Міністерство Охорони Здоров'я Російської Федерації
Державна освітня установа
вищої професійної освіти
Алтайський Державний Медичний Університет
МОЗ Росії
педіатричний факультет
Кафедра педіатрії № 2
Пропедевтика дитячих хвороб
Завідувач кафедри: професор Л.Н. Кліменов
Викладач: доцент
Куратор студент Сіденко Н. Н.432 групи
Академічна історія хвороби
ДИТИНА:
ВІК: 2 роки 6 місяців Дата народження: 5 січня 2006
Клінічний діагноз:
Основне захворювання: Цукровий діабет 1 типу, важке
течія, стаж 4 місяці.
Супутні захворювання:
Термін курації: від 03.09. 2008р. до 11.09. 2008 ч. м рік.
Куратор ст. Сіденко Наталя Миколаївна, 432 гр. (Підпис)
Викладач (підпис) (оцінка)
р. Барнаул 2008
Паспортна частина
Дата і час надходження: 28 Серпень 2008 г.705 - 715
Дата і час виписки: 12.09 2008 рік.
Відділення терапевтичне Палата № 17
Проведено - днів: 9
Види транспортування у відділення: може йти
Група крові II Резус - приналежність позитивний
Побічна дія ліків (непереносимість) назва препарату, характер побічної дії немає
Прізвище, ім'я, по батькові:
Стать:
Вік:
Дата народження:
Постійне місце проживання:
Адреса родичів і номер телефону:
Родич
Прізвище, ім'я, по батькові
Вік
Місце роботи
Мати
Гуртяк Юлія Володимирівна
27
Не працює
Батько
Гуртяк Олександр Андрійович
24
ОАОРНД-машиніст
7. Назва дитячої установи: не організований
8. Ким направлений хворий (назву лікувального закладу)
Лікарня № 7
9. Доставлений в стаціонар по екстреними показаннями: немає
10. Діагноз направив установи: Цукровий діабет
11. Діагноз при вступі: Цукровий діабет 1 типу, важкий перебіг, стаж 4 місяці
12. Діагноз клінічний: Цукровий діабет 1 типу, важкий перебіг, стаж 4 місяці
13. Діагноз заключний клінічний: Цукровий діабет 1 типу,
важкий перебіг, стаж 4 місяці.
14. Госпіталізований в даному році з приводу цього захворювання всього 1 раз.
15. Результат захворювання: виписана з поліпшенням.
16. Особливі відмітки: дитина госпіталізований з мамою, на медичне втручання згодні.
17. Дата курації 3 вересня 2008 рік.
Куратор Викладач
Скарги (interrogatio)
При надходженні:
Основні: на зниження апетиту, свербіж шкіри, схуднення, постійну спрагу, часте сечовипускання з нерідким появою нічного нетримання сечі.
Другорядні: на почуття слабкості, головний біль, нудоту, блювоту, біль у животі.
На день курації дитина скарг не пред'явив.
АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ (Аnamnesis morbi)
Зі слів мами, захворювання почалося в квітні 2008 року, коли дівчинку стала турбувати постійна спрага. Мама помітила, що дитина різко схуд за 2 тижні на 3кг.20 квітня батьки дівчинки звернулися до дільничного педіатра, були призначені аналізи. В аналізі сечі від 22.04.08: цукор 28 ммоль/л, ацетон 15,5 ммоль/л. 24 квітня 2008 дівчинка була госпіталізована в Міську дитячу лікарню № 1, де був вперше виставлений діагноз: Цукровий діабет 1 типу, важкий перебіг; вперше виставлений: Кетоацидоз II - III ступеня. Щодня проводилися дослідження глікемічного профілю; дослідження сечі на кетонові тіла, ацетон; загальний аналіз крові. ніж лікували!!
У стаціонарі дівчинка отримала лікування:
На тлі лікування стан дівчинки покращився. У задовільному стані дівчинка була виписана додому. Санаторно-курортне лікування не проводилося. Стан ремісії тривало 4 місяці. Протягом цього часу дівчинка дотримувала дієту.
З 28 серпня виникла нудота, біль у животі, ріжучого характеру одноразова блювота, часте сечовипускання з частим нетриманням сечі, головний біль, загальну слабкість, нездужання. Батьки доставили дівчинку до Міської дитячої лікарні № 1. Лікарі провели дослідження глікемічного профілю:
28 серпня 2008.
7.30 - 15,0 ммоль л
10.30 - 19,7 ммоль л
12.30 - 11,0 ммоль л
15.30 - 11,5 ммоль л
17.30 - 9,3 ммоль л
20.30 - 16,6 ммоль л
23.30 - 13,2 ммоль л
2.30 - 12,8 ммоль л
5.30 - 12,8 ммоль л
Дослідження сечі на ацетон: зміст ацетону 1,5 ммоль/л. Дівчинку з мамою відправили на стаціонарне лікування, де був виставлений попередній діагноз: Цукровий діабет 1 типу, важкий перебіг, сатж 4 місяці. У стаціонарі дівчинка отримала медикаментозне лікування, була призначена адекватна інсулінотерапія (Актропід 40 МО, підшкірно; Протафан 2 од, підшкірно) На тлі проведеної терапії стан дівчинки покращився.
ВИСНОВОК:
Скарги на знижений апетит, постійну спрагу, часте сечовипускання з нерідким появою нічного нетримання сечі, свербіж шкіри, загальну слабкість, нездужання, дані анамнезу захворювання дозволяють припустити, що в патологічний процес залучені органи ендокринної системи.
Перебіг захворювання - хронічний. Характер процесу - спадковий.
АНАМНЕЗ ЖИТТЯ (Anamnesis vitae).
Дитина бажаний, з повноцінною сім'ї. Дівчинка від I вагітності I пологів. Вагітність протікала з наявністю токсикозів в першому триместрі (Нудота, блювання). Дата пологів 5 січня 2006 в 7.40ч. Вагітність протікала на тлі фето - плацентарної недостатності. Харчування мами під час вагітності повноцінне, різноманітне, ергокальциферол приймала з 30 тижня вагітності 10 днів по одній драже (500 МО) щодня. Пологи термінові, I зрілим плодом.
I період пологів 6 годин 10 хвилин;
II період пологів 30 хвилин;
Безводний період - 4 години 10 хвилин;
Навколоплідні води світлі
Оцінка стану дитини за шкалою Апгар - на першій хвилині 7,5 балів
- на п'ятій хвилині 8 балів
Стан дитини при народженні задовільний, закричав одразу.
Маса при народженні - 3630 гр.;
Зріст - 51 см.;
Окружність голови - 34 см.;
Коло грудей - 34 см.;
Максимальна фізіологічна спад маси склала 205 грамів (максимально допустима втрата від первісної маси становить 6 - 8%, в даному випадку убуток у масі дівчинки склала 5,7%, що відповідає нормі)
До грудей прикладена на 1 добу, груди взяла активно, смоктала груди активно.
Пуповинної залишок відпав на 3 день, пупкова ранка заживала швидко, без нагноєнь. З пологового будинку виписані на 6 добу. При виписці з пологового будинку у дівчинки спостерігалася кефалогематома правої тім'яної області, фізіологічна жовтяниця, поставлена ​​група ризику II - IV. Маса при виписці склала 3425 гр. .
ВИСНОВОК: виявлені пренатальні чинники ризику з боку мами наявність фето-плацентарної недостатності. з боку дитини - кефалогематома правої тім'яної області, фізіологічна жовтяниця, поставлена ​​група ризику II - IV.
нервово - психічного розвитку ДИТИНИ
Фізичний розвиток дитини на першому році життя
Фізичний розвиток, помісячні прибавки
Показник
1
2
3
|
