Тюменська державна медична академія
Кафедра факультетської хірургії
Завідувач кафедри: Гиберт Б.К.
Керівник: Зайцев О.Ю.
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
хворий: ...
діагноз: Гострий флегмонозний апендицит.
куратор: Горожеева Є.В.
група: 422гр.
дата курації: 29.04.06 р
Тюмень 2006
ПАСПОРТНОЇ ЧАСТИНА
Ф. І.О.: ...
Вік: 66 років, пенсіонерка
Стать: жіноча
Сімейний стан: одружена
Національність: російська
Освіта: середня
Місце проживання: с. Рамил, Тугулимского району, Свердловської області
Дата надходження в стаціонар: 14.10. 20.04.06 року
СКАРГИ ХВОРОГО НА ДЕНЬ Курація
Скарги на день курації на тягнуть болі ниючого характеру в області правої клубової області. Відзначає також деяку слабкість підвищення температури тіла, сухість у роті.
ІСТОРІЯ ЗАХВОРЮВАННЯ
anamnesis morbi
Вважає себе хворою з 17.04.06 коли з'явилися болі в області правого стегна і поясниці більше справа. Пацієнтка вважала що це запалення сідничного нерва, яке у неї вже було. У лікарню не обращалась.18.04.06 з'явилися розлиті болі ниючого характеру, помірної інтенсивності в нижній частині живота. З'явилася нудота, підвищилася температура тіла до 37.0 С. Також підвищився тиск - 150/90 мм. рт. ст. Хвора в лікарню не зверталася лікувалася самостійно приймала аспірин, но-шпу, ібупрофен, анальгін. 19.04.06 розлиті болі ниючого характеру, помірної інтенсивності зберігалися. Нудота посилювалася. Температура та високий тиск зберігалися. Самостійне лікування не допомагало. Була викликана швидка. Зі слів хворий їй були поставлені укол з платифілін, дибазол і папаверин. Лікарі швидкої допомоги в стаціонар пацієнтку не направили. Поліпшення стану не наступало. 20.04.06 хвору родичі відвезли в Тюмень. Вони звернулися в ВАТ "Медичний центр". При огляді, права половина живота відставала при диханні від лівої. Температура тіла підвищена, пульс прискорений. Мова вологий обкладений білим нальотом. При пальпації живота в правій здухвинній області відзначалася хворобливість і слабо виражене напруження м'язів. Симптом Щоткіна-Блюмберга, Воскресенського, Ровзінга, Бартомье-Міхельсона слабо позитивний. З діагнозом гострий апендицит на швидкої була доставлена ​​в МСЧ Нафтовик де їй була проведена операція апендектомія.
ІСТОРІЯ ЖИТТЯ ХВОРОГО
anamnesis vitae
Народилася і проживає в с. Рамил Тугулимского району Свердловської області в 7.10.39 р. Виросла у приватному будинку. Побутові умови дитинства оцінює як задовільні. В дитинстві хворіла рідко.
ТРУДОВИЙ АНАМНЕЗ
Почала свою трудову діяльність з сімнадцяти років (відразу після закінчення школи). Працювала в колгоспі. Умови роботи пов'язані з постійним перебуванням на відкритому повітрі, переохолодженням. Після закінчення технікуму працювала в дитячому садку до виходу на пенсію.
МАТЕРІАЛЬНО-ПОБУТОВІ УМОВИ
В даний час проживає в облаштованому приватному будинку. Характер харчування хороший. Прийом їжі регуляро.
Перенесені захворювання
З перенесених захворювань відзначає грип, ГРВІ. Хворіє хронічним бронхітом, цукровим діабетом, гіпертонічною хворобою. Венеричні захворювання, опісторхоз, гепатит, туберкульоз заперечує. Перенесені операції: з приводу дифузной-токсичного зобу щитовидної залози 1987 Травми: розрив зв'язок колінного суглоба 1979 р.; перелом зап'ястя лівої руки 1985
ШКІДЛИВІ ЗВИЧКИ
Не курить. Алкоголь не вживає. Любить міцний чай. Наркотичних речовин не вживає.
Спадковий
Мама померла у віці 80 років від старості. Папа помер від раку гортані. Венеричні захворювання, туберкульоз, захворювання обміну речовин, психічні захворювання в родині та у родичів заперечує.
СЬОГОДЕННЯ СТАН ХВОРОГО
status praesens
Загальний огляд: загальний стан середнього ступеня тяжкості. Положення хворого активну. Свідомість ясна, вираз обличчя спокійний. Статура неправильне, невідповідність між ростом і масою тіла. Зростання - 165 см. Вага - 94 кг. Тип конституції нормостеніческій. Товщина шкірної складки у реберної дуги 3 см., близько пупка 5 см. Шкірні покриви блідо-рожевого кольору. Тургор тканини знижений. М'язова система розвинена задовільно.
СИСТЕМА ОРГАНІВ ДИХАННЯ
Органи дихальної системи без особливостей. При огляді грудна клітка нормостеніческой форми, симетрична. Видимих ​​деформацій візуально не виявлено. Частота дихання 16 за хвилину, дихальні рухи ритмічні, поверхневі. Змішаний тип дихання. Грудна клітка ригідна. При пальпації цілісність ребер не порушена, поверхня їх гладка. Голосове тремтіння виражене помірно, однакове на симетричних ділянках грудної клітини.
При порівняльній перкусії над усією поверхнею легень визначається ясний легеневий звук.
При топографічної перкусії відхилень від норми не виявлено.
При аускультації над легенями з обох сторін визначається везикулярне дихання. Побічні дихальні шуми не вислуховуються.
Серцево-судинна система
З боку серцево-судинної системи порушень не визначається. При огляді верхівковий поштовх не виявляється. Серцевий поштовх, випинання в прекардіальной області, ретростернальная і епігастральній пульсації візуально не виявляються. При пальпації верхівкового поштовху, він невисокий, помірної сили, шириною 2 см. (локалізований), розташований в 5-му міжребер'ї на 1,5 см. досередини від лівої серединно-ключично лінії.
При перкусії границі серця в межах норми. При аускультації тони серця ясні, шуми відсутні у всіх точках аускультації. Артеріальний тиск 150/90 мм. рт. ст. Різниця його на правій і лівій плечових артеріях не перевищує 10 мм. рт. ст.
СИСТЕМА ТРАВЛЕННЯ
При огляді слизова оболонка порожнини рота фізіологічної забарвлення, пигментаций і виразок немає, волога. Колір ясен рожевий. Нальоти, кровоточивість і виразки не спостерігаються. Мова на колір блідо-рожевий, обкладений білим нальотом. Губи не змінені. Акт ковтання не порушений.
При огляді живіт правильної форми, симетричний, права половина відстає від лівої в акті дихання. Видима перестальтика, грижові випинання і розширення підшкірних вен живота не визначається.
При поверхневій пальпації живіт м'який, болючий. Відсутній розбіжність прямих м'язів, пупкове кільце не розширене, симптом Менделя негативний.
У правій здухвинній ділянці є марлева пов'язка, просочена гнійними виділеннями, розмірами 20 * 15 см, що має неприємний запах. З рани виведені трубчасті дренажі в кількості 2 штук.
Печінка в положенні лежачи і стоячи не пальпується. Перкутороние межі печінки по правій серединно-ключично лінії: верхня - на VI ребрі, нижня - по краю правої реберної дуги.
Розміри печінки по Курлову: по правій серединно-ключично лінії - 10 см., по передній серединно-ключично лінії - 8 см., по краю лівої реберної дуги - 7 см. Селезінка в положенні лежачи і стоячи не пальпується. Перкуторно межі селезінки по лівій середній пахвовій лінії: верхня - на IX ребрі, нижня - на XI ребрі (ширина притуплення 5 см). Краю селезінки на рівні X ребра: задній - по лопатки лінії, передній - по передній пахвовій лінії (довжина притуплення 7 см).
СИСТЕМА сечовиділення
При огляді поперекова область не змінена.
При пальпації нирки в положеннях стоячи і лежачи на спині не пальпуються. Лупцювання по попереку в область дванадцяти ребра безболісно з обох сторін.
При аускультації шуми над нирковими артеріями відсутні. Сечовий міхур пальпаторно і перкуторно не визначається.
ЕНДОКРИННА СИСТЕМА
Форма шиї звичайна, контури її рівні. Щитовидна залоза візуально не визначається і не паль...
