Алтайський державний медичний університет
Кафедра оториноларингології
Зав. кафедрою: проф., д.м.н. Хрустальова
Викладач : доцент, к.м.н. Тімошенскій В. І.
Куратор : студентка Петрикова А.С.,
педіатричний факультет, 531 гр.
Історія хвороби
Клінічний діагноз: Хронічний риніт. Гострий двосторонній гнійний фронтит
Барнаул 2006
Паспортні дані
П.І.Б.: ...
Вік: 15 років
Професія: учениця 11 класу школи № 55
Домашня адреса: м. Барнаул, ...
Дата надходження: 10.10.06 р.
Дата курації: 18. 10. 06 р.
Скарги
На момент надходження : головні болі в області чола з обох сторін, закладеність носа, утруднення носового дихання, слабкість.
На момент курації : хвора скарг не пред'являє.
Anamnesis morbi
Хвора З 20 вересня 2006 року, коли вперше з'явилися болі в горлі при ковтанні, підвищення температури до 38,5 градусів, закладеність носа, відділення слизового вмісту з порожнини носа, слабкість, нездужання, звернулася в поліклініку 27.09.06, де був поставлений діагноз фолікулярна ангіна, і було призначено лікування: антибактеріальна терапія, місцеве лікування - полоскання горла розчином соди, таблетки фарингосепт. Лікування було проведено адекватно, але через тиждень, 3.10.06. з'явилися болі в лобовій області з обох сторін, утруднення носового дихання. Хвора звернулася в поліклініку, де було поставлено діагноз хронічний риніт. Потім хвора звернулася в діагностичний центр, де було проведено обстеження (рентгенографія лобових пазух) і був поставлений діагноз: фронтит. Хвора звернулася в крайову лікарню і 10.10.06 була госпіталізована, де в даний момент проходить лікування. На тлі проведеної терапії спостерігається позитивна динаміка, самопочуття хворої значно покращився.
Anamnesis vitae
Єфімова Віта Вікторівна - єдина дитина в благополучній родині, росла і розвивалася нормально. В дитинстві перехворіла захворюваннями: вітряна віспа, ГРВІ, кір. За останній рік хворіє другий раз ангіною. Хронічних захворювань не має. Була травма - в 2004 розсічення шкіри чола гілкою, були накладені шви. Оперативних втручань не було. Алергічний анамнез не обтяжений. Переливань крові, розчинів не було. Туберкульоз, венеричні захворювання заперечує.
LOR status
Ніс: правильної форми, пальпація придаткових пазух (гайморової) безболісна, при перкусії лобової відзначає хворобливість з обох сторін, точки виходу гілок n. trigeminus безболісні. Слизова оболонка носової порожнини гіперемована, набрякла в області лівого середнього носового ходу, є скупчення слизово-гнійного секрету в області загального носового ходу, більше зліва в середньому носовому ході. Праворуч носові ходи вільні, незначний набряк слизової. Носова перегородка по серединній лінії. Дихання через ніс вільне. Нюх не порушено (всі запахи розрізняє).
ротоглотки : піднебінні мигдалини блідо-рожевого кольору, овальної форми, на рівні дужок. Ознаки Гізі, Зака, Преображенського негативні. Слизова задньої стінки ротоглотки блідо-рожевого кольору. Каріозних зубів немає.
Зубна формула:
8 7 6 5 квітня 3 2 1
1 2 3 5 квітня 6 7 8
8 7 6 5 квітня 3 2 1
1 2 3 5 квітня 6 7 8
Носоглотка : звід вільний, через хоани видно незмінені задні відділи носової порожнини.
Гортань: при огляді шиї деформацій гортані не спостерігається. Пальпується безболісна гортань, її хрящі: перстнеподібний, щитовидний. Гортань пасивно рухома при пальпації. Слизова оболонка блідо-рожевого кольору. При непрямій ларингоскопії видно істинні голосові складки білястого кольору.
Вуха: завушна область безболісна, не змінена. Слухові проходи широкі, не запалені. При отоскопії лівого вуха видна барабанна перетинка сірого кольору з перламутровим відтінком з чіткими розпізнавальними знаками, в правому вусі мається рубець на барабанної перетинки. При дослідженні слуху: шепотную мова чує з 6 метрів. Слух не змінений. Даних за роздратування вестибулярного апарату немає.
Клінічний діагноз та його обгрунтування
На підставі скарг на головні болі в області чола з обох сторін, закладеність носа, утруднення носового дихання, слабкість; на підставі даних анамнезу захворювання і життя: часті респіраторні інфекції, неефективне раннє проведене лікування; на підставі об'єктивного дослідження хворої: слизова оболонка носової порожнини гіперемована, набрякла в області лівого середнього носового ходу, мається скупчення слизово-гнійного секрету в області загального носового ходу, більше зліва в середньому носовому ході, при перкусії лобної відзначає хворобливість з обох сторін, можна припустити діагноз: Хронічний риніт. Гострий двосторонній гнійний фронтит.
Обгрунтування: хронічний - на підставі довгостроково поточного процесу, більше 6 місяців. Риніт - на підставі даних анамнезу, об'єктивної дослідження. Гострий - тому що процес виник вперше, раптово, розвинувся протягом тижня. Гнійний - на підставі об'єктивних даних: на скупчення слизово-гнійного секрету в області загального носового ходу, більше зліва в середньому носовому ході. При перкусії лобної пазухи відзначається хворобливість з обох сторін, що вказує на локалізацію процесу.
Лікування
В· Місцеве лікування: адреналізіція - змазування слизової оболонки носа під середньою носовою раковиною анемізірующій препаратами (нафтизин).
Краплі в ніс: галазолін 4-5 разів на день.
В· Загальна протизапальна терапія : антибіотики широкого спектру дії: доксицикліну гідрохлорид таблетки 0,1 * 2 рази на добу. Курс лікування 7 днів.
В· Антигістамінні препарати: супрастин (0,025) * 2 рази на день.
В· Анальгетики: цитрамон по 1 таблетці при головному болі
В· Фізіотерапевтичне лікування: УВЧ на область лобових пазух 8 - 10 процедур.
В· Діагностичне лікувальний зондування лівої лобної пазухи з промиванням розчином фурациліну.
Список літератури
1. Преображенський Б.С., Тьомкін Я.С., Лихачов А.Г., В«Хвороби вуха, носа і горлаВ», видавництво В«МедицинаВ», М,. - 1968 рік.
2. Пальчун В.Т., Магомедов М.М., Лучіхін Л.А., В«ОториноларингологіяВ», М.-2002.
3. В« Оториноларингологія В»під редакцією солдатів І.Б., С-П 2000
4. Машковский М.Д. В«Лікарські засобиВ», том 1, 2. Москва 1993
