Історія хвороби
(неврологія)
Субарахноїдальний крововилив на тлі гіпертонічної хвороби
Паспортна частина
П.І.Б: ААА
Вік: 54 років (ААА р.н.).
Місце проживання: ААА
Професія: Каменяр.
Місце роботи: безробітний.
Дата госпіталізації: ААА.
Ким спрямований: Швидкої медичної допомогою з направленням з поліклініки.
Діагноз при надходженні: Субарахноїдальний крововилив на тлі гіпертонічної хвороби 3 ступеня.
Суб'єктивне обстеження
Г? Скарги при надходженні:
Пацієнт був доставлений в стаціонар 30 листопада 2005 в 9:15 ранку зі скаргами на сильний головний біль (у потиличній і скроневій), нудоту, блювоту, слабкість.
Г? Анамнез захворювання:
За словами пацієнта, він вважає себе хворим з 25 листопада. Спочатку захворювання проявлялося лише слабкою головним болем, яку пацієнт ігнорував (так як, за його словами, не звик користуватися лікарськими препаратами). Головний біль в період з 25 по 29 листопада була періодичної і пацієнт, страждаючи гіпертонічною хворобою, думав, що стомився на роботі і у трохи піднявся тиск, обмежувався лише відпочинком. Увечері 29 листопада до пацієнта приходив товариш (за словами дружини хворого), але цю зустріч, пацієнт не пам'ятає, після чого у нього погіршився стан: виникла сильний головний біль, нудота, блювання, гіперемія обличчя, здулися судини на шиї і голові, гіпергідроз. Дружина пацієнта викликала швидку допомога, фельдшер виміряв тиск, воно становило 220/140 мм. рт. ст. Вранці пацієнт звернувся в поліклініку за місцем проживання, звідки і був госпіталізований на машині швидкої допомоги.
Г? Анамнез життя
Розвиток в дитинстві: пацієнт народився 21 жовтня 1951 року, знаходився на грудному вигодовуванні, розвиток в дитинстві (як фізична, так і психічне) було нормальним (без особливостей).
Перенесені захворювання: у дитинстві пацієнт переніс деякі захворювання (кір, паракоклюш), будучи дорослим хворіє рідко і тільки ГРВІ та аденовірусної інфекціями. На даний момент, хворий страждає гіпертонічною хворобою 3 ступеня (ця хвороба, за словами пацієнта, з'явилася ще в юнацтві).
Епідеміологічний анамнез: Пацієнт заперечує контакти з інфекційними хворими (в тому числі і з хворими на гепатит В і С), переливання крові. А також контакти з інфікованими хворими туберкульозом і венеричними захворюваннями. Хворий переніс операцію з відновлення очі у 1996 році.
Лікарська непереносимість: пацієнт заперечує алергічні реакції після застосування лікарських препаратів.
Алергологічний анамнез: пацієнт вказує на невелику алергічну реакцію (що виявляється сверблячкою) після прийому великої кількості шоколаду або апельсинів.
Статеве розвиток: відповідає віку.
Умови праці та побуту: Пацієнт проживає у власному будинку удвох з дружиною. Будинок упорядкований, але відсутня гаряча вода. Умови праці не сприятливі, так як пацієнт підробляє на будівельних майданчиках протягом усього року.
Шкідливі звички: хворий заперечує наявність шкідливих звичок.
Сімейний анамнез: ААА одружений і має трьох уже дорослих синів (які на даний момент проживають в Братську).
Спадковість: спадковість у пацієнта обтяжена, так як його мати також страждала гіпертонічною хворобою.
Об'єктивне обстеження:
Загальне стан: стан середньої тяжкості.
Стан свідомості: свідомість ясна (пацієнт точно орієнтується в часі і просторі, впізнає оточуючих).
Неврологічний статус.
Черепні нерви:
I пара - Носові ходи прохідні, запахи розрізняє і індетіфіцірует.
II пара - рахунок пальців з відстані 5 метрів: пацієнт чудово рахує пальці на відстані 5 метрів.
Поля зору не порушені.
III, IV, IV пари - зіниці правильної форми, симетричні, діаметр зіниць однаковий і складає 3 мм.
Фотореакція зіниць - позитивна.
Обсяг рухів очних яблук повний (у верхніх, нижніх і бічних відведеннях).
Екзофтальм і ністагм відсутні.
V пара - больовий синдром: у пацієнта відсутня.
Точки виходу гілок трійчастого нерва (середина брови, собача ямка) при пальпації також безболісні.
Чутливість на обличчі не порушена.
Тонус і сила жувальної мускулатури після перенесеної патології не змінилася і перебуває в межах рамок норми.
VII пара - очні щілини розкриті на 6 мм.
Носогубна і лобові складки згладжені з лівого боку.
Смикаемость очних щілин повна, симптом вій негативний.
Смак на передніх 2/3 язика не змінений.
Функція слізних залоз не порушена (сухості, дискомфорту і сльозоточивості немає).
гіперакузія відсутня.
Слиновиділення не змінено.
Симетричність особи в спокої і при мімічних рухах (зведення брів, підняття брів, оскаливание зубів, надування шийок і т.д.) не порушена.
VIII пара - шепотную мова розрізняє з 5 метрів.
IX - X пара - фонация і ковтання не порушені.
Рухливість м'якого піднебіння не змінена.
Глоткові рефлекси збережені.
Смак на задньої третини мови залишився в нормі.
XI пара - вимушене положення голови відсутній.
Функція трапецієподібної і грудіноключнососцевідной м'язів в нормі.
XII пара - мову в порожнині рота і при висовиваніі розташований симетрично, при висовиваніі мову виходить далеко за межі мови.
Атрофії і фібрилярні посмикування відсутні.
Чутливість.
Больові точки, симптоми натягу, анталгіческой установки відсутні.
Поверхнева чутливість порушена на правій руці, починаючи з кінчиків пальців і закінчуючи верхньої третини плеча (порушена в основному больова, і тактильна чутливості).
Глибока чутливість не порушена.
Складні види чутливості також не змінені.
Рух.
Хода: пацієнт у стані середньої важкості був доставлений на носилках і йому був призначений суворий постільний режим.
Поза: не визначається.
Обсяг активних і пасивних рухів: лежачи в ліжку, пацієнт здійснює активні і пасивні рухи в повному обсязі.
М'язова сила пацієнта відповідає віку і статі.
Проби на приховану м'язову стомлюваність: м'язова стомлюваність в нормі.
Рефлекси:
В· Карпорадіальний - В нормі.
В· Двоголовий - В нормі.
В· Триголовий - В нормі.
В· Колінний - В нормі.
В· Ахіллів - В нормі.
В· Кремастерний - В нормі.
В· Подошвенний - В нормі.
Патологічні рефлекси, клонуси, сінкенезіі: відсутні.
Тонус м'язів - в нормі.
Контрактури - відсутні.
Менінгіальні синдром: ригідність потиличних м'язів III пальця; симптоми Брудзинського і Керніга негативні.
Трофічні і інші порушення шкіри, підшкірної клітковини, м'язів, кістково-суглобового апарату: відсутні.
Координація: не порушена.
Автоматичні руху: не виявлені.
Гіперкінези і гіпокінезії: не виявлені.
Вегетативна нервова система.
Червоний дермографізм: позитивний.
Білий дермографізм: негативний.
Рефлекторний дермографізм: позитивний.
Термометрія шкіри: температура шкіри на дотик нормальна, температура тіла становить 37 В° С.
Пігментація: відсутня.
Гіпергідроз: загальний гіпергідроз.
Вища нервова діяльність.
Мова пацієнта не змінена (відсутнє амнестическая, моторна, сенсорна мова та афонія).
Пам'ять була порушена лише на момент, що передує гіпертонічного кризу.
Вищі кіркові функції не порушені (відсутні афазія, агнозія, апраксія, алексія, акалькулия, аграфия).
Внутрішні органи:
Г? Сердечно - Судинна система:
При огляді пацієнта набряків не виявлено, задишка також відсутня. Шкірні покриви і слизові оболонки по фарбуванню фізіологі...
