ГОУ ВПО Саратовський ДМУ Росздрава ім.Разуовкого
Кафедра фтізіопульмонологіі
Історія хвороби
Хворий: ПІБ, 6 років
Основний діагноз:
Туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів зліва в фазі інфільтрації, ускладнений бронхолегеневої поразкою S1-S2 зліва,
МБТ (-)
Супутній: анемія, дисметаболічна нефропатія, нічний енурез
студентка 2 гр. 5 курсу,
педіатричного факультету Бірюк І.В.
Саратов 2010
Паспортні дані
Ф. І.О.
Рік народження: 06.08.2003г.
Родичі: Мати 27л., пекар
Спрямований: фтизіатром
Дата надходження: 06.05.2023 р.
Скарги
На момент надходження: вологий кашель з невеликою виділенням мокротиння, слизової виділення з носа, швидку стомлюваність, зниження апетиту, слабкість.
Анамнез захворювання
Контакт з хворим дідом: інфільтративний туберкульоз у фазі розпаду та обсіменіння МБТ (+), (ЛУ до ізоніазиду); із 09.2009 року-3 група обліку, із співмешканцем матері - з 09.2009 року діагноз - інфільтративний туберкульоз у фазі розпаду та обсіменіння, МБТ (+), (МЛУ до ізоніазиду, рифампіцину від 25.03.2024 року) прибув з ВТУ 16.10.2023 р. У серпні 2009 року виявлено туберкульоз у матері - інфільтративний туберкульоз S1-S2 зліва, МБТ (-) 1Б група обліку
Первинна туберкульозна інфекція в 04. 2010 р., реакція Манту 14мм.
Вакцинація БЦЖ в 09.07.2003г. - Рубець 2 мм
R - Манту з 2 ТО: 2004 р.-2 мм
2005 -0 мм
2006 - 3-4 мм
2007р. - 2-4 мм
2008 - 3-3мм
2009 - 4-3мм
10.04.2010р. - 14 мм віраж
Складається на диспансерному обліку у фтизіатра по 4А групі з 03.2007 року. З 2007 р. обстежений рентгено-томографічних. Через низький якості оглядової рентгенограми органів грудної клітки від 7.10.2023 р. та відсутності томограми пропущена патологія в лівому корені. Дитина з соціально-дезадаптованих сім'ї. Протитуберкульозну терапію зі слів матері не отримував. При обстеженні в 04.2010 у дитини на рентгенограмі поява інфільтрації в лівій легені. В аналізі крові понижений гемоглобін і лейкопенія.
У травні цього року перенеc ГРВІ, ринофарингіт. Кашель зберігався на момент надходження.
Дитина страждає нічним енурезом протягом 3 місяців.
Виявлення при туберкулінодіагностиці. Спрямований на діагностику фтізіатором.
Анамнез життя
Народився від першої вагітності, що протікала сприятливо. Пологи в строк. Вага при народженні 2900 р. Ріс і розвивався відповідно віку. Грудне вигодовування отримував протягом 2 тижнів.
Перенесені захворювання: атопічний дерматит до 1 року, часті ГРВІ, енурез
Алергічні реакції: в даний час немає.
Спадковість не обтяжена.
гемотрансфузій не проводилося.
Травм і операцій не було.
Щеплення за календарем.
Епідеміологічний анамнез: проживає в однокімнатній квартирі, в соціально неблагополучної сім'ї. У родині 4 людини: 1 дитина, мати, дід і співмешканець матері. У матері рецидив в 08.2009г., Лікувалася в ОПТД з 9.2009-12.2009.
Загальний стан
Стан середнього ступеня тяжкості за рахунок симптомів інтоксикації: швидка втомлюваність, зниження апетиту, слабкість, периорбітальні тіні.
Свідомість ясна, адекватне.
Статура - астенічний (росто-вагові показники відповідають 25 центіля-ріст -113 см, маса тіла 21,3 кг).
Шкірні покриви чисті, бліді, еластичні, тургор збережений, периорбітальні тіні.
Видимі слизові блідо-рожеві, чисті.
Підшкірно-жирова клітковина виражена слабо.
Пальпуються 8 груп лімфатичних вузлів 2-3-4 розмірів плотноеластіческой консистенції, рухливі, безболісні.
Опорно-руховий апарат - патології не виявлено. Обсяг активних і пасивних рухів у суглобах повний.
Дихальна система
Грудна клітка звичайної форми, симетрична. Мається розширення периферичної мережі на грудній клітці спереду в 1-2-му міжребер'ї. (Симптом Відергофера) і розширення капілярів у 7 шийного і 1 грудного хребця ззаду (Симптом Франка). Обидві половини рівномірно беруть участь в акті дихання. Міжреберні проміжки не розширені, не вибухають, над - і підключичні ямки добре виражені.
Дихання ритмічне, тип черевної. Частота дихання 18 дихальних на хвилину. Задишки немає. Носове дихання утруднене.
При пальпації безболісна, нормальної резистентності, Шуму тертя плеври немає. При порівняльній перкусії над легенями відзначається притуплення перкуторного звуку паравертебрально зліва (симптом де ла Кампа). При топографічної перкусії:
Нижні межі
ЛІНІЇ
СПРАВА
ЗЛІВА
1. parasternalis
4 м/р
-
1. medioclavicularis
5 м/р
-
1. axilaris anterior
6 м/р
6 м/р
1. axilaris media
7 м/р
7 м/р
1. axilaris posterior
8 м/р
8 м/р
1. scapularis
9 м/р
9 м/р
1. paravertebralis
10 м/р
10 м/р
Аускультативно: послаблене дихання паравертебрально зліва, хрипів немає.
Серцево-судинна система
Серце. При огляді області серця серцевого горба, посилення верхівкового поштовху, випинань в області аорти, пульсації над легеневою артерією, а також епігастральній пульсації в ортостатичної і кліностатіческомположеннях не виявлено.
При пальпації серцевої області верхівковий поштовх визначається в V міжребер'ї, досередини від серединно-ключично лінії на 2 см, не розлитої (ширина 2 см), не посилений. Поштовх правого шлуночка не визначається. Пальпація підстави серця і детальна пальпація області аорти і області легеневого стовбура інформації не дає, болючості при обмацуванні не виявлено.
Перкусія серця
Кордон Відносна тупість Абсолютна тупість
Права 1.5 см назовні від правого краю грудини Лівий край грудини
Верхня Середина III ребра IV ребро
Ліва 2 см досередини від серединно-ключично лінії ---
Межі серця відповідають нормі.
Розміри серця: поперечник (сума двох відстаней правої і лівої кордонів серця від серединної лінії тіла) --- 12 см, довжині (відстань від правого атриовазального кута до крайньої лівої точки контуру серця) --- 13 см.
Ширина судинного пучка --- 5,5 см. Серце має нормальну конфігурацію.
При аускультації серця в ортостатичної і кліностатіческомположеннях при спокійному диханні і його затримці вислуховуються приглушені тони серця. Ослаблення, розщеплення і роздвоєння тонів серця, ритму галопу, додаткових тонів (щиголь відкриття мітрального клапана, систолічний тон), виявлений систолічний шум. Другий тон на легеневій артерії не акцентовано.
Аорта і судини
Пульсації аорти не виявлено. Звитості і видимої пульсації області скроневих артерій, симптому Мюссе і капілярного пульсу немає. Вени кінцівок не переповнені. Судинних зірочок на кінцівках не спостерігається. У межлопаточном просторі є мережа розширени...
