Тюменська державна медична академія
Кафедра офтальмології
Зав. кафедрою:
Д.м.н. Рухлова С.А. Асистент: Романов М.М.
Історія хвороби
ххххххххххххххххххххх
Діагноз: Проникаюче рогівкового поранення лівого ока
Куратор: Москалюк І.С. група 407
Дата курації 7.03.2024
ОСОБЛИВІ ВІДМІТКИ:
Група крові: III (AB)
Rh "+"
Непереносимість лікарських засобів заперечує
Паспортна частина
Прізвище, ім'я, батькові хворого
хххххххххххххххххххх
Вік
хххххххххххххххххххх
Сімейний положення
хххххххххххххххххххх
Пол
хххххххххххххххххххх
Освіта
хххххххххххххххххххх
Місце постійного проживання
хххххххххххххххххххх
Місце роботи
хххххххххххххххххххх
Посада
хххххххххххххххххххх
Дата надходження в клініку
хххххххххххххххххххх
Основні скарги
Пред'являє скарги на сльозотеча, світлобоязнь, відчуття поколювання і зниження зору в лівому оці.
Anamnesis morbi (обставини травми)
28.02.2024 року на робочому місці під час обідньої перерви на токарному верстаті обробляв деталь, різець зламався і його частина потрапила в ліве око. Бригадою швидкої допомоги був доставлений в місцеву лікарню, де було вироблено знеболення, і хворий був відпущений. На наступний день за власною ініціативою прибув в офтальмологічне відділення 2 Г.К.Б. Де була проведена операція по витяганню чужорідного тіла.
Історія життя хворого
(Anamnesis vitae)
Народився в Курганській області. Розвиток дитини проходило без патологій і відставання. У дитинстві відзначає часті простудні захворювання (ГРЗ, ГРВІ) з частотою 1-2 рази на рік. Побутові умови задовільні. Після закінчення школи закінчив училище за спеціальністю електро-газозварник. Після служби в армії 6 років працював на Ямалі по спеціальності. Одружений другий шлюб троє дітей двоє від справжнього шлюбу і один від минулого.
У 21 рік операція апендектомія, в 27 років тонзилектомії. Опісторхоз, гепатит, туберкульоз, венеричні захворювання заперечує.
Шкідливі звички: не курить (кинув), наркотики не вживає, алкоголь у помірній кількості, чай, кава не вживає, віддає перевагу мінеральній воді.
Дані фізикальних методів обстеження
Справжній стан хворого (status praesens):
Загальний стан задовільний. Положення активне.
Свідомість ясна. Вираз особи спокійне, доброзичливе.
Статура правильне.
Тип конституції нормостеніческій
Шкірні покриви природного кольору, чисті. Набряків немає.
Лімфатичні вузли (Потиличні привушні, шийні, підщелепні, підборіддя, надключичні, підключичні, пахвові, ліктьові, пахові, стегнові, підколінні) не пальпуються.
Дихальна система
Грудна клітка: форма гіперстенічна, без патологій Права і ліва половини грудної клітки в однаковій мірі беруть участь в акті дихання. Тип дихання змішаний. ЧДД 18 в хвилину.
Порівняльна перкусія: виявила ясний легеневий звук.
Аускультація: вислуховується ослаблене везикулярне дихання, без побічних дихальних шумів.
Серцево-судинна система
Огляд області серця патологій не виявив
Верхівковий поштовх у V міжребер'ї на 1 см досередини від серединно-ключично лінії, локалізований, середньої сили і амплітуди.
Межі відносної й абсолютної серцевої тупості:
Від норми не відхиляються.
Аускультативно: тони серця ясні. ЧСС 72 удари на хвилину. Побічних шумів серця немає.
Травна система
Слизові губ, щік, ясен бідно-рожеві. Мова рожевий, вологий покритий нальотом біло-сірого кольору, сосочки мови виражені.
Живіт м'який правильної форми, пупок втягнутий, безболісний. Глибока методична пальпація по Образцову-Стражеско: без змін. Нижній край печінки гострий, рівний, еластичний, безболісний, поверхня печінки гладка ординати печінки по Курлову: 9 (0) * 8 * 7см. Жовчний міхур не пальпується.
Розходження прямих м'язів живота немає.
Стілець регулярний, оформлений, темного кольору.
Система сечовиділення
Огляд області нирок патології не виявив. Симптом поколачивания негативний з обох сторін. Сечоводо точки при пальпації безболісні. Сечовий міхур при пальпації безболісний. Сечовипускання відбувається регулярно.
Status oculorum
OD
Visus OD = 1,0 рефракція - емметропія.
Поле зору
Цветоощущение НЕ визначалося
Область особи, навколишня очну ямку без змін. Шкіра, навколо очниці фізіологічного кольору, без патологічних висипань.
Повіки: Шкіра вік без патологічних висипань, фізіологічного кольору. Верхню повіку прикриває верхній сегмент рогівки, нижня - не доходить до лімба 3 - 4 мм. Функція м'язів вік не зрада, рухи в повному обсязі. Хрящ століття повторює форму очного яблука, не потовщений.
Кон'юнктива нижнього століття, нижній перехідною складки, нижній частині очного яблука, верхньої частини очного яблука, верхньої перехідною складки, верхньої повіки блідо-рожевого кольору, гладка, блискуча, дзеркальна, без патологічних змін.
Слізна залоза не збільшена, видна через кон'юнктиву у вигляді жовтуватого горбистою піднесення. Область слізного мішка не змінена, відокремлюваного з слізних точок немає.
Очне яблуко овальної форми, середніх розмірів. Положення очного яблука нормальне. Очне яблуко здійснює рухи в повному обсязі. Ін'єкції відсутні.
Склера білого кольору без патологій.
Рогівка прозора, поверхня гладка, дзеркально-блискуча розмірами 10 х11 мм
Райдужка карого кольору з нормальним малюнком. Зіниця округлої форми реакція на світло пряма, діаметр 5 - 6 мм.
Кришталик, склоподібне тіло прозорі, патологічних вогнищ не виявлено.
Очне дно. Диск зрительно нерва блідо-рожевого кольору, межі чіткі, у центрі фізіологічна екскавація не розширена. Калібри артерій і вен не змінені. По периферії очного дна крововиливів немає.
Пальпаторно внутрішньоочний тиск нормальний
OS
Обстеження проводилося на тлі дії атропіну.
Visus OD = 0,06 рефракція - емметропія (до травми).
Поле зору не визначалося у зв'язку з відсутністю предметного зору
Цветоощущение НЕ визначалося
Область особи, навколишня очну ямку без змін. Шкіра, навколо очниці фізіологічного кольору, без патологічних висипань.
Повіки: Шкіра вік без патологічних висипань, фізіологічного кольору. Присутній невеликий набряк. Верхню повіку прикриває верхній сегмент рогівки, нижня - не доходить до лімба 3 - 4 мм. Функція м'язів століття не зрада, рухи в повному обсязі. Хрящ століття повторює форму очного яблука, не потовщений.
Кон'юнктива нижнього століття, нижній перехідною складки, нижній частині очного яблука, верхньої частини очного яблука, верхньої перехідною складки, верхньої повіки блідо-червоного кольору, пухка, блискуча, волога без патологічного відокремлюваного.
Слізна залоза не збільшена, видна через кон'юнктиву у вигляді жовтуватого горбистою піднесення. Область слізного мішка гіперемована, відокремлюване з слізних точок, сльоза бе...
