АЛТАЙСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
Кафедра отоларингології.
Зав. кафедрою: проф., д. м. н. ...
Куратор: ст. ...
Термін курації: з 14.11.2008г
Викладач: ...
Клінічна історія хвороби
Хвора: ПІБ., 14 років.
Клінічний діагноз: Хронічний декомпенсований тонзиліт, форма проста.
Барнаул 2008р.
Офіційні дані:
Прізвище:
Ім'я:
батькові:
Дата народження: 23.10.2023 року
Вік: 14 років
Домашня адреса: ...
Місце навчання: школа села ..., Учениця 9 клас
Дата надходження в лікарню: 10.11.2023 р.
Дата курації: 15.11.2023 г по 18.11.2023 р.
Клінічний діагноз: Хронічний декомпенсований тонзиліт, форма проста.
Скарги:
На момент курації скарг немає. Скарги на момент надходження загальне нездужання, біль при ковтанні, підвищення t до 38 градусів.
Anamnesis morbi
Вважає себе хворою з 2004 року, так як почала часто хворіти на ангіну, 2 рази на місяць, частіше в осінньо-зимовий період. 23.10.08г., В черговий раз, захворіла ангіною. Хвору турбували першіння, сильний біль при ковтанні, температура 37,9-38 С 0 , озноб, загальне нездужання. 10.11.2008г. поступив на стаціонарне лікування в АККБ в ГО
Anamnesis vitae (зі слів хворого)
Уроженіца ... району, с. ...;. Отримує середню загальну освіту.
Tbs, хвороба Боткіна зі слів хворої, не має, алергічних реакцій немає. Гемотрансфузії не переносила. Має хронічних тонзиліт. Операція сплінектомія в 8 років.
Шкідливих звичок немає.
Status praesens communis
Загальний огляд:
Загальний стан: задовільний;
Свідомість: ясне;
Положення хворого: активне;
Статура: пропорційне, правильне, помірного харчування;
Конституція: нормостеніческая;
Хода: швидка;
Постава: пряма;
Температура тіла: 37,4 В° С;
Зовнішній вигляд: відповідає віку.
Огляд ЛОР-органів:
Ніс:
Деформації зовнішнього носа не виявлено; Область проекції на обличчя лобових і верхньощелепних пазух, місця виходу I і II гілок трійчастого нерва при пальпації безболісні.
Підщелепні і шийні лімфовузли не пальпується.
При передній риноскопії: Переддень вільне, є волосся, викривлення носової перегородки не відзначається, праворуч і ліворуч носові раковини не збільшені. Носові ходи вільні, слизова оболонка злегка гіперемована, поверхня гладка
Носове дихання не затрудненно. Нюх не знижено.
Перкусія: безболісна.
Носоглотка:
При задній риноскопії слизова оболонка рожева і волога, без патологічних змін, хоани відкриті, кінці раковин не виступають з хоан.
глоткова мигдалина і трубні мигдалики без особливостей. Звід носоглотки вільний.
ротоглотки:
Зубна формула.
П
П
К
8
7
6
5
4
3
2
1
1
2
3
4
5
6
7
8
8
7
6
5
4
3
2
1
1
2
3
4
5
6
7
8
К
Про
К - карієс, П - пломба , О - відсутня
Мезофарінгоскопія: глотковий рефлекс збережений, небо набряково і гиперемировано, піднебінний язичок сильно збільшений в розмірах і гипереміровані, неправильної форми. У облости операції фібринової плівки, мигдальна ніша набрякла і згладжена, гіперемія передньої і задній складок.
Слизова піднебіння, ясен, мови рожевого кольору, вологі, язик обкладений жовто-білим нальотом.
Позитивні ознаки Зака, Преображенського, Гізе.
гортаноглоткі і гортань:
Розладів голосу немає, утруднень дихання немає. Контури гортані в нормі, безболісна при пальпації, при ковтанні помірно рухома.
Шия, гортань симетричні.
Шийні, надключичні, підключичні лімфовузли не пальпується.
Непряма ларингоскопії: Корінь язика - в нормі, мовний мигдалина в нормі. Слизова оболонка надгортанника рожевого кольору. Голосові складки перламутрово-білого кольору. Вестибулярні складки рожевого кольору. Слизова оболонка грушоподібних кишень рожева, гладка. При вдиху і фонации обидві половини гортані рухливі.
Картина при непрямій ларингоскопії:
Непряма (дзеркальна) ларингоскопия I-гортань при диханні. II - гортань при фонаціі.3.Надгортаннік. 4.Ложная голосова складка. 5.Істінная голосова складка. 6.Голосовая щілину. 7.Черпаловідний хрящ. 8.Грушевідний синус. 9.Вход в Морганом шлуночок.
Вуха:
AD, AS-вушна раковина правильної форми, пальпація соскоподібного відростка, вушної раковини і козелка безболісно.
завушні складки добре контурируется. Зовнішній слуховий прохід широкий, містить помірну кількість сірки.
При отоскопії: барабанна перетинка сірого кольору з перламутровим відтінком. Короткий відросток і рукоятка молоточка, світловий конус, передні і задні складки добре контуріруютсся.
Регіонарні лімфовузли не пальпуються.
Картина при отоскопії:
Барабанна перетинка (I - Права, II - ліва). 1.Расслабленная частина. а). Передневерхній квадрант. 2.Натянутая частина. b). задневерхней квадрант. 3.Короткій відросток молоточка. c). задненіжнем квадрант. 4.Задняя складка. d). передньонижні квадрант. 5.Передняя складка. 6.Рукоятка молоточка. 7.Пупок. 8.Световой рефлекс.
Клінічний діагноз та його обгрунтування.
На підставі скарг хворого можна припустити, що в патологічний процес залучений ЛОР-орган.
Больовий синдром:
Так як на підставі скарг, таких як першіння, дискомфорт у горлі та інтенсивний біль при ковтанні під час загострення. З анамнезу morbi виявлено, що патологічний процес має хронічний характер, так як стан хворої погіршувався в плині кількох років (з 2003-04 року, так як почала часто хворіти на ан...
