Алтайський Державний Медичний Університет
Клінічна історія хвороби
Клінічний діагноз: Стабільна стенокардія
Викладач: к.м.н., асистент Неймарк Б.А.
Куратор: ст-ка 422 гр. Трофімова Е.С.
Хвора: ______________. відділення урології
Барнаул 2006
Паспортна частина
Крайової госпіталь для ветеранів воєн.
Терапевтичне відділення, 407 палата, група крові IV, Rh +
Поступив - 06.03.2006года, 9:00.
П.І.Б.: ______________.
Вік: 79 років (23.03.1926г.р.)
Місце проживання: живе - м. ______________ ..
прописаний - р. ______________.
Місце роботи, професія, посада: ______________.
Діагноз направив установи: ІХС.
Клінічний діагноз: ІХС: стабільна стенокардія III ФК. Шлуночкова екстрасистолія. ГБ 3 стадія, II ступінь, ризик 4 (дуже високий, ФР - стать, вік, СД), ХСН 2А, IIФК. Цукровий діабет II типу, середнього ступеня тяжкості, декомпенсація.
Скарги
На приступообразні тиснуть болі за грудиною при ходьбі по рівній місцевості на відстань близько 300 м або підйомі по сходах вище одного поверху. Болі не іррадіюють і купируются нітратами.
На інспіраторную задишку появляющуюся одночасно з болем, яка проходить після припинення фіз.нагрузкі.
На підставі пред'явлених скарг можна зробити висновок, що в патологічний процес втягнута серцево - судинна система, вона і визначає тяжкість стану хворого.
Anamnesis morbi
Страждає ІХС з 2000 року, користується аріфон, Енап по 5мг 2раза в день, ерінітом по 10 мг 3рази в день. З початку захворювання напади не наростають по інтенсивності і тривалості, але стали з'являтися частіше і на менше навантаження. Задишка з'явилася 3 роки тому.
На підставі анамнезу можна зробити висновок, що захворювання хронічне, собоюшвидкопрогресуючим, у фазі субкомпенсації.
Anamnesis vitae
Народився 23 березня 1926 в ______________., Алтайського краю, третьою дитиною з семи. Житлові та соціальні умови сім'ї - задовільні. Освіта 5 класів середньої школи.
Одружений, має двох дітей, двох онуків і двох правнуків.
Туберкульоз, венеричні захворювання, хвороба Боткіна у себе та родичів заперечує.
Алергологічний анамнез не обтяжений.
Курил з 20років протягом 44лет, по 10 цигарок в день.
У грудні 2005року переніс операцію з приводу катаракти лівого ока.
На фронті переніс контузію і поранення в ліве стегно, у військовому госпіталі через крововтрати проведена гемотрансфузія, без ускладнень.
Генеалогічне древо
Легенда:
II 3 - чоловік (80 років) страждає гіпертонічною хворобою;
I 1 - батько (78 років) помер від виразкової хвороби;
I 2 - мати (53 роки) померла від раку молочної залози;
II 1 - старша сестра (73 роки) і II 6 - молодша сестра (68 років) померли від раку шлунка;
II 2 - старший брат (20 років) загинув на фронті;
II 5 - молодший брат (70 років) помер від невідомого захворювання;
III 2 - син (47 років) загинув насильницькою смертю від удару ел.током.
Висновок: У родоводі простежується схильність до онкологічних захворювань, за гіпертонічної хвороби спадковість не обтяжена.
Status praesens communis
Загальний стан хворого задовільний. Положення в ліжку - активне. Свідомість ясна, в просторі та часі орієнтований. Поведінка і ставлення хворого до на адекватне. Вираз обличчя нормальне. Ністагм відсутній. Тремор рук не спостерігається. Статура правильне. Конституція - нормостеніческая. Зріст - 170см, вага - 78кг. Температура тіла - 36.6 Вє С.
Шкірні покриви і слизові оболонки рожеві. Ділянок пігментації, депігментації - немає. Висипань (герпес), расчесов, геморагій, судинних зірочок - немає. Шкіра суха, тепла на дотик. Нігті - без патологічних змін.
Підшкірна жирова клітковина виражена помірно. Набряків, підшкірної емфіземи - немає.
Периферичні лімфатичні вузли (потиличні, задні шийні, привушні, підщелепні, підборідні, бічні шийні, надключичні, підключичні, грудні, пахвові, плечові, ліктьові, предплечние, променезап'ясткові, черевні, пахові, стегнові, підколінні, на гомілки, гомілковостопні) не збільшені, овальної форми, м'які, поверхня гладка, рухливі, не спаянни з шкірою і між собою, безболісні.
Органи дихання: ЧД = 23дих/мін, дихання поверхневе, тип черевної. Дихання носове вільне. Форма грудної клітки правильна, нормостеніческая. Міжреберні проміжки не розширені. Обидві половини беруть участь в акті дихання рівномірно. Додаткова мускулатура в акті дихання не бере участь. Лопатки й ключиці розташовані симетрично. Лопатки щільно прилягають до спини. Епігастральній кут прямий. Пальпація безболісна. Резистентність грудної клітки знижена. Голосове тремтіння в нормі (по 9 парним точкам).
Перкусія порівняльна по 9 парним точкам:
I - среднеключичной лінія, II міжребер'ї.
II - над ключицями.
III - під ключицями.
IV - среднеподмишечной лінія, III міжребер'ї.
V - среднеподмишечной лінія, V міжребер'я.
VI - над лопатками.
VII - межлопаточное простір на рівні верхнього кута лопатки.
VIII - межлопаточное простір на рівні нижнього кута лопатки.
IX - під нижніми кутами лопаток.
Перкуторний звук ясний, легеневий.
Топографічна перкусія. Нижня межа правої легені:
Серединно-ключично - VI міжребер'ї;
Передня пахвова - VII міжребер'ї;
Середня пахвова - VIII міжребер'ї;
Задня пахвова - IX міжребер'ї;
МПРБФПЮОБС - X міжребер'ї;
Навколохребцеві - XI міжребер'ї.
Нижня межа лівої легені:
Серединно-ключично -
Передня пахвова - VII міжребер'ї;
Середня пахвова - IX міжребер'ї;
Задня пахвова - IX міжребер'ї;
МПРБФПЮОБС - X міжребер'ї;
Навколохребцеві - XI міжребер'ї.
Рухливість нижнього краю правої легені:
Передня пахвова - 5см;
Середня пахвова - 7см;
Задня пахвова - 5см.
Лівого:
Передня пахвова - 5см;
Середня пахвова - 7см;
Задня пахвова-6см.
Висота стояння легкого - 3см. Ширина полів Креніга - 5см.
Аускультація: дихання везикулярне. Хрипи низькочастотні в заднебазальних відділах, більше зліва. Крепітації, шуму тертя плеври, плеври-перикардіального шуму - немає. Бронхіальне дихання жорстке.
Органи кровообігу: Область серця і судин не змінена. Серцевий горб і патологічна пульсація відсутні. Верхівковий поштовх визначається в V міжребер'ї на 2см середини від серединно-ключично лінії, не змінений.
Межі відносної тупості серця:
Верхня: III міжребер'ї;
Права: IV міжребер'ї по правій окологрудінной лінії;
Ліва: V міжребер'ї на 1см назовні від среднеключичной лінії.
Межі абсолютної тупості серця:
Верхня: IV міжребер'ї;
Права: IV міжребер'ї по правому краю грудини;
Ліва: V міжребер'ї на 2см назовні від правого краю грудини.
Тони серця:
Верхівка серця - I тон, приглушене, мітральний клапан;
II міжребер'ї справа у грудини - акцент II тону, клапан аорти;
II міжребер'ї зліва на краю грудини - II тон, приглушене, клапан легеневого стовбура;
IV міжребер'ї справа у грудини - II тон, приглушене, тристулковий клапан;
Точка...
