К Урсова робота
провідникова АНЕСТЕЗІЯ
Зміст
Вступ. Історія виникнення і розвитку провідникової анестезії
Показання та протипоказання до застосування регіонарного знеболювання
Загальні правила виконання регіонарного знеболювання
Місцеві анестетики
Допоміжні засоби
Премедикація
Ускладнення провідникової анестезії
Класифікація
Інфекційні ускладнення
Механічні ушкодження судин і нервових стовбурів
Помилкове внутрішньосудинне введення місцевого анестетика
Обов'язки середнього медичного персоналу
Вступ. Історія виникнення і розвитку провідникової анестезії
Біль є найбільш раннім проявом пошкодження (Уваров Б.С., 1979). При цьому біль не тільки симптом більшості захворювань, але і складний психофізіологічний феномен, що залучає механізми регуляції та формування емоцій, моторні, гуморальні і гемодинамічні прояви (Михайлович В.А., Ігнатов Ю.Д., 1990). Відсутність "ідеального засобу", що усуває біль при важкій травмі і шоці, прагнення спростити сучасне багатокомпонентне анестезіологічне посібник зберігають за місцевим знеболенням право залишитися одним з практично важливих засобів боротьби з больовим синдромом. Незважаючи на колосальний успіхи загальної анестезії, під місцевим знеболенням і раніше оперують від 50 до 80% хворих. Це багато в чому зумовлюється матеріально-технічною оснащеністю лікувального закладу, областю та обсягом втручання. Так в сільській місцевості втручання під місцевою анестезією складають понад 4/5 загальної кількості, а у великих містах - 43% (Пащук А.Ю., 1987).
Передумовами виникнення і розвитку місцевого та, зокрема, регіонального знеболювання стало встановлення анестезуючого дії кокаїну (Андреї В.К., 1979, Keller K., 1884), синтезу перший замінник кокаїну - новокаїну (Einhorn A., 1905), отримання першого анестетика аспідної групи - ксілокаіна (Lofgren N., 1946). Вперше провідникова анестезія була виконана в 1885 році W.Halstedt на нижнього альвеолярного нерва. У Росії провідникова анестезія була вперше застосована А.І.Лукашевічем в 1896 році. У 1915 році В.Ф.Войно-Ясенецький оцінював регионарное знеболення як найбільш досконалий метод знеболення. А на схилі років він вказував: "... Практичний хірург ніяк не повинен забувати про провідникової анестезії. Я багато разів переконувався в перевагах цього виду знеболювання ". "Глибоко раціональна ідея обласної анестезії позбавила нас від незручності старих способів місцевої анестезії і надзвичайно звузила область необхідного застосування наркозу "(1956). Методи регіонарного знеболювання настійно рекомендувалися для лікування поранених і постраждалих в різних вказівках і керівництві по військово-польовій хірургії (Дітерікс М.М., 1938; Смирнов Є.І., Бурденко Н.Н., 1941, 1944; Ахутін М.Н., 1941; Еланский Н.І., 1950; Вишневський А.А., Шрайбер М.І., 1962; Беркутів А.І., 1973; Лісіцин К.М., Шапошников Ю.Л., 1982). Досвід анестезіологічного забезпечення хірургічних втручань у постраждалих з важкою механічною травмою, накопичений військовими анестезіологами, свідчить про збільшення питомої ваги провідникової, епідуральної, поєднаної і загальної неінгаляційного на тлі більш рідкісного прімненія інгаляційної і місцевої інфільтраційної анестезії. Аналіз тактики лікування постраждалих при землетрусі у Вірменії, яким виявлялася спеціалізована хірургічна допомога, теж підтверджує це. Так. серед усіх анестезій при хірургічних операціях, провідникова, епідуральна і поєднана склала 44%, загальна - 56% (Брюсов П.Г., 1990; Левшанков А.И., Косачев І.Д. та ін, 1991), застосування ендотрахеальної наркозу вдалося знизити до 19% (Брюсов П.Г., Ерюхін І.А., Левшанков А.І., 1990). За даними М.М.Руденко і В.Г.Пасько (1990) 83% екстрених операцій на кінцівках виконані під регіонарної анестезією. При великих за обсягом і травматичних операціях проводили атаралгезія (бензодіазепіни з сильнодіючими анальгетиками типу фентанілу) або нейролептанальгезію в умовах ШВЛ. При багатьох непорожнинних операціях середнього обсягу з успіхом використовували для анестезії кетамін у поєднанні з седуксеном в умовах спонтанного дихання.
Відзначається, що провідникова анестезія в екстремальних умовах має переваги перед іншими методами: фізіологічно обгрунтована як блокада в афферентном ланці ноцицептивної імпульсації (Ю. Д. Ігнатов, 1990; Е.О.Брагін, 1991); не вимагає складної дихальної апаратури, усуває проблему повного шлунка, при мінімальному оснащенні можливо конвеєрне знеболення (Г.С.Орехов та ін, 1987): забезпечує анестезію в найближчому післяопераційному періоді, вимикає тільки частина тіла, зберігає загальну адаптивну реакцію організму на травму, покращує кровообіг в зоні анестезії, дозволяє не застосовувати наркотичні анальгетики або значно знизити їх дози, є одним з методів вибору при поєднанні пошкоджень з ЧМТ, надає можливість введення анестетика в нетравмованих тканини (В.А.Міхайловіч, Ю. Д. Ігнатов, 1990).
В роки Великої Вітчизняної війни провідникова анестезія не знайшла широкого застосування. У військовому районі на її частку припадало лише близько 0.3%. В армійських і фронтових госпіталях - близько 3%. Слід при цьому враховувати, що переважна більшість операцій було виконано під місцевою анестезією від 85-90% на початку війни і до 65% до її кінця (Уваров Б.С., 1985). За даними А.М.Левшанкова і соавт. (1991) під час війни в республіці Афганістан в загальній структурі всіх анестезій, проведених у 1980-1989 роках, на частку регіонарної та поєднаної доводилося 9.7%. Причому в останні роки питома вага їх зростав. При цьому на провідникову анестезію доводилося 6.5%. Регіонарна анестезія на догоспітальному етапі застосована у 11% поранених, на госпітальному етапі під час операцій - у 9% оперованих, в процесі інтенсивної терапії - у 15% постраждалих в ОМедБ (10% - провідникова, 5% - епідуральна). Для підвищення простоти і безопастности анестезії, розширюючи можливості її застосування у поранених А.М.Левшанков і В.Ю.Шанін пішли по шляху поєднання провідниковогознеболювання із загальною анестезією. Така комбінація, на їхню думку, переслідувала наступні мети: посилення аналгетичного компонента загальної анестезії для максимально можливого попередження пригнічення ЦНС за рахунок зниження дози анестетика. Що стосується дози місцевого анестетика, то проведені в останні роки спеціальні спостереження (Г.С.Орлов та ін, 1987) підтвердили ефективність провідникової анестезії в осіб, які отримали травму і знаходяться в стані шоку. Однак. А.І.Левшанков і В.Ю.Шанін (1989) звертають увагу на підвищену чутливість поранених з тяжкою формою ранової хвороби до місцевих анестетикам. Тому максимально допустиму дозу новокаїну при шоку 2-4 ступеня слід знижувати від 500 до 400 мг, а трімекаіна - від 300 до 240 мг, проводити провідникове знеболення тільки після стабілізації артеріального тиску інфузійної терапією і введення кортикостероїдів.
Показання та протипоказання до застосування регіонарного знеболювання
Показання :
1. При масовому надходженні хворих і обмеженому контингенті анестезіологів.
2. В амбулаторно-поліклінічній практиці в разі неможливості післяопераційного спостереження за хворими.
3. при проведенні ургентних втручань (через недостатню повноти обстеження і неточних даних про терміни прийому їжі).
4. У разі, якщо регионарное знеболення забезпечить виконання самого втручання (наприклад, диференційований блок плечового сплетіння при сухожильной пластиці на передпліччя або кисті).
5. При виражених дистрофічних або токсичних ураженнях найважливіших паренхіматозних органів.
6. За психологічним мотивам (відмова хворого від загальної анестезії).
