РГМУ
Кафедра факультетської терапії з курсом фізіотерапії
Історія хвороби
Паспортна частина:
П.І.Б.: XXXXXXXXXXXX
Вік: 69 років
Місце проживання: XXXXXXXXXX
Місце роботи: пенсіонер
Дата надходження в лікарню: 24 лютого 2010 р.
Скарги на момент курації.
Хвора пред'являє скарги на перебої в роботі серця (серцебиття), задишку, болі в гомілковостопних суглобах, хрускіт під час руху.
Історія захворювання (Anamnesis morbi)
У 13 років пацієнтка перенесла ангіну, через деякий час з'явилися болі в гомілковостопних суглобах, їх набряк. Через 3 роки звернулася в лікарню за місцем проживання, де після обстеження було поставлено діагноз хронічна ревматична хвороба серця з мітрально - аортальний недостатністю. До 1970 року стояла на обліку з приводу захворювання, після 1970 року в лікарню не зверталася, на обстеження не ходила, так як самопочуття було задовільним. З 2000 року зазнає задишку при невеликих фізичних навантаженнях, рідкісний кашель з невеликою кількістю мокротиння. З 2005 року турбує підвищення тиску до 180/90 мм. рт. ст., частота виникнення гіпертензії 1 раз на тиждень, хвора знижувала його атенололом. Останнім часом з'явилися рідкісні незначні болі колючо-ріжучого характеру в серці, зв'язку з фізичним навантаженням не має.
Історія життя (Anamnesis vitae)
народилася друга дитиною в сім'ї, в розумовому та фізичному розвитку від однолітків не відставала, закінчила середню школу, працювала секретарем у суді. Заміжня, має 2 дорослих дітей. Батько загинув на фронті, мати і брат живі. Спадкового характеру захворювання немає. Алергологічний анамнез не обтяжений. Шкідливі звички заперечує.
Справжнє стан (Status praesens)
Стан хворої задовільний. Свідомість ясна. Положення активне. Статура правильне, за зовнішнім виглядом відповідає паспортному віку. Нормостеніческій тип конституції.
Шкірні покриви: звичайного забарвлення, чисті, сухі. Тургор збережений. Потовиділення і саловиділення в нормі. Дермографізм не змінений. Волосся густі, сухі, блискучі, не січеться. Видимі слизові оболонки блідо-рожевого кольору. Підшкірна жирова клітковина розвинена помірно, розподілена рівномірно. Набряків немає. Товщина підшкірно-жирової складки в області пупка 3 см, в області лопаток 1 см. Периферійні лімфатичні вузли: потиличні, привушні, підщелепні, над-і підключичні, пахвові, пахові, підколінні - не збільшені, болючі, звичайної щільності, рухливі. М'язовий корсет розвинений добре, тонус і сила м'язів збережені, однакові з обох сторін. Кістки не деформовані, суглоби правильної форми, руху в них у повному обсязі, безболісні.
Органи дихання:
Частота дихання 20 дихальних рухів у хвилину. Тип дихання грудний. Відзначається інспіраторна задишка після невеликого фізичного навантаження. Носове дихання не утруднене. Форма грудної клітки правильна, обидві половини симетричні, в акті дихання беруть участь однаково. При пальпації грудної клітини болючість не виявлена. Резистентність злегка підвищена, голосове тремтіння рівномірне. При порівняльній перкусії притуплення легеневого звуку.
Нижні межі легень
Лінії
Праворуч
Зліва
Парастернальних
4 м/р
-
Среднеключичной
5 м/р
-
Передня пахвова
5 м/р
6 м/р
Середня пахвова
6 м/р
7 м/р
Задня пахвова
7 м/р
8 м/р
МПРБФПЮОБС
9 м/р
9 м/р
Паравертебрально
10 м/р
10 м/р
Рухливість легеневого краю
Среднеключичной
4 см
-
Середня пахвова
3 см
5 см
МПРБФПЮОБС
4 см
4 см
Аускультативно: вислуховується жорстке дихання по всіх точках, хрипи вологі хрипи в нижніх відділах легень.
Серцево-судинна система:
При огляді та пальпації по ходу перефіріческіх судин патологічних відхилень і болю не виявлено. Пульс 50 ударів на хвилину, не ритмічний, напружений, повний, великий. При огляді області серця виявлена ​​епігастральний пульсація. Верхівковий поштовх пальпується в 5 міжребер'ї на 2 см вліво від среднеключичной лінії. Пальпаторно гіпералгіі над областю серця не виявлено, верхівковий поштовх високий, розлитої, м'який (3 см 2 площею).
Межі відносної тупості серця
Права
В IV міжребер'ї на 2 см латеральніше правого краю грудини
Ліва
У V межреберье зліва на 2 см вліво від среднеключичной лінії
Верхня
У III міжребер'ї зліва по окологрудіннойлінії
Межі абсолютної тупості серця
Права
Лівий край грудини в IV міжребер'ї
Ліва
За среднеключичной лінії в V міжребер'ї
Верхня
У лівого краю грудини в IV міжребер'ї
конфігурації серця мітральна. Ширина судинного пучка не виходить за краї грудини.
Аускультативно: ритм неправильний, тони серця приглушені по всіх точках, вислуховуються систолічний шум над верхівкою і діастолічний шум у точці Боткіна - Ерба і 2м/р справа від грудини.
ЧСС 58 уд/хв, артеріальний тиск 140/100 мм рт. ст.
Частота пульсу 50 уд/хв.
Система травлення:
Мова вологий, рожевий, з помірним білим нальотом. Порожнина рота, зуби, мигдалини, зів без особливостей.
Пальпаторно - Напруження м'язів передньої черевної стінки немає.
Болючості немає. Печінка не збільшена. Стілець щоденний.
При глибокої топографічної пальпації живота відхилень не виявлено.
Сечостатева система:
Дизурії немає. Симптом Пастернацького від'ємний з обох сторін.
Нервова система.
Хвора вважає себе спокійною, врівноваженою. Загальна працездатність в нормі. Сон хороший. Пробудження швидке, самопочуття після сну бадьорий. Пам'ять хороша. Дермографізм змішаний. Стійка в позі Ромберга.
Попередній діагноз.
Основне захворювання: Хронічна ревматична хвороба серця: комбінований мітральному-аортальний порок серця з переважанням недостатності.
Супутнє захворювання: Гіпертонічна хвороба, II стадія, 2 ступінь.
План обстеження:
1. Клінічний аналіз крові
2. Дослідження на RW і ВІЛ-інфекцію...
