Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Хірургії
Реферат
на тему:
В«Цукровий діабет і операція В»
Пенза 2009
План
1. Порушення обміну речовин при діабеті і оперативне втручання
2. Спеціальне лікування порушень обміну речовин
3. Корекція обміну речовин в передопераційному періоді
4. Корекція обміну речовин в період операції
5. Ведення хворого на діабет в післяопераційному періоді
Література
Введення
Схильність до цукрового діабету, по-видимому, має чверть населення світу. У 2-3% спостерігається явний діабет. Цілеспрямований пошук (групові обстеження, проби з навантаженням) і додаткові обтяжливі чинники (гіподинамія, переїдання), підвищення тривалості життя, збереження здатності хворих на діабет до відтворення потомства дозволяють прогнозувати підвищення захворюваності діабетом в майбутньому до 3-4%. Хірургу часто доводиться стикатися з діабетичним порушенням обміну речовин. Майже до 50% хірургічних хворих страждають цукровий діабет (Ingenhorst з співавт.).
Досить часто діабет діагностується лише в момент надходження в клініку ( 1 / 4 - 2 /3 оперованих хворих діабетом; Bauer з співавт., Briem). Про це потрібно знати, щоб уникнути помилкових операцій при діабетичному псевдоперітоніте.
Кожен другий хворий діабетом один раз в житті буває хірургічним хворим, крім звернень з приводу екстракції зубів і розтину абсцесів [Joslin]. Майже у 1 / 3 хворих на діабет проводяться операції на жовчному міхурі, печінці та підшлунковій залозі та у 1 / 3 - гнійно-хірургічні операції. Майже 1 / 5 втручань припадає на операції кінцівок з приводу порушення артеріальної прохідності.
У доінсуліновую еру оперованим хворим на діабет загрожувало порушення обміну речовин в післяопераційному періоді. Післяопераційна летальність досягала 18-46% (Beringes з співавт.), а після введення в практику інсуліну знизилася до 3-10% (Bunte, Reding).
Істотно сприяли зниженню летальності застосування хіміотерапевтичних засобів і облік порушень водного, електролітного і кислотно-лужного балансу (Веаser з співавт.; Wheelock з співавт.). Висока летальність під час і після операцій обумовлена ​​емболією легенів, печінковою комою, пневмонією, але, перш за все ішемічною хворобою серця та інфарктом міокарда (Beaser, Reding, Wheelock), а також більш старшим віком аналізованої групи хворих. Про частому поєднанні цукрового діабету з коронаросклерозом або інфарктом міокарда, нерідко безсимптомними, необхідно пам'ятати, особливо на етапі передопераційної діагностики (Bauch із співавт., Benndorf з співавт.).
операбельності і летальність залежить від діабетичних судинних змін і супутніх захворювань; в особливо ретельної передопераційної підготовки та діагностиці потребують насамперед літні хворі і тривало хворіють діабетом (тривалість захворювання більше 15 років).
На відміну від осіб з нормальним обміном речовин у хворих на діабет поряд з діабетичними мікроангіопатіями потрібно вважатися і з далеко зайшли змінами в системі великих артеріальних судин (серця, мозку та кінцівок), які часто виявляються в поєднанні з гіпертонією і ожирінням. У порівнянні з іншими факторами ризику цукровий діабет раніше всього сприяє пониженню еластичності артерій (Schimmler) і підвищує в'язкість плазми, особливо при мікроангіопатії (Millan).
Хворі з погано компенсованим обміном речовин особливо схильні до інфекційних поразок (наприклад, туберкульозу, піодермії та мікозах). Крім того, у хворих діабетом частіше зустрічаються холецистопатії (майже у 30%, а серед усього населення - у 15-20%), жирова дистрофія печінки, хронічний гепатит і цироз печінки (Creutzfeld, Muting, Haller, Bauch). У половині випадків до надходження в клініку цирози не були діагностовані (Bauch з співавт.).
Якщо всі названі захворювання і не стануть протипоказаннями для операції, то вони можуть викликати у післяопераційному періоді серйозні порушення проміжного обміну, електролітного, водного та кислотно-лужного балансу.
Абдомінальні операції сильніше порушують обмін речовин, ніж операції на кінцівках.
Потрібно пам'ятати про наступні особливості у хірургічних хворих діабетом (по Reding):
- Клініку В«гострого животаВ» може симулювати декомпенсація обміну речовин (діабетичний псевдоперітоніт).
- Перфорації (включаючи аппендикулярную) протікають в основному стерто і менш драматично, гострі запальні захворювання черевної порожнини (особливо холецистит, апендицит) швидко ведуть до гангрені ураженого органу.
- Антикоагулянти та фібринолітичні препарати при далеко зайшла ретинопатії по можливості застосовувати не слід.
- Хворим на діабет загрожує діабетична гангрена навіть за відчутної пульсації судин стоп. Не можна надовго створювати піднесене положення кінцівок (Bauer з співавт.) і слід якнайскоріше опускати ножний кінець або надавати піднесене положення голові (Scheibe).
- Ретельна передопераційна діагностика та лікування супутніх і ускладнюючих захворювань судин (Коронаросклероз, гіпертонія), нирок (гломерулосклероз, пієлонефрит), печінки і шкіри (піодермії, мікози).
Абсолютними протипоказаннями до оперативного втручання у хворих на цукровий діабет вважаються:
- загрозлива або виражена декомпенсація обміну речовин (діабетична кома),
- тільки що перенесена або залишається гіпоглікемія,
- шоковий стан після травми, олігемія і дегідратація.
Відносними протипоказаннями є наступні (Petzold; Schoffling);
- виражені ангіо-, нефро-і гепатопатии. Питання про оперативне втручання вирішують хірург, интернист і анестезіолог на консиліумі.
Небезпека післяопераційних ускладнень у хворих на діабет вважається майже в 3 рази більшою, ніж в осіб з нормальним обміном речовин (септичні гнійні процеси). Уповільнене загоєння ран і пониження лейкоцитарної захисту мають значення тільки при кетоацидозі (Rosen, Schneierson, Rosen, Enquist, Reding, Kuleschow, Povorinska). Питання про те, наскільки функція лейкоцитів знижується через гіперглікемії без кетоацидозу, ще обговорюється.
При ретельній корекції обміну речовин вдається звести до мінімуму вплив дефіциту інсуліну і наблизити ризик операції до ДАКів в осіб з нормальним обміном речовин.
1. Порушення обміну речовин при діабеті і хірургічне втручання
При стресі у людей з нормальним обміном речовин і у страждаючих цукровим діабетом толерантність до глюкози знижується. Порушення толерантності до глюкози, утримується до 4-го дня після операції (Гіперглікемія і знижена периферична утилізація глюкози), викликається наступними факторами, індукованими стресом:
- Підвищенням секреції антагоністів інсуліну: катехоламінів, гідроксікортікоідов, глюкагону та СТГ, які ведуть до підвищеного глікогенолізу, гліконеогенез і обмеженню периферичної утилізації глюкози внаслідок підвищеного ліполізу з утворенням вільних жирних кислот (Allison, Geser, Schultis, Geser із співавт., Halme, Linsey, Michaelis з співавт., Porte).
- Зміною секреції інсуліну, яке проявляється при проведенні інфузійного тесту з глюкозою і зниженою секрецією інсуліну в ранній фазі і підвищеному виділенні гормону в пізній фазі (Аналогічно співвідношенням при безсимптомному діабеті у осіб, які страждають ожирінням) внаслідок індукованої катехоламінів стимуляції а-рецепторів В-клітин (Allison, Geser, Schultis, Michaelis із співавт., Porte). Введення глюкагону (1 мл внутрішньовенно) безпосередньо піс...
