БІЛОРУСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
РЕФЕРАТ
На тему:
В«Оцінка обсягів циркулюючої крові. Визначення джерела кровотечі та його локалізації В»
МІНСЬК, 2008
Існують, принаймні, дві добре відомі і не дуже трудомісткі методики, що дозволяють об'єктивно оцінити об'єм циркулюючої крові та її компонентів, а, отже, і його дефіцит в порівнянні з нормальними для даного хворого показниками. Перша і більш стара з цих методик полягає в колориметричному визначенні ступеня розведення певної дози барвника, введеного внутрішньовенно, в рідкої частини циркулюючої крові. В якості барвника зазвичай використовується фарба Т-1824, що раніше називалася В«синій ЕвансаВ». Через 10 хв після введення з центральної вени хворого береться кров і визначається концентрація барвника в плазмі, внаслідок чого розраховується обсяг циркулюючої плазми. Знаючи гематокрит, легко обчислити загальний об'єм циркулюючої крові і об'єм циркулюючих еритроцитів (так званий глобулярний індекс), а по кольоровому показнику обчислюється обсяг циркулюючого гемеглобіна. Порівняння цих показників з нормативами дозволяє визначити загальне зниження об'єму циркулюючої крові та її компонентів. Кілька більш складний радіонуклідної метод з використанням 52 Сг. Ці методи багаторазово апробовувалися в дослідженнях 50-60-х років минулого століття і рекомендувалися для клінічних цілей, проте, все ж не отримали небудь широкого практичного поширення ні в нашій країні, ні за кордоном.
Тому оцінка тяжкості хворих і вираженості крововтрати в практичних умовах частіше всього грунтується на загальному клінічному стані хворого, вельми приблизному, нерідко анамнестичних поданні про обсяг крові, втраченої з блювотою і випорожненнями, а також на деяких кількісних показниках, побічно характеризують крововтрату, таких як частота пульсу, рівень артеріального тиску, рівень ЦВТ, погодинний діурез, гематокрит, відносне (тобто на одиницю об'єму) вміст еритроцитів і гемоглобіну в крові. При цьому, як випливає з матеріалу, викладеного в розділі про патогенез ОКВОПТ, найбільш прості й популярні з цих показників: артеріальний тиск і відносний вміст еритроцитів у крові - далеко не досконалі. Так, завдяки феномену централізації кровообігу прийнятний, на перший погляд, рівень тиску у великих артеріях може підтримуватися при крововтраті, що викликала важкі розлади мікроциркуляції та обміну в органах і тканинах. Крім того, абсолютний рівень артеріального тиску аж ніяк не завжди характеризує ступінь гіпотонії, оскільки систолічний тиск 95 або 100 мм рт. ст. у хворого із звичайним тиском 150-160 мм рт. ст. свідчить про різко вираженої гіпотензії, а в осіб з вихідною хронічної гіпотонією воно цілком нормально. В численних класифікаціях крововтрати, де враховується рівень систолічного тиску, цей фактор, як правило, не враховується, і його доводиться щоразу брати до уваги біля ліжка хворого, якщо його вихідне тиск пізнається зі слів або з медичних документів. Зроблені вище зауваження необхідно враховувати при використанні артеріального тиску в Як показник тяжкості крововтрати. Саме ж артеріальний тиск, незважаючи на його недоліки, було і залишається найважливішим клінічним показником тяжкості геморагії. Якщо дозволяє стан хворого, слід виміряти артеріальний тиск не тільки в положенні лежачи, але і в положенні сидячи, причому по величині зниження систолічного тиску після переведення хворого в сидяче положення можна судити про тяжкість крововтрати.
Зниження відносного вмісту еритроцитів у крові. До початку лікування відбувається в Внаслідок аутогемоділюція, яка вимагає певного часу. Тому при велике швидкості крововтрати хворий може впасти в термінальний стан або навіть померти від гострої гіповолемії протягом кількох десятків хвилин при близьким до нормальних показників гематокриту, кількості еритроцитів в 1 мкл крові і рівні гемоглобіну. Втім, такі ситуації при ОКВОПТ (на відміну від кровотеч при травмі великих судин або серця) на практиці майже не зустрічаються, і розглянуті вище показники з урахуванням зроблених застережень все ж зберігають важливе практичне значення.
Добре відомо, що зміни в організмі, що спостерігаються при гострій крововтраті, характеризуються терміном В«геморагічний шокВ». Існує безліч спроб підрозділити тяжкість крововтрати або тяжкість геморагічного шоку, що практично одне і те ж, на три ступені: легку, середню і важку. Ділення шоку на три стадії: компенсовану, декомпенсована оборотну і необоротну мало підходить для клінічних цілей. При кровотечі взагалі, в особливості при ОКВОПТ, важко уявити собі шок, при якому свідомо безперспективно використання лікувальних заходів. Існує стара, дуже проста триступенева або трехстадійная класифікація шоку по систолі артеріальному тиску, існуюча з часу Другої світової війни: перша - при тиску 110-90 мм рт. ст., друга - при тиску 90-70 мм рт. ст. і третя нижче 70 мм рт. ст. Заслуговує на увагу класифікація тяжкості геморагічного шоку по дефіциту глобулярного обсягу, тобто циркулюючих еритроцитів, який є головним показником ступеня крововтрати (тобто без урахування аутогемоділюція). При цьому глобулярні обсяг (ГО) визначається не громіздким методом розведення фарбника, а за допомогою номограм за показниками гемоглобіну і гематокриту. Легкої вважається крововтрата з дефіцитом ГО менше 20% до належного, середньої тяжкості з дефіцитом 20-30%, важкої - понад 30%. Більше складні класифікації, що визначають традиційні три стадії одночасно по декільком кількісними показниками (наприклад, по систолі тиску, частоті пульсу, концентрації гемоглобіну, числа еритроцитів в одиниці об'єму крові, гематокриту і т. д.), хоча й популярні у вітчизняній літературі, але незручні для клінічного використання, так як показники у хворих різної ступеня тяжкості змінюються аж ніяк не паралельно, в результаті чого хворі по різними параметрами, як правило, виявляються в різних за тяжкості групах. Практична ж користь від більш складної і на перший погляд більш досконалої класифікації, що враховує різні кількісні параметри, мінімальна, і в західній літературі таких класифікацій намагаються уникати.
Поруч досліджень було встановлено, що при систолічному тиску 100 мм рт. ст. і нижче (мається на увазі нормальне вихідне тиск 120-140 мм рт.ст.) і тахікардії 100 ударів в 1 хв і більше крововтрата складає не менше 20% первісного ОЦК.
Щодо простим орієнтовним показником вираженості крововтрати деякі вважають так званий шоковий індекс Альговера і Бурі, що представляє собою відношення частоти пульсу до величини систолічного артеріального тиску. У здорових осіб цей індекс становить приблизно 0,5, при зниженні ОЦК на 25-30% він збільшується приблизно до 1,0, що вказує на важку крововтрату. При збільшенні індексу до 1,5 крововтрата може становити від 30 до 50% вихідного ОЦК, тобто становить безпосередню загрозу для життя і вимагає самих невідкладних заходів щодо гемостазу та відновленню об'єму циркулюючої крові.
Таким чином, визначення обсягу і тяжкості крововтрати в умовах практичної роботи може бути лише орієнтовним, що, мабуть, виявляється достатнім для вирішення конкретних клінічних завдань, тоді як точне встановлення обсягу крововтрати або ж точне визначення ступеня тяжкості стану навряд чи реально в умовах практичної хірургії та не чинить відчутного впливу на результат лікування.
Визначення джерела кровотечі та його локалізації
Використання клінічних даних
Встановлення джерела кровотечі та його локалізації у верхньому відділі травного тракту у великій мірі визначає тактику лікування і тому є надзвичайно важливим елементом діагностики.
Подання про захворювання або патологічний стан ускладнитися геморагії, в більшості випадків можна скласти на підставі анамнезу, з'ясовується при першій розмові з надійшли хворим. Так, при кр...
