Міністерство Охорони Здоров'я РФ
Ростовський державний медичний університет
Кафедра внутрішніх хвороб № 1
Історія хвороби
Діагноз клінічний: ХОЗЛ 3-4ст
ПІБ хворого:
Завідувач кафедрою
професор Терентьєв В.П.
Ростов - на - Дону 2010р
Розпитування
1. ПІБ
2. вік 27л
3. домашній адресу
4. місце роботи не працює. Інвалід 2гр, перекомісію в листопаді 2010р.
5. діагноз при надходженні хронічний обструктивний бронхіт
6. діагноз клінічний ХОЗЛ 2-3ст
7. діагноз основний ХОЗЛ 2-3ст
8. діагноз супутній хронічний гепатит неясного генезу, викривлення перегородки носа без порушення дихання.
9. ускладнення дихальна недостатність 3ст (клінічно). Емфізема легенів. Хронічне легеневе серце.
10. Дата надходження 15.06.10
Скарги
Головні: Скарги на задишку (утруднений видих) виявляється при мінімальній фізичному навантаженні і спокої, ранковий кашель зі скудноотделяемой слизової мокротою, постійну протягом 3нед субфебрильна температура, серцебиття, постійні в Протягом 1міс головні болі купируются прийомом парацетамолу.
Другорядні: загальну слабкість, швидку стомлюваність, тремтіння рук, втрата маси тіла за останні 6 місяців на 5кг.
Анамнез захворювання
Вважає себе хворим протягом останніх 5 років, коли після перенесеної пневмонії з'явилася і стала прогресувати задишка, звертався за медичною за медичною допомогою в поліклініку за місцем проживання, де були призначені препарати: беротек, беродуал, сальбутамол, еуфілін, лікування було ефективним, але загострення повторювалися кожні 6-7 місяців. У 2008 році перебував на обстеженні та лікуванні в ОКДЦ, де був поставлений діагноз: хронічна обструктивна хвороба легень. В даний час вступив в ОКДЦ з приводу загострення захворювання триває близько місяця і не піддається лікуванню в амбулаторних умовах (брав интал).
Анамнез життя
В дитинстві хворів типовими дитячими інфекціями, простудними захворюваннями не більше 2-3 разів на рік. У фізичному та психо-емоційному розвитку від однолітків не відставав. Зі слів житлово-комунальні умови хороші. Травм і оперативних втручань не було. Гемотрансфузії не проводилися. Туберкульоз, вірусні гепатити, венеричні захворювання у себе та родичів заперечує.
Шкідливі звички : палить протягом 10 років. Зі слів викурює приблизно 1 пачку в день. Алкоголь вживає в помірних кількостях.
Алергологічний анамнез : рослинна, побутова, харчова, тваринна, холодова, інсектна непереносимість не обтяжена. Лікарська непереносимість - стрептоміцин.
Епідеміологічний анамнез : за межі Ростовської області в плині року не виїжджав. Воду і харчові продукти з неперевірених джерел не вживав.
Попередній діагноз
Враховуючи скарги хворого на задишку (утруднений видих) виявляється при мінімальній фізичному навантаженні і спокої, ранковий кашель зі скудноотделяемой слизової мокротою, субфебрильна температура, серцебиття, загальну слабкість, швидку стомлюваність, втрата маси тіла, а також на підставі анамнезу захворювання хронічна обструктивна хвороба легень на протязі останніх 2 років, можна припустити діагноз: хронічна обструктивна хвороба легень, загострення.
Об'єктивне дослідження
Загальний огляд
Загальне стан середньої тяжкості
Свідомість ясне
Фізична активність значно знижена
Статура гипостенической
Зростання 175, вага 50кг
Шкірні покриви бліді, тургор збережений. Висипань і рубців немає
Видимі слизові оболонки бліді
Підшкірно-жирова клітковина виражена слабо, розподілена рівномірно
Лімфатичні вузли, доступні пальпації: передньошийні, піднижньочелюсних, пахвові, пахові не збільшені, при пальпації безболісні, не спаяні між собою і навколишніми тканинами, шкіра над ними не змінена
Набряків немає
Кістково-м'язова система: при огляді деформації, болючості, наявність ущільнень, не виявлено. Тонус збережений. Амплітуда активних і пасивних рухів однакова, конфігурація суглобів не змінена, хрускіт в суглобах відсутня.
- контури суглобів не змінені
- шкірні покриви і тканини над суглобами безболісні, температура не підвищена
- м'язова сила збережена
- варикозне розширення підшкірних вен відсутня на обох кінцівках
Система органів дихання
Огляд грудної клітки
- форма бочкоподібна
- асиметрії немає
- участь обох половин грудної клітки в акті дихання - беруть участь симетрично, відзначається участь в акті дихання допоміжної мускулатури
- тип дихання - змішаний
- ЧДД 24 на хвилину
- глибина і ритм дихання - ритмічне
- задишка - експіраторного типу
Пальпація грудної клітки:
- грудна клітка еластична, безболісна
- голосове тремтіння ослаблене, однакової інтенсивності на симетричних ділянках
Порівняльна перкусія легень: перкуторний звук з коробковим відтінком, однаковий в симетричних ділянках
Топографічна перкусія легень:
- висота стояння верхівок: спереду зліва 2см вище ключиці праворуч на 1,5 см вище ключиці; ззаду ліворуч і праворуч на рівні С 7 хребця
- ширина полів Кренінга слева7см праворуч 8см
Нижні межі легень
Лінія
Праворуч
Зліва
l. parasternalis
7 ребро
6 міжребер'ї
l. medioclavicularis
8 ребро
7 міжребер'ї
l. axillaris anterior
9 межребер'я
8 міжребер'ї
l. axillaris media
10 межребер'я
9 межребер'я
l. axillaris posterior
10 межребер'я
10 межребер'я
l. scapularis
10 межребер'я
10 межребер'я
l. paravertebralis
9 межребер'я
9 межребер'я
Рухливість нижнього краю легень:
Права легеня
Ліве легке
Сумарне знач.
Вдих
видих
вдих
видих
праве
Ліве
l. medioclavicularis
1.5 см
1.5см
1.5см
1.5см
3 см
3см
l. axillaris media
2,5 см
2,5 см
2,5 см
2,5 см
5 см
5 см
