ГОУ ВПО Саратовський Державний Медичний Університет
кафедра факультетської педіатрії
Зав. кафедрою - д. м. н., професор.
Викладач - к. м. н., асистент,
Історія хвороби
Основний клінічний діагноз : Гострий пієлонефрит, неактивна фаза, без порушення функції нирок.
Супутні захворювання: Мала аномалія розвитку серця, дісгональная хорда лівого шлуночка. Залізодефіцитна анемія.
Куратор: студентка 4 курсу
Саратов - 2009р.
Загальні відомості про дитині.
Прізвище ім'я по батькові:
Стать: жіноча
Вік: 2года 8 місяців
Дата народження: 12.07.2023 р.
Домашня адреса:
Дата надходження в клініку: 03.02.2024 р.
Діагноз направив установи: Гострий пієлонефрит.
Скарги
При надходженні скарг не пред'являла, була спрямована на обстеження.
На момент курації: скарг немає.
Anamnesis morbi
Уперше захворювання проявилося в листопаді 2008 року, з'явилися мимовільні нічні сечовипускання, хворобливі сечовипускання, гіперемія пахових складок. Після звернення до дільничного педіатра було призначено лікування - Омоксіціклін; на третій день стан дитини покращився, але в аналізах сечі збереглася лейкоцитурия і гематурія. Лікування замінили, було призначено: Цефтріакон, 5-НОК, краплі Канефрон, Нирковий збір. На третій день стан покращився, цефтриаксон перестали приймати на 4 день. Курс лікування травами і краплями склав 1 місяць. Рецидивувати захворювання в січні, після переохолодження на ковзанці - з'явилися скарги на закладеність носа, підвищення температури до 38 В° С, гіперемія зіву. Звернулися до дільничного педіатра, після здачі аналізів був виявлений гострий пієлонефрит.
Була госпіталізована в ЦРЛ п. Озинки, проводилося лікування цефтриаксоном 1 тиждень, потім була спрямована в МКЛ № 3 м. Саратова на кафедру факультетської педіатрії для обстеження.
Anamnesis vitae
Акушерський анамнез матері, курує дитини.
Дівчинка народилася від 4 вагітності, що протікала на тлі токсикозу, анемії і гіпотонії у матері в першій половині вагітності. Пологи другі, кесарів розтин.
Оцінка за шкалою Апгар 7-8 балів. Попередніх вагітностей - 4, медабортов - 2, попередня вагітність протікала на фоні анемії, розродження - кесарів розтин.
Період новонародженості.
Маса дівчинки при народженні 3100 грамів, зріст 50 см. Крик гучний, інтенсивний. До грудей приклали на 4 добу (у зв'язку з втратою аналізу крові на ВІЛ, проводився повторний), смоктала активно. Фізіологічна втрата маси тіла склала 9% (300 грам). Маса тіла відновилася на сьомий день. Пуповина відпала на 5 день. Пупкова ранка була чистою, сухою, епітелізіровалісь на 10-у добу. Виписана з пологового будинку на 7-му добу.
Вигодовування дитини.
До двох місяців перебувала на змішаному вигодовуванні, у зв'язку з гіпогалактією матері була переведена на штучне вигодовування. Прикорм введений в 4 місяці, у вигляді морквяного соку. Годування регулярне, нічний режим не дотримувався.
Висновок: Матері дівчинки слід було більш ретельно підготуватися до введення прикорму. Починати введення прикорму слід було з овочевого пюре, так як воно багате вітамінами, мінеральними солями, пектинами і рослинними волокнами. Прикорм вводиться поступово, починати прикорм з чайної ложечки в перший день і потім додавати у наступні дні по 5-10 грам, перед годуванням сумішшю і поступово замінити одне годування прикормом. Починати введення овочевого пюре треба з одного виду овочів. В якості першого прикорму можна ввести пюре з кабачків, гарбуза, кольорової капусти, броколі. Через 2-3 тижні після введення першого прикорму можна вводити другий вид прикорму - кашу. Першими слід вводити безглютенові злаки - рис, гречану і кукурудзяну каші, щоб не викликати у дитини розвиток глютеновою ентеропатії. Кашу бажано давати один разів протягом дня. Ідеальний час для каші - перша половина дня. Після адаптації дитини до овочевого пюре і каш вводять фруктово-ягідні соки і пюре. Першим у раціон дитини доцільно вводити яблучний сік, який характеризується низькою кислотністю і невисокою алергенність. Використовувати необхідно свіжовичавлений сік або соки промислового виробництва, починаючи з ВЅ чайної ложки і протягом декількох днів довести до 30 мл. Фруктові пюре можна вводити через 2 тижні після введення соку, використовуючи той же вид фруктів, починаючи з 5 грамів і поступово збільшуючи об'єм пюре до 100 грам до першому році життя. Сир вводитися не раніше 6 місяців. З 7 місяців в раціон вводитися м'ясо у вигляді фаршу. Як і інші види прикорму, м'ясо вводять поступово, починаючи з Вј ложечки, змішавши його з овочевим пюре. При введенні кожного прикорму слід спостерігати за дитиною: станом шкірних покривів, стан стільця, його регулярність.
Відомості про профілактичні щеплення.
1. БЦЖ - 17.07.06
2. R1 поліомієліту - 20.05.08
3. V3 АКДС - 20.05.08
4. V кору - 21.07.08
5. V паротиту - 21.04.08
6. V краснухи - 21.04.08
7. V3 гепатиту - 3.07.07
8. Реакція манту:
2007 р. - 0 мм;
2008 р. - 0 мм.
Житлово-побутові умови:
Житлово-побутові умови задовільні. У дитини є окрема ліжечко, забезпечена іграшками і білизною. Прогулянки здійснюються щодня по 2 години.
Відомості про сім'ю хворої дитини.
Ф. І. О.
Вік
Освіта
Професія
Число дітей у сім'ї
Симоненкова Ольга Володимирівна
32 року
В/О
Митниця, уповноважена
2
Симоненко Володимир Миколайович
33 року
В/О
-
2
Справжній стан хворого.
Стан дитини задовільний. Положення дитини активне, свідомість - ясна. Поведінка дівчинки порушену, йде на контакт з оточуючими.
Вага 13 кг, зріст 92 см.
Шкіра та її похідні .
Шкіра бліда, виражений венозний малюнок на всіх ділянках тіла, не виступає над рівнем шкірних покривів. При огляді ангіом, стрий, вогнищ пігментації і депігментації, рубців, висипного елементів не виявлено. Волосся на голові темні, густі, м'які. Нігті на руках і ногах звичайної форми, не мають смугастість, ламкі. Шкіра еластична, бархатиста, волога, тепла на дотик.
Підшкірно-жировий шар.
Підшкірно-жировий шар розвинений рівномірно на всіх ділянках тіла. Товщина підшкірно-жирового шару на рівні пупка і назовні від нього 1см, біля краю грудини 1см, під лопатками 1см, на кінцівках (на внутрішній поверхні стегна і плеча) 1см, на обличчі (в області щік) 1см. Тургор збережений; пастозність і набряків - ні.
Периферичні лімфатичні вузли.
При огляді видимого збільшення окремих груп лімфатичних вузлів і системного ураження лімфатичного апарату не виявлено.
При пальпації визначаються:
- потиличні лімфатичні вузли - поодинокі, до 3 мм, мягкоеластічной консистенції, рухливі, не спаяні зі шкірою і навколишніми тканинами, безболісні;
- задні шийні лімфатичні вузли - одиничні, 4 - 6 мм, мягкоеластічной консистенції, рухливі, не спаяні зі шкірою і навколишніми тканинами, безболісні;
- передньо-шийні лімфатичні вузли - множинні, дрібні - до 2-3 мм, мягкоеластічной консистенції, рухливі, не спаяні з шкірою і навколишніми тканинами, безболісн...
