Російський державний медичний університет
СХЕМА ІСТОРІЇ ХВОРОБИ
Методичні вказівки для студентів 3-4 курсів медичних вузів
для написання історії хвороби по курсом загальної хірургії
МОСКВА 2010
Методичні рекомендації по написання історії хвороби з курсу загальної хірургії для студентів 3 та 4 курсів.
Під редакцією завідувача кафедри загальної хірургії лікувального факультету РГМУ, професора Н.А. Кузнецова.
Колектив авторів: проф. д.м.н. Кузнецов Н.А., проф. д.м.н. Родоман Г.В., доц. к.м.н. Лаберко Л.А., доц. к.м.н. Семенова Т.В., доц. к.м.н. Харитонов С.В., ас. к.м.н. Шалаєва Т.І.
ВСТУП
Пропонована схема історії хвороби призначена для студентів медичних вузів, що вивчають загальну хірургію і спрямована для полегшення і вироблення правильних навичок об'єктивного обстеження хірургічного хворого, з'ясування ними анамнезу захворювання, правильного трактування отриманих даних та оформлення першої студентської хірургічної історії хвороби.
Студентська історія хвороби повинна відповідати основним вимогам пропонованим до первинної медичної документації - медичній карті стаціонарного хворого.
Історія хвороби стаціонарного хворого є основним медичним документом, який складається на кожного, хто переходив хворого і містить всі необхідні відомості, характеризують стан хворого протягом всього часу перебування в стаціонарі, організацію його лікування, дані об'єктивних досліджень і призначення.
Даний документ складається з паспортної частини, діагнозу направив установи, діагнозу при вступі, коротких даних анамнезу, скарг хворого, стану хворого на момент надходження, даних обстеження хворого в приймальному відділенні. Надалі лікуючий лікар визначає план обстеження хворого, призначає лікування і щодня фіксує в історії відомості стані хворого, оцінює ефективність проведеного лікування. При виписці хворого лікуючий лікар складає епікриз, в якому коротко резюмуються дані про стан хворого при надходженні і вибутті, обгрунтовується діагноз, вказуються лікувальні заходи та їх ефективність, даються рекомендації щодо подальшого лікування і режиму хворого (див. додаток).
При написанні історії хвороби студентами 3 курсу при вивченні курсу загальної хірургії, внаслідок наскрізного навчання на кафедрі і не можливості спостерігати за хворим у динаміці написання щоденників, виписного епікризу вважаємо не доцільним.
За структурою В«студентськоїВ» історії хвороби пацієнта хірургічного профілю доцільно після ознайомлення з паспортними даними пацієнта, з'ясувати скарги і дані анамнезу, досліджувати даний стан хворого, локальний статус. Далі ознайомитися з картою стаціонарного хворого, проаналізувати проведені хворому дослідження і проведене лікування, з оцінкою динаміки його об'єктивного стану від моменту надходження до моменту Вашої курації. На підставі всіх отриманих даних Ви повинні виділити наявні у хворого патологічні синдроми, обгрунтувати їх і якщо патологія наявна у пацієнта входить до числа вивчаються в курсі даної дисципліни нозологій (див. додаток), то сформулювати клінічний діагноз і обгрунтувати його, якщо дане захворювання не вивчалося, можна обмежитися тільки формулюванням та обгрунтуванням патологічних синдромів (див. додаток).
Російський державний медичний університет
Їм. Пирогова
Кафедра загальної хірургії лікувального факультету
Завідувач кафедрою: проф. д.м.н. Кузнецов Н.А.
Викладач: доц. к.м.н. Лаберко Л.А.
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
П.І.Б. хворого: Жмайдін Валерій Сергійович. Вік: 63 року.
Дата надходження в стаціонар: 19.10.2023 Дата курації: 22.10.2023
Клінічний діагноз або патологічні синдроми:
Куратор: студентка 4 курсу 453 групи
Лікувального факультету
2010 р
I. ПАСПОРТНОЇ ЧАСТИНА
1. Прізвище, ім'я, по батькові
2. Пол
3. Вік
4. Постійне місце проживання
5. Професія
6. Дата надходження
7. Дата курації
II. СКАРГИ
У цей розділ вносяться основні скарги хворого, запропоновані їм на момент курації.
Описуючи хворобливі явища, турбуючі хворого, на перше місце слід поставити скарги, які найбільш специфічні (інформативні) для діагностики основного захворювання. При цьому найбільш специфічні хворобливі відчуття можуть мати меншу вираженість (Інтенсивність), ніж другорядні.
У цьому розділі описуються також і неспецифічні скарги пацієнта, якщо вони мають відношення до проявів основного захворювання (наприклад - лихоманка, озноби, пітливість, слабкість).
Кожна з перерахованих скарг повинна бути максимально деталізована з такого приблизного плану.
1. На що скаржиться пацієнт?
2. Характер турбуючого явища (Наприклад - характер болю: стискаючий, колючий, пекучий, постійний або нападоподібний та ін), його інтенсивність, тривалість, швидкість наростання і тривалість розвитку (наприклад при жовтяниці); точна локалізація (І іррадіація) турбуючого явища; час появи (вдень, вночі) турбуючого явища; фактори, що викликають появу і/або посилення турбуючого відчуття (Фізичний або психічний напруга, прийом їжі, певні рухи та ін); чим і як швидко купірується (полегшується) хворобливе явище?
Крім вищевказаної деталізації для кожної з скарг слід вказати специфічні для неї ознаки . Наприклад, якщо хворий пред'являє скарги на лихоманку, слід уточнити швидкість і ступінь підвищення температури, межі її коливань протягом доби, тривалість гарячкового періоду, наявність ознобом, пітливості і зв'язку лихоманки з іншими хворобливими явищами (кашлем, задишкою, болями в животі, жовтяницею і т.д.). І, нарешті, слід описати зв'язок різних скарг між собою (якщо така є). Наприклад, у хворого з жовчнокам'яної хворобою інтенсивні переймоподібні болі в правому підребер'ї після прийому жирної їжі часто супроводжується нудотою, нестримною блювотою і лихоманкою.
III. ІСТОРІЯ ДАНОГО ЗАХВОРЮВАННЯ
(Anamnesis morbi)
В цьому розділі детально в хронологічному порядку описується виникнення, перебіг і розвиток справжнього захворювання від перших його ознак до моменту обстеження пацієнта студентом.
Під справжнім захворюванням слід розуміти основне захворювання (тобто хворобливий стан, послужило причиною госпіталізації). Картина історії цього захворювання повинна формуватися у лікаря в результаті розпитування хворого, його родичів і аналізу даних медичних документів (виписки з попередніх історій хвороби, карти амбулаторного хворого та інш.).
При відтворенні Anamnesis morbi постарайтеся отримати відповіді на кілька важливих питань.
1. Протягом якого часу вважає себе хворим (або є хворим)?
2. Де і за яких обставинах вперше проявилося дане захворювання?
3. Які фактори, сприяли початку хвороби?
4. З появи будь ознак (симптомів або синдромів) почалося справжнє захворювання?
5. Коли і де мало місце перше звернення до лікаря, які результати проведених досліджень, діагноз захворювання, характер і результати проведеного тоді лікування?
6. Подальше перебіг захворювання:
а) динаміка початкових симптомів, поява нових симптомів;
б) частота загострень, тривалість ремісій, ускладнення захворювання;
в) застосовувалися діагностичні та лікувальні заходи (медикаментозні засоби, фізіотерапія, санаторно-курортне лікування), результати діагностичних досліджень (аналізи крові, сечі, ЕКГ, дані рентгенологічного дослідження і т.д.), ефективність лікування;
г) працездатність за п...