Алтайський державний медичний університет
Кафедра неврології
Зав. кафедрою: д.м.н. професор
Шумахер Г.І.
Викладач:
доцент кафедри к.м.н.
Морозова І.С.
Куратор: студентка 436 гр.
Хохрякова С.С.
Історія хвороби
Хвора : ________________________
Клінічний діагноз : посттравматична невропатія n.radialis, n.medianus.
Барнаул 2008г
Паспортна частина
П.І.Б. _____________________
Вік: 6 років (21.11.02.)
Адреса: м. Барнаул,
Дата надходження 16.04.08.
Скарги
На обмеження руху в лівої верхньої кінцівки, неможливість розгинання кінцівки в ліктьовому суглобі, неможливість згинання та розгинання пензля в променевозап'ястному суглобі. Відчуття оніміння в I, II, III пальцях.
Anamnesis morbi :
Зі слів бабусі, хворий, захворювання почалося 01.03.08., коли дитина отримала травму лівої руки (Перелом плечової кістки), після операції з приводу репозиції кісткових уламків з'явилися обмеження рухів у ліктьовому, променевозап'ястному суглобах верхньої кінцівки, у зв'язку з чим були направлені на консультацію до невролога. В дане час перебуває на стаціонарному лікуванні в міській лікарні № 5.
Anamnesis vitae :
Дитина народилася від I вагітності, у першій половині вагітності загроза переривання (ГРВІ), пологи I термінові в 40 тижнів, 8-9 бал. За шкалою Апгар, маса при народженні-3060г., довжина -50 см., до грудей прикладена на першу добу, виписаний з пологового будинку на 4 діб. Вигодовування природне.
Голову тримати початку в 2 міс., сидіти в 6 міс., стояти в 7,5 міс., ходити в 11 міс.
нервнопсихичеськоє розвиток відповідно віку.
З перенесених захворювань відзначає ГРВІ, перенесені операції - репозиція кісткових уламків 11.03.08 .. гемотрансфузій не було.
Алергічні реакції на харчові продукти, лікарські засоби заперечує.
Status praesens communis:
Стан задовільний, свідомість ясна, положення активне, реакція дитини на огляд адекватна.
Шкірні покриви чисті, помірної вологості, тургор і еластичність відповідають віку, підшкірно-жировий шар розвинений помірно, набряків немає, периферичні лімфатичні вузли не пальпуються. Щитовидна залоза не пальпується.
Грудна клітка нормостеніческой форми, симетрична, в акті дихання беруть участь обидві половини, тип дихання змішаний, ЧД-19 у хв., при перкусії над легенями ясний легеневої звук, при аускультації везикулярне дихання, хрипів немає.
Серцево-судинна система
При перкусії межі серця в межах норми, при аускультації тони ясні, ритм правильний, ЧСС-78 в хв., Ps 78 в хв.
Травна система
При огляді живіт округлої форми, симетричний, в акті дихання бере участь, при пальпації безболісний, при перкусії тимпанічний звук, розміри печінки та селезінки не збільшені.
Сечостатева система
При огляді поперекової області припухлості і набряків немає, при перкусії симптом покалачіванія негативний з обох сторін, болючості немає.
Стан психіки
Дитина емоційно стійкий, в контакт з лікарем і навколишніми вступає охоче, увагу не ослаблене, пам'ять на найближчі і віддалені події збережена, помисливості, нав'язливих страхів, дій немає. Ставлення до свого захворювання адекватне.
Мова, гнозис, праксис
Мова сформована правильно, відповідає віку, дизартрії, монотонності, браділаліі, заїкання ні, мова розуміє. Гнозис, праксис в нормі.
Функції черепних нервів
I пара - нюх не порушено, нюхових галюцинацій немає.
II пара-гострота зору збережена, амаврозу немає, цветоощущение не порушено, поля зору збережені, ділянок випадання немає.
III, IV, VIпари-ширина обох очних щілин однакова, птозу немає, обсяг рухів очних яблук у всіх напрямках повний, косоокості, екзофтальм немає, диплопії немає, зіниці однакової форми і величини. Пряма і співдружніх реакція зіниць на світло, реакція на конвергенцію і акомодацію збережені, ністагму немає.
V пара - при пальпації в місцях виходу нерва болю не зазначає, поверхнева чутливість на симетричних ділянках гілок V пари не порушена, корнеальна рефлекс збережений, функція жувальних м'язів не порушена. Смакові відчуття збережені.
VII пара-міміка жива, вираженість носогубних і лобових складок симетрична. При наморщіваніі чола, зажмуривании очей, нахмуріваніі брів, оскалі зубів - асиметрії немає. Смак збережений.
VIII-запаморочень, слухових галюцинацій немає, шепотную мова сприймає на відстані 6 м., вестибулярні навантаження переносить добре.
IX, X пари - фонация не порушена, ковтання не затрудненно, м'яке небо симетрично, відхилень мови в яку - небудь сторону немає, смак на корені мови збережений, глотковий рефлекс збережений.
XI-витягнуті в бік руки піднімає вище рівня горизонталі, поворот голови в бік, підняття надпліччя, зведення лопаток в нормі, атрофії немає.
XII пара-мова виразна, плавна, фібрилярних посмикувань мови немає.
Рухова функція
Обсяг активних рухів лівої верхньої кінцівки обмежений в ліктьовому і променевозап'ястному суглобах, правої верхньої кінцівки, нижніх кінцівках збережений в повному обсязі. Тонус м'язів лівої верхньої кінцівки знижений, в правій збережений, тонус м'язів нижніх кінцівок нормальний з обох сторін. Сила м'язів лівої верхньої кінцівки 2-3 б., правою 5 б.
Сухожильні і періостальних рефлекси на руках: розгинальні ліктьовий зліва не проводиться, згинальний ліктьовий зліва, корпорадіальний знижені, праворуч рефлекси збережені, живі.
На ногах колінний, ахилові-нормальні, живі, симетричні.
Поверхневі рефлекси: верхній, середній, нижній черевні, підошовний - збережені.
Стійкі патологічні рефлекси: Бабінського, Россолімо, Оппенгейма, Гордона, Шеффера - негативні.
Рефлекси орального автоматизму: хоботковий, хапальний, долонно-підборіддя, - негативні.
Чутлива функція
Зниження поверхневої чутливості в дистальному відділі лівої верхньої кінцівки, відчуття оніміння в I, II, III пальцях, праворуч чутливість збережена.
М'язово-суглобове почуття в пальцях рук і ніг збережено і не порушено, двомірної-просторове відчуття не порушено, стереагноз збережений.
Координація рухів
хиткість при ходьбі не спостерігається, координація рухів збережена. Пальці-носову, коліно-п'яткову проби виконує задовільно, впевнено. У позі Ромберга стійка, адіадохокінез без особливостей.
Вегетативна функція
Шкірні покриви природного кольору, помірної вологості, підвищеної пітливості немає, Дермагрофізм червоний, трофічних змін шкіри та її придатків немає, хворобливості при пальпації вегетативних вузлів і сплетень немає, глазосердечний рефлекс, ортостакліностатіческая проба в нормі.
пароксизмальна вегетативних розладів немає.
План обстеження:
1 ОАК
2 ОАМ
3 R-графія плеча
4 електровозбудімость n.radialis et medianus
Топічний діагноз:
Виходячи з неврологічного статусу, скарг хворого можна виділити наступне: втрата рухової активності в ліктьовому і променевозап'ястному суглобах лівої руки, порушення чутливості у вигляді парестезії (оніміння) в області I, II, III пальців, порушення поверхневої чутливості в дистальних відділах лівої кінцівки, зниження сухожильних рефлексів у верхній лівої кінцівки.
У зв'язку з чим можна укласти що у хворої травматична (з анамнезу) ушкодження периферичних нервів лівої руки.
Клінічний діагноз:
...
