Міністерство освіти і науки РФ
Пензенський Державний університет
Медичний інститут
Кафедра В«ХірургіяВ»
Курс В«СтоматологіяВ»
Завідувач кафедрою: д.м.н., проф.
---------------------------
Викладач: к.м.н., доцент
--------------------------
Курсова робота
Академічна історія хвороби
Куратор: студентка IV курсу
------------------
--------------------
Пенза
2007год
Паспортна частина
ПІБ: ...
Вік: 11.11.1980г.р. (26 років)
Професія: безробітний
Місце проживання: ...
Дата надходження: 14.03.2007, 13 40
Спрямований: Вадінская ЦРЛ
Діагноз направив установи: Відкритий Ангулярний перелом нижньої щелепи справа
Клінічний діагноз: Відкритий Ангулярний перелом нижньої щелепи справа
Скарги
Хворий пред'являє скарги на тупий інтенсивну постійну локалізовану біль, що підсилюється при русі нижньої щелепи, і набряк в області нижньої щелепи справа, зміна прикусу, утруднення відкривання рота, розмови і прийому їжі, періодичну болючість слизової оболонки ротової порожнини, незначне оніміння нижньої губи.
Anamnesis morbi
Болен з 10 березня 2007р., коли, перебуваючи в стані алкогольного сп'яніння, впав і вдарився обличчям об ганок свого будинку. Свідомість не втрачав. Нудоту, запаморочення, блювоту, кровотеча з носа, вух заперечує.
Протягом 3 діб за спеціалізованою медичною допомогою не звертався Стан пацієнта погіршився: інтенсивність болю та набряк наростали.
13 березня 2007 звернувся до хірурга в Вадінскую ЦРЛ, де на підставі скарг (постійна інтенсивний біль і набряк в області нижньої щелепи справа, утруднення відкривання рота і прийому їжі), даних огляду (порушення симетрії обличчя за рахунок набряку м'яких тканин щічної та підщелепної областей праворуч, відкривання рота на 2 см.), пальпації (пальпація болюча, визначається патологічна рухливість нижньої щелепи справа між 47,48) і рентгенологічного дослідження (на рентгенограмі - Ангулярний перелом нижньої щелепи справа) був поставлений діагноз відкритий Ангулярний перелом нижньої щелепи справа.
Для лікування був направлений у відділення щелепно-лицевої хірургії ОКЛ ім. Бурденко. 14 березня 2007 був госпіталізований у відділення щелепно-лицевої хірургії ОКЛ ім. Бурденко для проведення стаціонарного лікування.
Anamnesis vitae
Народився в Вадінском районі, с.Рахмановка в повній сім'ї. Ріс і розвивався відповідно статтю і віком. У 1998 році закінчив школу. Навчався у залізничному технікумі. Служив в армії.
Не одружений. Дітей не має.
Не працює.
Проживає з батьками. Житлові і санітарно-гігієнічні умови задовільні. Харчування регулярне.
Шкідливі звички: палить з 17 років по 10 сигарет в день, вживає спиртні напої.
З перенесених захворювань: ГРВІ, перелом правої руки в 1986 році.
Епідеміологічний анамнез: ВІЛ, вірусний гепатит, туберкульоз, венеричні захворювання, черевний і висипний тифи заперечує. За останні 6 місяців за межі району не виїжджав. Контакту з інфекційними хворими не було.
Алергічні реакції на лікарські препарати та харчові продукти не зазначає.
Спадковість: спадкової схильності до захворювань не відзначається.
Емоційно-нервово-психічний анамнез: важким психоемоційним переживань не піддавалася.
Гемотрансфузії за словами хворого вироблялися.
Status praesens objectivus
Загальний огляд .
Загальний стан відносно задовільний. Положення хворого активну. Свідомість ясна.
Шкіра, слизові оболонки звичайного пофарбування, чисті, помірно вологі. Нігті овальної форми, блідо-рожевого кольору, деформація нігтьових пластин відсутня.
Периферичні лімфатичні вузли не збільшені, безболісні, м'якої еластичної консистенції.
Опорно-руховий апарат без особливостей.
Дихальна система.
Огляд: скарг немає, дихання носове вільне, герпетичних висипань на обличчі не спостерігається, голос дзвінкий чіткий. Грудна клітка нормостенічной, симетрична. Тип дихання змішаний, дихання симетричне, дихальні рухи ритмічні. Дихання практично безшумне, середньої глибини, з частотою 18 за хвилину.
При пальпації грудна клітка безболісна, еластична. Голосове тремтіння не змінено, визначається з однаковою силою в симетричних ділянках поверхні грудної клітки.
При порівняльній перкусії легень патологічних змін не виявлено. Перкуторний звук в симетричних ділянках однаковий, ясний легеневий.
Топографічна перкусія легень.
Верхні межі легень
Права легеня
Ліве легке
Передня
На 3 см. вище ключиці
На 3.5 див.вище ключиці
Задня
На рівні остистого відростка C VII по навколохребцеві лінії
Нижні межі легень
Топографічні лінії
Права легеня
Ліве легке
Окологрудінная
VI міжребер'ї
-
середньо-ключично
VI ребро
-
Передня пахвова
VII ребро
VII ребро
Середня пахвова
VIII ребро
VIII ребро
Задня пахвова
IX ребро
IX ребро
МПРБФПЮОБС
X ребро
X ребро
Навколохребцеві
Остистий відросток T XI
Остистий відросток T XI
При аускультації вислуховується нормальний везикулярний шум.
Серцево-судинна система.
Огляд: скарг немає, ціаноз, набряки, набухання вен не спостерігаються. Пульс-80 ударів на хвилину, ритмічний. АТ - 130 і 80 мм.рт.ст. Епігастральній пульсація не виражена.
Перкуторно визначення меж відносної тупості серця.
Найменування кордону
Розташування кордону
прва межа
На рівні правого краю грудини
Ліва межа
На 2.5 см. досередини від лівої серединно-ключично лінії
Верхня межа
На уровнеIII ребра
Верхівковий поштовх
У V міжребер'ї на 2.5 см. досередини від серединно-ключично лінії
Перкуторно визначення меж абсолютної тупості серця.
Найменування кордону
Розташування кордону
Права межа
|
