Університет
Кафедра педіатрії цикл дитячої неврології
Історія хвороби
Клінічний діагноз: Симптоматична епілепсія
Викладач:
Куратор: студент IV курсу групи ПД-3-05
Місто ваш 2010
Дата надходження: час 9.45
Дата виписки: час 12.00
Відділення Неврології палата № 5
Алергічний статус: Популяція "А"
Ф.І. Про:
Число, місяць, рік народження: 12.04.2023 вік років
Громадянство:
Категорія пацієнта: школяр
Місце проживання:
пров. Сулюктінскій 104
Напрям: МЦ КГМА
Діагноз при надходження: Симптоматична епілепсія.
Клінічний діагноз: Симптоматична епілепсія.
Скарги при надходженні .
На часті головні болі.
Запаморочення.
Зниження апетиту
Почастішали судоми.
Історія розвитку захворювання (ANAMNESIS MORBI)
У 1994 році впав - вдарився головою, свідомість не втрачав.
Після 2-3 днів у дитини з'явилися судоми на зміну температури.
Характер судом:
Тривалість не більше 5 хвилин. Сіпання кінцівок, червона піна з рота, після закінчення судом нетримання сечі, потім міцний сон.
У 1995 році були багаторазові судоми.
1997 судоми тонічного характеру, з втратою свідомості, без зв'язку з температурою.
2000 році розпочав пити Карбамазепін
2007 судоми через самовільної скасування Карбамазепіну.
Загострення захворювання частіше навесні.
Протягом двох років посилилися головні болі, в 2009 році почастішали судоми.
Був направлений в ГДКБ № 3
Історія життя (ANAMNESIS VITAE)
Дитина за рахунком другий, всього в сім'ї 5 дітей.
1) Короткі біографічні дані:
Народився 1991 9апреля в Джалал-Абаді.
Освіта - вчитися в школі, старанний учень, але бувають і трійки. .
2) Побутовий анамнез:
Житлово-побутові умови задовільні
5) Перенесені захворювання та травми:
ЧМТ в 1994, через 2-3 днів після ЧМТ ГРВІ.
6) Алергологічний анамнез:
Популяція "А"
7) Спадковість:
Не обтяжена.
Об'єктивне дослідження хворого (STATUS PRAESENS OBJECTIVUS)
Загальний стан.
Загальний стан хворого: задовільний.
Свідомість: ясне.
Положення хворого: активне
Статура: гипостенической,
Температура тіла: 36.5.
Вага, зріст: 53кг, 171см.
Шкірні покриви: блідо рожевого забарвлення, вологість шкіри помірна. Тургор збережений, шкіра на тильній поверхні кисті, на передній поверхні грудної клітки над ребрами. Підшкірно-жирова клітковина: розвинена помірно.
Тип оволосіння: за чоловічим типом .
Нігті здорові.
М'язової атрофії немає. Тонус хороший.
Суглоби зовні не змінені, руху в повному обсязі
Лімфовузли - пальпуються нижньощелепних завбільшки з горошину, безболісні
Система дихання
Огляд:
Дихання через ніс: утруднене.
Форма грудної клітки: гіпостенічна.
Грудна клітка: циліндрична.
Ширина міжреберних проміжків помірна.
Тип дихання черевний
Симетричність дихальних рухів.
Число дихальних рухів у хвилину: 18
Ритм правильний
Пальпація:
Безболісна.
Грудна клітка еластична.
Голосове тремтіння проводиться однаково з обох сторін
Перкусія легень: без особливостей.
Межі легень.
Топографічна лінія
Права легеня
Ліве легке
Верхня межа
1
Висота стояння верхівок спереду
3-4 см вище ключиці
3-4 см вище ключиці
2
Висота стояння верхівок ззаду
7 шийний хребець
7 шийний хребець
Нижня межа
1
За окологрудіннойлінії
Верхній край 6 ребра
Не визначається
2
За серединно-ключично лінії
6 ребро
Не визначається
3
По передній пахвовій лінії
7 ребро
7 ребро
4
За середньої пахвовій лінії
8 ребро
8 ребро
5
За задній пахвовій лінії
9 ребро
9 ребро
6
За лопатки лінії
10 ребро
10 ребро
7
За навколохребцеві лінії
Остистий відросток 11 груд. хребця
Остистий відросток
11 груд. хребця
Дихальна рухомість нижнього краю легень:
За середній пахвовій лінії: 6-8см праворуч і ліворуч
За среднеключичной ліній: праворуч 4-6см зліва не визначається
За лопаточной ліній: 4-6см. праворуч і ліворуч.
Аускультація: жорстке дихання, шум тертя плеври не визначається.
Серцево-судинна система
Огляд: видима пульсація артерій і вен в області шиї не простежується, видимі
випинання і пульсація в області серця так само не виявлені.
Пальпація:
верхівковий поштовх пальпується в 5 міжребер'ї на 1,5-2 см медіальніше лівої
среднеключичной лінії (нормальної сили, обмежений).
Аускультація:
Тони:
ритмічні
число серцевих скорочень - 100 уд/у хв
перший тон нормальної звучності
другий тон нормальної звучності
додаткові тони не прослуховуються
шум тертя перикарда не прослуховується
Артеріальний пульс на променевих артеріях: симетричний, ритмічний, твердий, повний.
Артеріальний тиск на плечових артеріях: 120/80 мм. рт. ст.
Травна система.
Порожнина рота:
Мова з білим нальотом, помірно вологий.
Стан зубів: зуби санувати.
Зів чистий, мигдалики не збільшені.
Живіт:
Звичайною форми
Симетричний.
Бере участь в акті дихання
Пупок без видимих ​​пошкоджень.
М'який, безболісний.
Перкусія:
тимпанічний звук на всьому Впродовж.
вільної рідини в черевній порожнини немає.
Пальпація:
Поверхнева: живіт безболісний.
Симптом подразнення очеревини негативний (симптом Щоткіна-Блюмберга)
Глибока:
Сигмовидна кишка: безболісна, не щільною консистенції з гладкою поверхнею, урчать, перистальтика не визначається, додаткові утворення не виявлені.
Сліпа кишка: безболісна, пружна, урчать, додаткові освіти не визначаються.
Поперечна ободова кишка: безболісна, неурчать, додаткові освіти не визначаються.
Черво...
