Реферат
на тему: В«Хірургічне лікування набутих вад серця і техніка мітральної коміссуротоміі В»
Хірургічне лікування набутих вад серця
Останні десятиліття ознаменувалися великими досягненнями в розвитку хірургії серця і судин. Сучасні операції на серці свідчать не тільки про значному прогресі хірургії, але і про успішний розвиток ряду суміжних дисциплін: клінічної фізіології, анестезіології, медичної техніки та ін У наст, час хірургічного лікування стали доступні майже всі клапанні вади серця, причому в більшості випадків це лікування є єдиним ефективним методом усунення вад.
Хірургічне лікування митрального стенозу. Безпосередні та віддалені результати оперативного лікування митрального стенозу визначаються тяжкістю передопераційного стану хворого з урахуванням не тільки місцевих порушень клапанного і подклапанного апарату серця, але і стану міокарда і порушень в малому колі кровообігу, легенів, печінки, нирках та інших органах. Ці дані слід враховувати і при визначенні показань і протипоказань до операції. Загальним показанням до операції мітральної коміссуротоміі служить наявність мітрального стенозу з вираженим порушенням функцій. Операції підлягають хворі у II, III і більшість хворих в IV стадії захворювання за класифікацією А. Н. Бакулева. Протипоказаннями до операції служать:
а) важкі дегенеративні зміни міокарда;
б) важка ступінь серцевої декомпенсації зі збільшенням печінки і наявністю периферичних набряків, що не піддаються консервативному лікуванню;
в) стійкі порушення функції печінки і нирок;
г) загострення ревматичного процесу;
д) септичний ендокардит;
е) тяжкі захворювання інших органів, що перешкоджають проведенню операцій в грудної порожнини. Похилий вік хворих при тривалому захворюванні погіршує прогноз, однак він не є абсолютним протипоказанням до операції. Різка гіпертензія в малому колі кровообігу, що супроводжується частими кровохаркання і набряком легень, є наполегливим показанням до операції, яка при цих ускладненнях проводиться у ряді випадків терміново, за життєвими показаннями. При миготливій аритмії прогноз операції кілька погіршується, однак це ускладнення не є протипоказанням до операції. Виникнення миготливої вЂ‹вЂ‹аритмії сприяє утворенню внутрішньопередсердну тромбу, що саме по собі загрожує важкими наслідками. Дані анамнезу про колишніх раніше емболіях периферичних судин, що свідчать про наявність внутрішньосерцевих тромбів, говорять про велику труднощі майбутньої операції і погіршують прогноз, проте вони самі по собі підсилюють показання до операції, яка в подальшому зменшує можливість утворення тромбів у лівому передсерді. Супутні пороки аортального або трикуспідального клапана в більшості випадків не служать протипоказанням до мітральної коміссуротоміі, хоча і свідчать, природно, про тяжкість стану хворого. При стенозі відповідних отворів одночасно з мітральна коміссуротомія можлива операція по розширенню аортального або правого передсердно-шлуночкового отвору. Помірна ступінь аортальної недостатності також допускає виробництво мітральної коміссуротоміі. При наявності мляво поточного ревматичного процесу, не кажучи вже про його загостреннях, в найближчому післяопераційному періоді можливе загострення ревмокардіта, що приводить, як правило, до серцевої декомпенсації.
Мали місце численні спроби застосування при мітральному стенозі різних паліативних операцій. Так, Егер і Литвак в 1913 р. анастомозірованной легеневу вену з лівим шлуночком за допомогою відрізка вени з клапаном. Раппопорт намагався створювати анастомоз між лівим передсердям і шлуночком з допомогою відрізка артерії. Суит і Бленд запропонували в цілях пониження тиску в легких анастомоз між правою легеневої веною, Харк та інші автори запропонували створювати міжпередсердної дефект. Коссіо і Періанес в 1948 р. з метою полегшення роботи правого серця запропонували перев'язку нижньої порожнистої вени безпосередньо перед впадінням в неї ниркових вен. З усіх паліативних операцій тільки остання набула поширення, однак і вона дає лише тимчасовий ефект і далеко не у всіх випадках. Ряд авторів відзначає після цієї операції поліпшення самопочуття хворих, зменшення задишки, посилення скоротливої вЂ‹вЂ‹функції правого серця, зниження венозного тиску, поліпшення функції нирок. Однак цей ефект рідко буває тривалим, у зв'язку з чим дана операція має значення лише як підготовча до мітральної коміссуротоміі в випадках, коли остання не може бути проведена відразу через важке стану хворого.
Перев'язка нижньої порожнистої вени проводиться під місцевим знеболенням по А. В. Вишневському 0,25% розчином новокаїну. Положення хворого на лівому боці з валиком під попереком. Виробляють косий розріз праворуч, подібний розрізу, запропонованому С. П. Федоровим для оголення нирки, але трохи нижче (на 3-4 пальця вище гребеня клубової кістки). Після оголення предбрюшінной клітковини її рясно инфильтрируют розчином новокаїну і очеревину тупо відсувають кпереди. В глибині рани легко виявляють нижню порожнисту вену, яка лежить у внутрішнього краю; її виділяють з клітковини і перев'язують двома шовковими лігатурами. Рану зашивають наглухо.
Перші спроби прямого втручання на мітральному клапані були здійснені в 1923 р. Калтером, який у співпраці з Левіним і Беком справив викусиваніе стенозированного мітрального клапана чрезжелудочковим доступом, користуючись сконструйованим їм вальвулотоміі. З чотирьох оперованих їм хворих вижила тільки одна. Цей спосіб був застосований в 1948 р. Сміті, який оперував сім хворих (з них вижили п'ять). Подібна операція, пов'язана з частковим викусити-вапіем стулок, викликала більшу чи меншу ступінь недостатності клапана.
Інший принцип був покладений в основу операції, що отримала надалі широке поширення під назвою мітральної коміссуротоміі. При цій операції усунення стенозу досягається шляхом поділу стулок клапана по лінії їх зрощення. У 1925 р. Суттар вперше успішно розширив отвір митри пальцем, введеним в розріз лівого вушка. У 1926 р. І. П. Дмитрієв на трупах і в експерименті на тваринах довів доцільність підходу до мітрального клапану через вушко лівого передсердя. Після цього тільки в 1948 р. Бейлп в США застосував цей доступ, успішно провівши митральную коміссуротомію за допомогою компссуротома. У тому ж році незалежно від нього в Англії Брок успішно справив митральную коміссуротомію пальцем без застосування коміссуротомія. З цього часу операція мітральної коміссуротоміі починає отримувати все більш широке поширення. У СРСР цю операцію вперше справив А. М. Бакулев в 1952 р.
Завданням операції є розширення звуженого мітрального отвору до розмірів, забезпечують проходження достатнього для нормального кровообігу кількості крові. Практично йдеться про відновлення нормальних розмірів отвори до площі 4-6 сі 2 , тобто до діаметра в 3,5-4,5 см. Це розширення досягається розщепленням коміссур-спайок, з'єднують краї стулок клапана, або тиском пальця, або гострим шляхом; звідси назва операції - коміссуротомія. При наявності подклапанних зрощень хорд або папілярних м'язів має бути здійснене також роз'єднання і цих зрощень.
Вважається, що коміссуротоміі досягла мети, якщо в результаті операції здійснено повне роз'єднання обох коміссур (передньо-лятеральной і заднемедіальной) і відновлена ​​рухливість стулок. Однак при грубих анатомічних порушеннях клапана, коли стулки втрачають еластичність, відновлення їх рухливості рідко може бути досягнуто, в той же час значне розширення отвору може викликати митральную недостатність, у цих випадках доводиться обмежувати ступінь розщеплення коміссур.
Техніка мітральної коміссуротоміі
Операцію виробляють під ефірно-кисневим інтубаційної наркозом (або закисом азоту) з застосуванням релаксантів і керов...
