Пензенський державний університет
Медичний інститут
Кафедра Терапії.
Завед.кафедри: д.м.н, професор
Викладач:
Історія Хвороби
Клінічний діагноз:
Основне захворювання: ХОЗЛ, емфізематозний тип, важкий перебіг ( III стадія), загострення середнього ступеня тяжкості.
Ускладнення: Вентиляційна недостатність III ступеня за змішаним типом (з переважанням обструкції).
Супутні захворювання: Емфізема легень. Пневмосклероз.
Куратор: ст-ка IV курсу ------------------
--------------------
Дата курації: 20.02.2024 по 27.02.2007г
Пенза 2007
ПАСПОРТНОЇ ЧАСТИНА
Ф.І. О. хворого:
Стать: чоловіча
Вік: 49 років
Постійне місце проживання: м. Кузнецьк, вул. Жовтнева 5А - 1.
Поступив: 15.02.2024 12.00 - 12.20
Професія: Приватний підприємець.
Ким направлений: обласна поліклініка.
Діагноз направив установи: ХОЗЛ, середньотяжкий перебіг, загострення.
Попередній діагноз: ХОЗЛ, важке Протягом, загострення.
Клінічний діагноз: ХОЗЛ, емфізематозний тип, важкий перебіг (III стадія), загострення середнього ступеня тяжкості.
СКАРГИ
На момент курації хворий скаржиться на кашель протягом усього дня, рідше спостерігається вночі, з невеликою кількістю слизової мокроти, частіше вранці. Під час кашлю і після закінчення виникає задишка.
ІСТОРІЯ ДАНОГО ЗАХВОРЮВАННЯ
Вважає себе хворим з дитинства, так як хворів часто простудними захворюваннями. З 1997 року, коли на тлі ГРВІ, з'явився кашель у Протягом усього дня з відходженням слизисто - гнійної мокротою, частіше вранці, прогресуюча задишка. Хворий звернувся в поліклініку за місцем проживання, де його госпіталізували в ЦРЛ. Хворому почали проводити антибактеріальну терапію гентаміцином, після чого відчув себе гірше, почався напад задухи. Приступ купірували, (хворий не може назвати лікарські засоби). Коли стан хворого стабілізувався, його виписали з діагнозом бронхіальна астма. З 1997 року приймає дітек, беротек, сальбутамол. Погіршення стану відчув з 2007 року, коли посилилася задишка і кашель, знизилася толерантність до фізичного навантаження. Проходив стаціонарне лікування за місцем проживання. Незважаючи на проведене лікування самопочуття хворого не поліпшувався, кашель з відходженням слизисто - гнійної мокротою, посилювалася задишка, враховуючи відсутність ефекту від проведеної терапії хворого госпіталізували ОКБ ім.Бурденко в 40 відділення для подальшого лікування та обстеження. При надходженні хворий скаржився на задишку при незначному фізичному навантаженні, кашель періодичний з мокротою жовто-зеленого кольору. Напади задишки виникають частіше в нічний час, але так само і вранці. Напад купірується сальбутамолом. Так ж хворий скаржився на головні болі, запаморочення, пітливість, підвищення температури до 37,5 град.
ІСТОРІЯ ЖИТТЯ
Ріс і розвивався відповідно віком і статтю. 1957 народження. Народився третьою дитиною за рахунком. На момент народження мати і батько здорові. Має середню спеціальну освіту. Служив в армії 2 роки.
Одружений, має 2 дітей. Працювати почав з 20 років, шофером в автомобільному транспортному підприємство. Працював в нічні зміни, прибував на протязі.
Житлові умови - хороші. Захворювання перенесені в дитинстві: Кір, часті простудні захворювання. Про проведених профілактичних щеплення не пам'ятає.
Шкідливих звичок - ні.
Спадковий анамнез - сестра хворіє на бронхіальну астму.
Харчування нормальне, регулярне. Хвороба Боткіна, туберкульоз, жовтяницю, венеричні захворювання заперечує. Наявність алергічних реакцій на лікарські препарати - гентаміцин, ампіцилін, проявляється у вигляді бронхоспазму. Напади задишки виникають при виході на холодне повітря, на мороз, на лаки та фарби.
Справжній стан ( status praesens ) Загальний огляд.
1). Стан задовільний. Температура тіла 36,8 В° С
2). Положення хворого в ліжку - активне.
3). Свідомість ясна.
4). Вираз обличчя - спокійний.
5). Зріст - 179 см. Маса тіла - 79 кг. Статура нормостеніческое. Постава пряма, хода швидка. Індекс маси тіла - 24,65 кг/м.
6). Шкірні покриви блідуваті, легкий акроціаноз (порушення оксигенації крові в легенях призводить до збільшення змістом відновленого гемоглобіну в тканинах). На дотик, шкіра, волога. Шкіра еластична. Висипань на шкірі немає. Нігті випуклої форми, рожевого кольору, без видимих ​​змін. Колір видимих ​​слизових оболонок - блідо-рожевий, висипань немає. Тактильна, больова, температурна чутливість збережена, гіперестезії немає.
7). Ступінь розвитку підшкірної жирової клітковини помірна. Товщина шкірної складки в області нижнього кута лопатки - 1 см. Підшкірно-жирова клітковина при пальпації безболісна. Периферичних набряків немає.
8). Лімфатичні вузли: підщелепні, потиличні, шийні, пахвові, над-, підключичні, - не пальпуються.
9). Опорно-руховий апарат:
- м'язи: розвиток м'язів задовільний. Хворобливість при обмацуванні відсутня. Симетрично беруть участь при русі.
- кістки: при обмацуванні і поколачивания кістки безболісні. При огляді деформацій немає.
- суглоби: нормальної конфігурації. Припухлість, флуктуація (наявність випоту в суглобах) відсутні. Температура шкіри над суглобами нормальна. Суглоби безболісні при обмацуванні і рухах.
Функції суглобів збережені, хрускоту при русі немає. Об'єм активних і пасивних рухів у всіх суглобах і відділах хребта відповідає нормі.
СИСТЕМА ОРГАНІВ ДИХАННЯ
Огляд. Ніс: Форма носа не змінена. Дихання через ніс вільне. Деформації м'яких тканин, почервоніння і виразки у зовнішнього краю ніздрів, герпітіческой висипки немає. Стан слизової носа задовільний.
Гортань: Деформації і набряклість в області гортані відсутні. Голос гучний, чистий.
Грудна клітка: Форма грудної клітки емфізематозная. Збільшення поперечного і особливого переднезаднего розміру грудної клітки, розгорнутий епігастральній кут (більше 90 град), більш горизонтальне напрямки ребер і збільшення міжреберних проміжків, в надключичних областях спостерігається виражене набухання, значне збільшення міжреберних проміжків, зниження еластичності грудній клітці, щільне прилягання лопаток до грудній клітці. Грудна клітка симетрична.
Коло грудної клітки - 110 см. Екскурсія грудної клітки - 8 см.
Дихання: тип дихання змішаний. Дихальні руху симетричні. Частота дихальних рухів 23 за хвилину. Дихання менш ритмічне, подовження фази вдиху і видиху.
Пальпація. При пальпації болючі ділянки не виявлено. Зниження еластичності грудній клітці. Голосове тремтіння симетричне, двостороннє ослаблення.
Перкусія легень
Порівняльна перкусія: На симетричних ділянках грудної клітини відзначається перкуторно коробковий звук.
Топографічна перкусія:
Верхня межа легень: праворуч ліворуч
висота стояння верхівок спереду 6 см 6 см
висота стояння верхівок ззаду 8 см 8 см
Ширина полів Креніга 9 см 9 см
Нижня межа легень:
по окологрудіннойлінії 7 міжребер'ї не визначається
по серединно-ключичній лінії 7 ребро не визначається
по передній пахвовій лінії 8 ребро 8 ребро
по середній пахвовій лінії 9 ребро 9 ребро
по задній пахвовій лінії 10 ребро 10 ребро
по лопатки лінії 11 ребро 11 ребро
по навколохребцеві лінії остистий відросток остистий відросток
11 грудного хребця | 11 грудного...
