку: кір, ГРВІ рідко. У 2001 році - забій головного мозку, субарахноїдальний крововилив, перелом лобної та правої тім'яної кістки (Інвалід III групи 2004р.). Цукровим діабетом, туберкульозом, сифілісом не хворів, ВІЛ, хворобою Боткіна - заперечує. Лікарський анамнез сприятливий, гемотрансфузій протягом останніх 12 міс. не було. Операцій не було. Алергологічний анамнез сприятливий. Спадковість по ЖКБ не обтяжена. У контакті з інфекційними хворими не був.
Status praesens communis
Загальний стан хворого середнього ступеня важкості, хворий займає активне положення, свідомість ясна, статура нормостеническое, склериобичной забарвлення, зріст 175 см, вага 59 кг, шкіра: колір нормальний, набряки - ні, підшкірна клітковина не виражена, початкова стадія кахексії, збільшені пахвові, підщелепні л/у, щільної консистенції, не спаяні між собою, щитовидна залоза не збільшена, м'язи розвинуті слабко, кістки безболісні при обмацуванні, суглоби: болючості при руху немає, за винятком шийного відділу хребта, температура 37,1 В° С
Стан найважливіших органів і систем
Система дихання
Форма гр. клітки нормостеніческая, черевний тип дихання, ЧД 16 д.д. в хв, ригідність грудної клітини 1-2 см, болючості при пальпації не виявлено. Порівняльна перкусія: притуплення перкуторного звуку в нижніх відділах праворуч приблизно з 5-го ребра висота стояння верхівок:
спереду справа - 3,5 см, спереду зліва - 3 см
ззаду праворуч - 3,5 см, спереду зліва - 3 см
Ширина полів Креніга: справа 5 см зліва - 4,5 см Нижня межа легень по лініях:
лінії
праву легеню
ліва легеня
окологрудинная
V міжребер'ї
-
среднеключичной
VІ ребро
-
передня пахвова
VІІ ребро
VІІ ребро
середня пахвова
VІІІ ребро
VІІІ ребро
задня пахвова
ІX ребро
ІX ребро
лопаткова
X ребро
X ребро
Навколохребцеві
остистий відросток ХІ Th
остистий відросток ХІ Th
Рухливість нижніх країв легень по лініях:
лінії
праву легеню
ліва легеня
среднеключичной
5 см
-
середня пахвова
7 см
7 см
лопаткова
5 см
5 см
У легенях дихання везикулярне, бронхофонія нормальна, додаткових шумів немає.
Система кровообігу
Тони серця глухі, ритмічні, пульс 85 уд. в хв, видимої патологічної пульсації судин немає, АД 150/90
Система травлення
Дослідження ротової порожнини
Мова вологий, обкладений білуватим нальотом, ротова порожнина санірувана.
Дослідження живота в горизонтальному положенні
Живіт м'який, болючий при пальпації
Глибока пальпація
В· Сигмовидна кишка - рухливість не порушена, в межах 8 см, болюча при пальпації, поверхня гладка.
В· Спадний відділ - щільна, хвороблива, бурчить
В· Сліпа кишка - безболісна, еластична, діаметром 3 см, рухливість 3-5 см.
В· Висхідний відділ - гладка, рівна, еластична, безболісна, злегка рухлива.
В· Термінальний відрізок клубової кишки - поверхня гладка, діаметр 0,5 - 1 см, безболісна.
В· Велика кривизна шлунка - на 2 см вище пупка, рівна, еластична.
В· Пилорическую відділ шлунка - не пальпується
В· Поперечно-ободова кишка - щільна, хвороблива, діаметром 2 см
В· Печінка - збільшена - на 4 см нижче реберної дуги
В· Селезінка - не прощупується
В· Підшлункова заліза - не промацується
Розміри печінки при перкусії по Курлову: 10 х 9 х 8 см Розміри селезінки 5 х 7 см
Симптомів подразнення очеревини немає.
Система сечовиділення
Симптомпоколачивания - негативний з обох сторін
Неврологічний статус
Свідомість ясна, неохоче вступає в контакт, орієнтується в просторі і в часу,...
