ХРОНІЧНА Ниркова недостатність
(В«Медична газета В», № 52, 08.07.2023 р.)
Автор: Н.Томіліна (завідуюча відділенням нефрології НДІ трансплантології і штучних органів, завідуюча кафедрою нефрології Московського державного медико-стоматологічного університету, професор).
Хронічна ниркова недостатність (ХНН) - синдром, обумовлений необоротним зниженням функції нирок внаслідок значного (не менше ніж на 30%) зменшення маси діючих нефронів, який проявляється зрушеннями регульованих нирками параметрів гомеостазу із супутніми порушеннями метаболізму і розвитком патології ряду органів і систем.
Наслідком пошкодження гомеостатичних функцій нирок є азотемія, діселектролітемія, гіперволемія і ацидоз/ацідемія. Порушення ендокринних функцій нирки призводять до артеріальної гіпертонії, анемії і вторинного гіперпаратиреоз, причому артеріальна гіпертонія (АГ), взагалі притаманна більшості захворювань нирок, найчастіше передує азотемії. З метаболічних зрушень особливе значення мають дисбаланс оксидантної та антиоксидантної систем організму з переважанням першої та пов'язане з цим розвиток оксидантного стресу. З перерахованими порушеннями неминуче пов'язане виникнення патології кісткової, серцево-судинної та деяких інших систем організму.
ЕПІДЕМІОЛОГІЯ
В даний час не викликає сумніву, що ХНН є неминучим і природним результатом практично всіх, за рідкісним винятком, нефропатій незалежно від їх природи. При цьому спектр хронічних хвороб нирок за останні десятиліття істотно розширився, що пояснюється насамперед загальним старінням населення та зростанням захворюваності артеріальною гіпертонією, цукровим діабетом і атеросклерозом з почастішанням судинних уражень нирок. Як наслідок, в останні роки повсюдно відзначається тенденція до неухильного зростання числа хворих, що страждають ХНН. Іншим фактором, що визначає цю ж тенденцію, є значний прогрес в області замісної ниркової терапії (ЗПТ) та збільшення її доступності. Розширення обсягів ЗПТ з метою повного задоволення існуючих потреб при значному подовженні тривалості життя хворих та зростаючою первинної обращаемости призводить до безперервного росту числа хворих з термінальною ХНН вЂ‹вЂ‹(ТХПН). Так, за період з 1990 р. по 2000 р. їх кількість в світі зросла більш ніж в 2 рази - з 426 тис. до 1,065 млн. чоловік, а до 2010 м. прогнозується подальше двократне зростання - до 2,095 млн. чоловік. У 2001 р. в світі ЗПТ отримувало приблизно 1,479 млн. осіб, з яких 1,015 млн. (68,6%) лікувалися гемодіалізом (ГД), 126 тис. (8,5%) - перитонеальним діалізом; життя 338 тис. чоловік (22,8%) забезпечувалася функціонуючої трансплантованою ниркою.
Заслуговує на увагу той факт, що близько 90% хворих від загального числа, які отримують ЗПТ, є жителями економічно високорозвинених регіонів (Північна Америка, Західна Європа, Японія і Австралія), що обумовлено високою вартістю лікування. Встановлено тісний зв'язок між числом хворих, забезпечуваних ЗПТ, та валовим національним доходом на душу населення. За даними S.Moeller і співавт. (2002) при значеннях останнього 10 тис. доларів і більше потреба населення в ЗПТ забезпечується повністю. Очевидно, що населення практично всіх країн, що розвиваються відчуває великий недолік в забезпеченні ЗПТ, та її розвиток у цих країнах у найближчі роки в значній мірі визначить подальше зростання числа хворих з ТХПН.
У Російській Федерації щорічний приріст числа хворих, що страждають ТХПН, відповідає загальносвітовим тенденціям (S.Moeller і співавт., 2002; P.Gioberge і співавт., 2002). За даними регістра Російського діалізного товариства, початок якому було покладено в 1998 р., за період з 1999 по 2003 р. число хворих, забезпечених в цілому ЗПТ, по відношенню до попереднього року збільшувалася в середньому на 9,9% щорічно. Таким чином, за зазначений 5-річний період число хворих, що отримує програмний гемодіаліз, зросло на 61% (з 5740 до 9270 чол.), кількість хворих на перитонеальному діалізі - на 77,4% (з 424 до 752 чол), а число реципієнтів алогенної нирки - на 53,7% (з 2064 до 3173 чол.). Загальне число хворих, які отримують ЗПТ в Росії, до кінця 2003 р. досягло 13175 чоловік, і показник забезпеченості ЗПТ підвищився в порівнянні з 1998 р. приблизно в 1,6 рази - з 55,9 у 1998 р. до 90,9 у перерахунку на 1 млн. населення в 2003 р.
Слід зазначити, однак, виражені відмінності між суб'єктами Російської Федерації як у забезпеченості ЗПТ, так і в темпах її зростання. До 2004 року за рівнем забезпеченості ЗПТ лідируюче положення займали Москва (267 хворих на 1 млн. населення) і С.-Петербург (182,8), на третьому місці знаходився Уральський федеральний округ (100,2). Далі слідували Північно-Західний федеральний округ (86,7 хворих на 1 млн. населення без урахування С.-Петербурга), Далекосхідний, Центральний (без обліку Москви) і Приволзький федеральний округу, показники по яких в 2003 р. становили відповідно 78,3, 78,1 і 72,6 хворих на 1 млн. населення. У той Водночас Сибірський і Південний федеральні округи по забезпеченості ЗПТ значно поступалися всім регіонам країни (64,6 і 49,8 хворих на 1 млн. населення відповідно).
Результати епідеміологічних досліджень, виконаних Н.Томіліной і співавт. по матеріалами регістра ХНН Москви, тобто регіону, найбільш забезпеченого ЗПТ, ще більше підкреслюють той факт, що і для нашої країни, як і для всього світу, вельми характерна тенденція до неухильного збільшення числа хворих з ХНН. Так, в Москві за 10 років (з 1995 по 2004 р.) їх кількість зросла в 4,7 рази і досягло до початку 2005 р. 6181 чоловік. При цьому щорічна первинна обертаність з приводу ХНН протягом усього цього терміну залишалася стабільною і становила близько 1000 чоловік. З урахуванням летальності річний приріст хворих з ХНН в Москві був стабілізований у діапазоні 550-700 чоловік. Приблизно 36% з загального числа хворих з ХНН мали ТХПН і потребували ЗПТ. Первинна обертаність хворих з ТХПН за останні 6 років в Москві становила приблизно 600 осіб щорічно, а їхній річний приріст знаходився в діапазоні від 126 до 178 осіб у рік, що в середньому складало 12,9 п‚± 3,3%.
СИНДРОМИ І УСКЛАДНЕННЯ хронічною нирковою недостатністю
Як було зазначено вище, розвиток ЗПТ - одного з найбільш дорогих видів медичної допомоги - обмежене економічними можливостями держави (S.Moeller і співавт., 2002). З іншого боку, її прогрес ще не задовольняє нефрологічне співтовариство, в першу чергу у зв'язку з сохраняющейся відносно високою летальністю. Річний показник останньої в різних країнах коливається в діапазоні від 10% до 20%. При цьому серед причин смерті хворих різко переважають серцево-судинні захворювання (ССЗ), формування та прогресування яких істотно прискорюється в умовах ХНН. За даними міжнародних регістрів, щорічна кардіоваскулярна смертність гемодіалізних хворих багаторазово перевищує таку в загальній популяції. Так, для хворих у віці від 18 до 24 років вона зростає в 120-500 разів, у віці 55-64 років - у 15 разів і навіть для старше вікової групи (старше 85 років) - у 5 раз. За даними Московського міського регістра, частка кардіоваскулярних захворювань в структурі смертності хворих, лікованих як гемо-так і перитонеальним діалізом, становить близько 40%, що повністю відповідає даними провідних світових центрів (B.Charra, G.Laurent 1999, і ін.) Більш того, до теперішнього часу отримані переконливі дані, демонструють, що багато хворих з хронічними захворюваннями нирок вмирають від ССЗ, не доживаючи до ТХПН, тобто терміну потреби в ЗПТ (Go et al., 2004).
СЕРЦЕВО-СУДИННІ ЗАХВОРЮВАННЯ І Хронічна ниркова недостатність
За сучасними уявленням прогресування хронічної хвороби нирок (ХХН) неминуче пов'язане з розвитком ССЗ. Закономірність цього феномену навіть знайшла відображе...
