Історія хвороби
Цукровий діабет: перший тип, декомпенсація, важка форма
Загальні відомості про дитину.
П.І.Б.:
Вік:
Дата Народження:
Домашня адреса:
Дата госпіталізації:
Відвідує: технікум при інституті менеджменту, маркетингу та фінансів.
Діагноз при надходженні: Цукровий діабет I типу спорадичний 17/2 стадія декомпенсації з кетоацидозом.
Клінічний діагноз:
Цукровий діабет I типу спорадичний 17/2 стадія декомпенсації з кетоацидозом. Ліподистрофії. Діабетична полінейропатія. Дифузний токсичний зоб II ст., медикаментозний еутиреоз.
Відомості про найближчих родичів.
Мати:
Батько:
Скарги хворого.
На момент надходження: багаторазова блювота, болі в животі, головний біль, різку слабкість, свербіж слизових.
На момент курації: спрага, підвищення апетиту, збільшення обсягу і частоти сечовипускання, нестійкість уваги, лабільність настрою, посилене потовиділення, прискорене серцебиття, перебої в роботі серця.
Історія цього захворювання.
Anamnesis morbi.
Вважає себе хворою з травня 2005 року, коли помітила збільшення щитовидної залози та обстежилася в ОДКБ № 1. В результаті обстеження було поставлений діагноз В«дифузно-токсичний зобВ», а також виявлений цукровий діабет 1 типу. Призначено лікування (мерказоліл 10 мг/добу, ББТ інсуліном 9 00 14 00 19 00 - НовоРапід по 8 ОД, 23 .00 Левемір 23-24 ОД), виписана в стані компенсації.
Грубо порушує дієту, регулярно лікується в ендокринологічному відділенні ОДКБ № 1, остання госпіталізація - у вересні 2006 року - надійшла в стадії декомпенсації з кетоацидозом.
15.02.07 через порушення дієти з'явилася слабкість, посилилася спрага, почастішало сечовипускання, глюкоза крові підвищилася до 17 мМ/л (по даними індивідуального глюкометра). До лікаря не зверталася. В 2 00 16.02.07 стан різко погіршився, з'явилася блювота, головні болі, болі в животі. Вранці викликала швидку допомогу і була доставлена ​​в ендокринологічне відділення ОДКБ № 1. При надходженні - стан важкий, різка слабкість, загальмованість, запах ацетону в повітрі, шкірні покриви сухі, чисті, ЧДД 20 в хвилину, ЧСС 94 в хвилину, АТ 120/80 мм рт.ст., глюкоза в сечі 1%, ацетон у сечі (+ + +). Проведено курс інфузійної терапії та інсулінотерапії, стан нормалізувався до ранку 17.02.07. Госпіталізація продовжена для обстеження і коригування інсулінотерапії.
Анамнез життя.
Anamnesis vitae.
Спадковість не обтяжена. У родині ендокринні, венеричні, психічні, явні спадкові хвороби і туберкульоз не відзначалися. Викиднів, мертвонароджених і дітей з вродженими каліцтвами НЕ було.
Соціальний анамнез: сім'я складається з трьох чоловік, повна. Батьки мають вищу освіту, шкідливих звичок не мають. Психологічний клімат у сім'ї сприятливий. Житлово-побутові умови задовільний, забезпечена одягом, меблями. Дотримується вікової режим, сон достатній.
Харчування: до грудей приклали відразу, годувати грудьми по годинах до 11 місяців, з чотирьох місяців введений прикорм. Після року харчування повноцінне, відповідає віковому режиму. Апетит останні два року підвищено, відзначає непереносимість суниці.
Біологічний анамнез: дитина від I вагітності, I пологів. Перебіг вагітності без особливостей.
Пологи строкові нормальні. Дитина доношена, закричала відразу. Довжина тіла 52 см, маса тіла 2800
Подальше фізичне, нервово-психічний і статевий розвиток відбувалося відповідно віковим нормам.
Профілактичні щеплення за календарем.
Алергологічний анамнез: алергічні реакції на медикаменти заперечує. Відзначає алергічну реакцію (висип) на суницю.
Перенесені захворювання: вітряна віспа, краснуха, ГРВІ 1-2 рази на рік.
трансфузійного анамнезу. Вересень 2006 року - інфузійна терапія з приводу декомпенсації цукрового діабету з кетоацидозом.
Епідеміологічний анамнез: в родині і в школі інфекційні захворювання за останні 21 день не виявлено.
Шкідливі звички: заперечує.
Дані об'єктивного дослідження.
Загальний огляд.
Загальний стан хворої середньої важкості, свідомість ясна, відзначається деякий рухове збудження, положення активне. Зростання 167 см, вага 48 кг Фізичне розвиток середнє дисгармонійне через знижену маси тіла. Дефіцит маси тіла 15%. Конституція нормостеніческая. Зовнішній вигляд відповідає віку. Статева формула Ax3P3Ma3Me з 14 років регулярні помірні безболісні через 28 днів по 5 днів. Міміка жвава. Патологічних змін голосу і ходи не відзначається. Є екзофтальм.
Шкірні покриви природного забарвлення, помірно вологі, чисті, еластичні, теплі. Судинні зміни на шкірі не виявлені. Симптоми щипка, молоточка і джгута негативні. Лущення, виразок немає. Маються білясті і рожеві стриї на стегнах, сідницях. На обличчі і тулубі відзначається Acne vulgaris. Є фолікуліт на сідницях. Змін придатків шкіри не відзначається. Волосяний покрив відповідає підлозі. Дермографізм червоний розлитої нестійкий. Слизові вологі, рожевого забарвлення. На плечах і животі видні ліподистрофії.
Підшкірна клітковина виражена недостатньо, тургор збережений. Товщина шкірної складки на животі 2 см, у кута лопатки 1 см, на внутрішньої поверхні стегна 1,5 см. Набряки не виявлені. Підшкірна емфізема відсутня.
Область шиї візуально деформована. Відзначається збільшення щитовидної залози II ступеня, консистенція залози тестоватая, безболісна, вузлів немає.
Лімфатичні вузли: пальпаторно визначаються підщелепні, надключичні, пахвові, пахові і підколінні групи вузлів. Вони одиничні, не збільшені, еластичної консистенції, безболісні, не спаяні з навколишніми тканинами.
М'язова система розвинена задовільно, ділянок дистрофії і атрофії немає. Тонус м'язів збережений. Сила м'язівдостатня. При пальпації безболісні. Ущільнень, контрактур, асиметрії окремих груп м'язів не виявлено.
Кісткова система: Форма кісток звичайна, деформації не спостерігаються. При обмацуванні і поколачивания безболісні.
Суглоби: конфігурація звичайна, збільшень в обсязі не відзначається, руху в суглобах здійснюються в повному обсязі. Шкіра над суглобами не змінена
Дихальна система.
Огляд.
Деформацій носа, грудної клітки немає. Дихання вільне, через ніс, ритмічне. Тип дихання черевної. ЧДД -18/мін. Грудна клітка правильної форми. Обидві її половини активно і беруть участь в диханні. Ключиці симетричні, лопатки при опущених руках на одному рівні, щільно прилягають до грудної клітки. Допоміжна мускулатура в диханні не бере.
Пальпація.
Грудна клітка безболісна, еластична. Голосове тремтіння в симетричних точках однакове.
Порівняльна перкусія.
У симетричних ділянках грудної клітини виявляється ясний легеневий звук.
Топографічна перкусія
Нижні межі
правої легені
лівої легені
окологрудінная лінія
верхній край 6 ребра
в”Ђ
среднеключичной лінія
нижній край 6 ребра
в”Ђ
передня пахвова лінія
7 ребро
7 ребро
середня пахвова лінія
8 ребро
9 ребро
задня пахво...
